功能性便秘 罗马IV新看点
功能性便秘的新认识——罗马Ⅳ标准更新点解读
功能性便秘的新认识——罗马Ⅳ标准更新点解读摘要：功能性胃肠病的罗马Ⅳ标准于2016年5月发布。
基于脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的发展，罗马Ⅳ标准对功能性便秘（FC）的定义、诊断标准、临床评估、病因及病理生理机制、治疗等方面作出如下不同程度的修改：（1）定义：FC和便秘型肠易激综合征不再认为是两个疾病，两者以病理生理特征为联系存在于一个症状谱内，而这些特征则体现于每位患者临床表现不同。
（2）诊断标准：罗马Ⅳ增加了Bristol粪便性状量表1~2型和每周自发排粪（SBM）两个指标，分别细化了粪便性状标准和排粪频率的评价。
（3）临床评估：规范了FC的临床评估步骤，旨在排除器质性疾病，了解合并的解剖结构改变，判断分型指导治疗，减少不必要的检查以提高诊断效率。
（4）病因及病理生理机制：在罗马Ⅲ基础上，罗马Ⅳ增加了大量篇幅阐述FC的病因及病理生理机制，包括危险因素及遗传学、结肠推进力不足和排粪障碍等。
（5）治疗：提出了促分泌剂、胆汁酸转运抑制剂等新药物的循证医学证据，对新老药物的安全性作了评价。
相比罗马Ⅲ标准，罗马Ⅳ对FC的诊断更加严谨、高效，治疗方案更加规范、合理。
功能性便秘（functional constipation，FC）是常见的功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder，FGID）。
近年来，随着脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的深入研究，对FGID的认识已进入崭新时代。
在此基础上，罗马委员会于2016年5月颁布了最新的FGID罗马Ⅳ标准（本文简称罗马Ⅳ）。
本文就其中FC的定义、诊断和治疗等更新点作一解读。
01定义FC属于功能性肠病的之一，罗马Ⅳ标准将FC定义为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感，且不符合肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的诊断标准，尽管患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但不是主要症状。
功能性便秘-罗马IV新看点
微生物通路可用 于预防因双歧杆 菌菌群减少而引 起的气体产生及 肠道运行缓慢
药理学说明：
• 乳果糖原型到达结肠，在结肠 中被细菌降解为短链脂肪酸；
• 结肠PH值降低，同时渗透压和 充盈量增加；
• 由于PH值降低的直接刺激和粪 便体积增加的间接刺激，最终 导致肠道蠕动增快和预期结肠 通过时间缩短，加速排便。
罗马Ⅳ：功能性便秘的诊断步骤
FC的诊断需要进行以下5个循序渐进的步骤：
临床病史 体格检查 尽量少的实验室检查 结肠镜或其他检查* 特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制**
*有条件时可在特定病例中进行；**有必要且有条件时进行。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645.
Data on file
乳果糖加速升结肠排空 快于聚乙二醇
肠道排空运行方向
横结肠
升结肠 逆重排空
降结肠
乙状结肠
一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接受乳果糖10g bid po或聚乙二醇10g bid po，治 疗第4天予111铟标记的阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标记的试验餐以观察胃、小肠、 结肠传输时间。 结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量的乳果糖显著加快升结肠排空。
关键点：
评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂
1. 必须包括下列2项或2项以上** a. ¼（25%）以上的排便感到费力 b. ¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 1~2型） c. ¼（25%）以后的排便有不尽感 d. ¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感 e. ¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） f. 每周自发排便（SBM）少于3次
《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》来啦！消化科医生不可错过~
《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》来啦！消化科医生不可错过~功能性胃肠病领域最全面的一套教科书，不可错过~来源 | 整理自《医师报》、《中国医学论坛报》自从2006年Gastroenterology杂志发表罗马Ⅲ标准以来，功能性胃肠病（FGIDs）的诊断标准已经有近十年的时间没有修正过。
在这十年的时间里，人们对功能性胃肠病的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生了很大的变化，由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。
基于此，罗马专家委员会对相关的诊断标准进行了修订，与罗马Ⅲ标准相比，新的诊断标准有以下这些亮点：亮点解读作者：广州市中山大学附属第一医院消化内科肖英莲删除不恰当的“功能性”一词罗马Ⅳ诊断标准中将“功能性”一词从不必要的病名中删去。
因认识到“功能性”一词存在一定的局限性，缺乏特异性，在新分类中，将其从每一章的标题中删除，改用更为贴切的名词来突出肠-脑互动异常在功能性胃肠病中的作用（如“功能性腹痛综合征”变为“中枢介导的腹痛综合征”）。
