健康状况评估表格模板
健康评估档案表格模板
健康评估档案表格模板客户信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
健康历史
- 是否有长期疾病史？（是/否）
- 如果是，请说明疾病名称和诊断时间：
- 是否有过手术史？（是/否）
- 如果是，请说明手术名称和手术时间：
- 是否有过任何过敏反应？（是/否）
- 如果是，请说明过敏原和反应类型：
身体状况
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
- 视力：
- 听力：
生活惯
- 饮食偏好：
- 是否有吸烟惯？（是/否）
- 是否有饮酒惯？（是/否）
- 是否进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请说明锻炼项目和频率：健康评估
- 个人评估：请客户对自己的整体健康状况进行评估，并简要
描述其原因。
- 医生评估：请医生对客户的健康状况进行评估，并提供建议。
备注
- 其他需要记录的信息：
以上信息将被保密，并仅用于健康评估目的。
请客户如实填写
并妥善保管该档案表格。
*请注意：本表格只作为健康评估的参考之一，如果有必要，
请咨询医生或专业健康评估机构以获取更准确和全面的健康评估。
*。
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
(完整版)健康风险评估表
(完整版)健康风险评估表健康风险评估表
1. 健康状况
请填写相关信息，提供您的健康状况。
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 目前健康问题（如有）：
2. 家族病史
请提供您的家族病史，填写相关信息。
- 父亲的健康情况：
- 母亲的健康情况：
- 爷爷的健康情况：
- 奶奶的健康情况：
- 兄弟姐妹的健康情况：
3. 生活方式
请填写您的生活方式，并回答相关问题。
- 日常饮食惯：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有锻炼惯：
- 每周锻炼频率和时间：
- 是否有良好的睡眠惯：
- 是否有压力较大的工作环境：
4. 健康检查
请填写您最近进行的健康检查，并提供结果。
- 血压：
- 血糖：
- 胆固醇：
- 体重指数（BMI）：
- 其他相关健康检查结果：
5. 健康目标
请填写您的健康目标，以及想要采取的措施。
- 健康目标：
- 相关措施：
6. 预防措施
请填写您已经采取的预防措施。
- 是否接种疫苗：
- 是否每年进行全面健康检查：
- 是否有定期看医生的惯：
以上是健康风险评估表的完整版。
请根据指导填写相关信息，并保留一份档案以备参考。
如果有任何疑问，请随时联系我们。
医生健康评估报告模板
医生健康评估报告模板
基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者主诉，即患者目前的身体不适症状，或者所需评估的特定健康问题]
病史
基本病史
[患者的基本病史，包括已经确诊或治疗过的疾病，如高血压、糖尿病等]
家族病史
[患者家族中有疾病史的成员及其患病类型，如糖尿病、心脏病等] 过敏史
[患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等的过敏反应]
既往手术史
[患者曾经做过的手术，及手术类型、时间以及治疗结果]
体格检查
一般情况
[患者一般情况描述，包括精神状态、体型、面色、发育状况等]
生命体征
- 血压：[患者血压测量结果，包括收缩压和舒张压]
- 脉搏：[患者脉搏测量结果，包括心率和节律]
- 呼吸：[患者呼吸频率、深度等描述]
专科检查
[根据患者主诉和病史选择性进行的专科检查结果，如心电图、X光片等]
其他检查
[根据患者具体情况所做的其他必要的辅助检查，如血液检查、尿液检查等]
诊断
[根据患者的病史、体格检查和其他检查结果，医生对患者的诊断结果] 治疗建议
[根据患者的诊断结果，医生对患者的治疗建议，包括药物治疗、饮食
调整、生活方式改变或其他必要的治疗措施]
预后评估
[对患者的预后进行评估，包括治疗效果、可能的并发症或复发风险等] 注意事项
[对患者提供相关的注意事项，如药物使用注意事项、日常生活中需要注意的事项等]
复诊计划
[根据患者病情的复杂程度，医生对患者的复诊计划安排]
以上就是患者健康评估报告的相关内容，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。
健康评定表格模板
健康评定表格模板表格编号: _________姓名: _____________日期: _____________性别: _____________出生日期: _____________联系电话: _______________健康评定指数: _____________[ ] 1. 健康状况良好[ ] 2. 一般健康状况[ ] 3. 健康状况不佳[ ] 4. 有无长期慢性疾病:- [ ] 无- [ ] 有（请注明）疾病名称: _____________发病时间: _____________目前治疗情况: _____________医疗机构名称: _____________医生联系方式: _____________[ ] 5. 过去五年内是否有住院治疗经历: - [ ] 无- [ ] 有（请注明）住院原因: _____________住院时间: _____________医疗机构名称: _____________医生联系方式: _____________[ ] 6. 有无过敏史:- [ ] 无- [ ] 有（请注明）过敏物质: _____________过敏反应: _____________[ ] 7. 