儿童入园(所)健康体检表
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（检查单位盖章）
儿童入园（所）健康检查表
姓名 既往病史 1.先天性心脏病 过敏史 体重 左 体 格 检 查 眼 右 头颅 心肺 辅 血红蛋白（Hb） 助 检 其他 查 胸廓 肝脾 视力 右 kg 评价 左 耳 右 脊柱 四肢 外生殖器 丙氨酸氨基转移 酶（ALT） 身长 （高） 左 性别 2.癫痫 年龄 3.高热惊厥 儿童家长 确认签名 cm 评价 牙齿 数 龋齿 数 咽 喉 其他 皮肤 出生日期 4.哮喘 5.其他 年 月 日