但一些临床疾病（如功能性腹泻、功能性烧心）仍保留了“功能性”，旨在与那些病因明确的结构性疾病相鉴别。
增加一些新诊断罗马Ⅳ诊断标准中增加了一些新的诊断，包括反流高敏感、麻醉剂肠道综合征、阿片引起的便秘和大麻素剧吐综合征等。
反流高敏感是指患者存在烧心和（或）胸痛，无病理性食管酸暴露证据，但患者症状与生理性反流相关。
后三种是近年来新认识到的疾病，尽管其有引起症状的因素（阿片和大麻素），去除病因可以恢复正常，但这些病症的特征符合肠-脑互动异常的新定义，因此暂时将其列入罗马Ⅳ。
调整了诊断频度阈值罗马Ⅳ诊断标准中对多种疾病的诊断频度阈值做了调整。
罗马基金会在美国全国范围内的非患者人群中进行了各种症状的频度调查，利用这些信息，罗马Ⅳ诊断标准分委会能够确定各疾病诊断标准中症状的频度阈值，使其阈值有别于普通人群的症状频度，确保功能性胃肠病的诊断标准阈值具有临床意义。
从罗马IV标准谈肠易激综合征的治疗
讨论的问题
• 罗马IV对IBS诊断标准的修订及其意义 • 根据IBS主要症状及其潜在机制的治疗策略
功能性肠病（FBD）
➢ Irritable bowel syndrome (IBS) ➢ Functional constipation (FC) ➢ Functional diarrhea (FDr) ➢ Functional abdominal bloating/distention (FAB/D) ➢ Unspecified functional bowel disorder (U-FBD) ➢ Opioid induced constipation (OIC)
Rome III 及 Rome IV标准诊断IBS的差异
(N= 3600 – UK, US and Canada)
14
12
11.1
10
8
6
4
2
0
Rome III
5.8 Rome IV
Palsson et al. DDW 2016
IBS prevalence (%)
Rome III 及 Rome IV标准诊断IBS的差异
症状
• 反复发作，严重影响患者的生活质量
1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组。中华消化杂志，2008，28（1）：38-40。 2. 何宛蓉，等。胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（1）：83-88。
IBS的罗马IV诊断标准
反复发作的腹痛，过去3个月内每周发作至少1 天, 伴有以下两项或两项以上：
✓ 与排便有关 ✓ 发作伴随排便频率的改变 ✓ 发作伴随大便性状的改变
• 在诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状 必须符合诊断标准
功能性胃肠病的罗马IV 标准简介ppt课件
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罗马IV 标准的变化 （三）治疗篇
27
罗马IV 标准的变化 （三）治疗篇
11. 解痉剂：由于平滑肌收缩与 IBS 症状有关（腹痛）， 因此解痉剂被经验性用于 IBS。共分 3 类：钙通道阻滞剂（ 奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆 碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善 IBS 症状方面 优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。 副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的 老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。
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罗马IV 标准的变化 （三）治疗篇
9.益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善 IBS 相关症 状方面作用尚不肯定，对 FC 的研究更不足。该类药物虽然 无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法 推荐其在 IBS-C 及 FC 中的使用
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罗马IV 标准的变化 （三）治疗篇
10. 抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收， 专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的 IBS 患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有 潜在的治疗 IBS-C 价值。对 FC 的作用尚无研究。与安慰剂 相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于 FC 及 IBS-C，但可能会减轻腹痛腹胀症状。
罗马诊断标准 在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用
6
功能性胃肠病的罗马标准演变
IBS诊断
功能性便秘-罗马IV新看点
功能性便秘的病因
病理生理学因素
原发性便秘综合征
结肠推 动力不足
慢传输型 排便障碍型 （不协调性排便）
直肠敏感性下降 排便障碍
正常传输型
心理学因素
人格、应激和早期如厕训练可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道功能障碍
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-649. 2. Wald A, et al. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation[J]. Gastroenterology, 1989, 97(4):932-937.