日常药物使用情况:- [ ] 无- [ ] 有（请注明药物名称及用途）药物名称: _____________用途: _____________[ ] 8. 饮食惯:- [ ] 普通- [ ] 荤素均衡- [ ] 素食- [ ] 其他（请注明）其他: _____________[ ] 9. 运动惯:- [ ] 偶尔活动- [ ] 适度运动- [ ] 积极运动[ ] 10. 每日睡眠时间: - [ ] 少于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 大于8小时[ ] 11. 是否吸烟:- [ ] 否- [ ] 是（请注明日均吸烟量）日均吸烟量: _____________[ ] 12. 是否饮酒:- [ ] 否- [ ] 是（请注明饮酒频率及每次饮酒量）饮酒频率: _____________每次饮酒量: _____________[ ] 13. 是否有家族遗传疾病史:- [ ] 无- [ ] 有（请注明疾病名称及患病亲属关系）疾病名称: _____________患病亲属关系: _____________[ ] 14. 个人感受或其他注意事项:______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _________________________________________评估人签名: _____________评估日期: _____________。
个人健康评估表
个人健康评估表个人信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：健康状况：1. 你目前是否有任何已知的健康问题或疾病？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的健康问题或疾病：- {在此描述健康问题或疾病的详细情况}3. 是否有家族遗传病史？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明家族遗传病史：- {在此描述家族遗传病史的详细情况}生活方式：1. 你是否有吸烟或嗜酒的惯？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的吸烟或嗜酒情况：- {在此描述你吸烟或嗜酒的频率和量}3. 你是否经常进行身体锻炼？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明你的身体锻炼方式和频率：- {在此描述你的身体锻炼方式和频率}饮食惯：1. 你每天的饮食是否均衡？- 是 / 否2. 你是否有特殊的饮食惯？- 是 / 否3. 如果是，请详细说明你的特殊饮食惯：- {在此描述你的特殊饮食惯的详细情况}4. 你是否经常饮用足够的水？- 是 / 否心理状况：1. 你是否感到经常焦虑或压力过大？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的焦虑或压力原因：- {在此描述你感到焦虑或压力过大的具体原因}3. 你是否经常保持愉快的心情？- 是 / 否4. 如果否，请详细说明不愉快的心情原因：- {在此描述你无法保持愉快心情的具体原因}其他信息：- 请在此提供任何其他你认为重要的信息或补充内容：- {在此提供重要信息或补充内容}以上内容是对个人健康状况的评估，旨在帮助我们更好地了解你的健康情况。
所有提供的信息将严格保密，并仅供评估和参考使用。
如有需要，请咨询医生或专业健康咨询师以获取个人化建议和指导。
健康状况评估登记表
健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。
健康状况评估表.doc
健康状况评估表.doc
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数(体重/身高2) 血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/否吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否正在戒烟，已经戒年。
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml，已经饮酒年，是/否正在戒酒，已经戒酒年。
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动是/否
达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：
□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病□不良生活习惯□不良饮食习惯□运动锻炼不足□
长期不健康心理□其他
二、健康促进计划
□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或戒酒□低脂饮食□低盐饮食□增加运动锻炼□
保持现有生活方式□保持良好心情□减轻体重
其他促进计划：。
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精心整理
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数（体重/身高2）血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
为：
3
三、出院健康指导
□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式其他指导
评估人：日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访。
精心整理
患者签名：日期：。