功能性便秘相关危险因素 女性、年龄增长及社会经济地位低
女性较男性慢性便秘优势比 慢性便秘年龄相关患病率
慢性便秘社会经济相关患病率
P<0.001
一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险 因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95% CI=1.87~2.62）。
直肠指诊目的：
小儿功能性便秘罗马Ⅳ标准的外科学解读(全文)
小儿功能性便秘罗马Ⅳ标准的外科学解读（全文）胃肠道疾病可分为三类：器质性疾病、动力型疾病及功能性疾病。
器质性疾病的诊断依赖于病理学，如胃肠道肿瘤。
动力型疾病的诊断依赖于动力改变，如假性肠梗阻。
功能性胃肠道疾病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是一类主要通过症状进行诊断的疾病，而这些症状可与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能失调、肠道菌群失衡及中枢神经系统调节功能异常等相关，如功能性便秘、肠易激综合征等[1]。
一、罗马Ⅳ小儿功能性便秘诊断据报道，1岁内婴儿功能性便秘的发病率为2.9%，在1～2岁幼儿其发病率可升至10.1%[2]。
一项系统回顾报道在儿童中其发病率的平均值和中间值分别为14%和12%[3]。
小儿功能性便秘的主要原因是患儿在刚开始进行排便训练时，可能由于方法不正确或患儿难以接受等，患儿拒绝排便，结肠吸收水分使大便干硬，难以排出且疼痛，患儿更加抵制排便，如此恶性循环，造成大便潴留。
直肠愈加扩张后，可出现充盈性大便失禁，生理上可引起直肠感受器异常、上方肠管动力下降[2,3]。
也有学者将功能性便秘分为慢传输型及出口梗阻性便秘，前者可伴随一些改变如Cajal间质细胞的变化，而出口梗阻型可存在直肠感觉及括约肌等盆底肌的协调异常[4,5]。
在罗马Ⅳ标准中，小儿功能性便秘的诊断标准针对4岁以下和4岁及以上患儿分为两个部分。
此诊断需基于仔细的病史询问及体格检查，在此过程中，应敏锐发现一些以便秘为症状的其他疾病的线索并予以进一步检查排除。
具体诊断标准如下：对于<4岁患儿，下述症状至少包括2项，持续至少1个月：①每周排便≤2次。
②有大便潴留史。
③有排便疼痛或困难史。
④有排出大块粪便史。
⑤直肠内存在大粪块。
在已行排便训练的小儿中，还需具备以下症状：①学会自主排便后至少每周发作一次大便失禁。
②排出可能堵塞厕所的大块粪便[2]。
对于≥4岁患儿，在不满足肠易激综合征诊断的前提下，下述症状至少包括2项，每周至少发作1次，持续至少1个月：①4岁以上发育中儿童每周在厕所中排便≤2次；②每周至少发作一次大便失禁；③具有粪便潴留姿势或过度的自主憋便；④疼痛或困难排便史；⑤直肠内存在大粪块；⑥排出可能堵塞厕所的大块粪便[3]。
重视功能性排便障碍的规范化治疗
Hans Journal of Surgery外科, 2020, 9(4), 86-90Published Online October 2020 in Hans. /journal/hjshttps:///10.12677/hjs.2020.94014重视功能性排便障碍的规范化治疗桑温昌*，乔石，王健，莫龙腾济南市槐荫人民医院普外科，山东济南收稿日期：2020年9月30日；录用日期：2020年10月15日；发布日期：2020年10月22日摘要功能性排便障碍是一种常见的便秘类型，该病发病机制不明，症状复杂多样。
随着生活方式和饮食习惯的改变，其发病率有逐年升高的趋势。
功能性排便障碍不仅严重影响患者的生活质量，也增加了社会经济负担。
因此提高对功能性排便障碍的规范化诊疗具有非常重要的意义。
关键词便秘，诊断，治疗，疗效评估Pay Attention to the StandardizedDiagnosis and Treatment ofFunctional Defecation DisorderWenchang Sang*, Shi Qiao, Jian Wang, Longteng MoDepartment of General Surgery, Huaiyin People’s Hospital, Jinan ShandongReceived: Sep. 30th, 2020; accepted: Oct. 15th, 2020; published: Oct. 22nd, 2020AbstractFunctional defecation disorder is a common type of constipation, its pathogenesis is unknown and symptoms are complex and diverse. With the change of lifestyle and dietary habits, the incidence of the disease is increasing. Functional defecation disorder not only greatly affects the quality of life of the patients, but also increases the social and economic burden. Therefore, it is very important to improve the standardized diagnosis and treatment of functional defecation disorders.*通讯作者。
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一般措施
提出令患者放心的诊断，同时提供健康教育、解除顾虑，是疾病处 理的基石。
01 定时提醒排便、选择如厕条件；
02 用脚凳垫高脚部或者使用蹲便池可 能使排便更容易；
03 增加饮水量或体育锻炼；
04 仔细检查患者服用的补充剂（如维 生素、草药）以及非处方药和处方 药；
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 650. 2. Markland A D, et al. Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Gastroenterology, 2013, 108(5):796-803. 3. Davis M, Gamier P. New options in constipation management[J]. Current oncology reports, 2015, 17(12): 55.
• 排粪造影 • 球囊逼出试验 • 肌电图 • 会阴神经末梢运动潜伏 期
如有临床提示时（如怀疑甲状腺功能减低或表现高钙血症的疾病）需检测促甲状腺 激素（TSH）和血清钙。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 646-647.
罗马Ⅳ：FC诊断标准*
结直肠癌家族史（或家族 性息肉）
症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提示结直肠的功能紊乱。相反，新 出现的便秘症状提示可能存在器质性病变。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-646.
罗马Ⅳ：体格检查
• 一般体格检查应排除主要的中枢神经系统障碍，尤其是
功能性便秘— 罗马Ⅳ新热点
罗马Ⅳ：功能性便秘的定义
• 功能性便秘（functional constipation, FC）属于功能 性肠病的一种，主要表现：
• 排便困难 • 排便次数减少 • 排便不尽感
• 诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状； • 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准
患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是 主要症状 FC患者和IBS-C患者都属于功能性因素引起的便秘，可以认为它
国家间慢性便秘患病率
1. Choung R S, et al. Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988–2003[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2008, 26(11-12):1521-1528. 2. Suares N C, Ford A C. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic Idiopathic Constipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis[J]. American Journal of Gastroenterology,
功能性便秘相关危险因素 女性、年龄增长及社会经济地位低
女性较男性慢性便秘优势比
慢性便秘年龄相关患病率
慢性便秘社会经济相关患病率
P<0.001
一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险 因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95% CI=1.87~2.62）。
们属于一个连续的疾病谱。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 642.
功能性便秘相关流行病学
• 发病率：采用修订的罗马Ⅱ标准在社区进行的研究证实， 12年间慢性便秘的累积发病率为17.4%1； • 患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%2；
Chu H, et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population, pediatric population, and elderly population in china.[J]. Gastroenterology Research & Practice, 2014, 2014:532734.
罗马Ⅳ：临床病史
主要症状
• 明确便秘指的是什么 • 详细的病史：
症状持续时间、排便频 率、相关症状（例如腹痛、 腹胀或腹部族史风险
• 特定的报警征象： 非人为的体重减轻（3个
月内>10%），（经证实） 非痔疮或肛裂引起的粪便带 血，发热 • 家族史：
实验室检查
结肠镜检查
• 所有≥50岁的患者应进 行结肠镜的筛查； • 报警征象（如非人为的 体重减轻、便血、贫血） 或有结直肠癌家族史的患 者应及时进行早期干预
特殊检查
其他检查手段
• 肛门直肠压力测定： 排便困难但排出的粪便
是软粪，且需要手法辅助， 提示肛门直肠功能障碍； • 结肠传输时间测定：
X线检查 放射性同位素法
Suares N C, Ford A C. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis[J]. The American journal of gastroenterology, 2011, 106(9): 1582-1591.
脊髓病变；
• 腹部检查要明确有无腹部膨胀、结肠可触到的硬结粪便、
炎症或肿瘤形成的肿块；
• 直肠检查：以排除肛周疼直痛肠指和诊直目肠的：粘膜病变，同时评估
排便功能。
1.评估是否有粪便嵌顿、狭窄和直 肠肿块的存在；
2.评估耻骨直肠肌和（或）肛门括
约肌的收缩也非常重要。
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 646. 2. Roque M V, Bouras E P. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patients[J]. Clinical Interventions in Aging, 2015, 10: 919-930.
关键点：
评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂
1. 必须包括下列2项或2项以上** a. ¼（25%）以上的排便感到费力 b. ¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 1~2型） c. ¼（25%）以后的排便有不尽感 d. ¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感 e. ¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） f. 每周自发排便（SBM）少于3次 2. 不用泻剂时很少出现稀粪 3. 不符合肠易激综合征的诊断标准
长期效应
微生物通路可用 于预防因双歧杆 菌菌群减少而引 起的气体产生及 肠道运行缓慢
药理学说明：
• 乳果糖原型到达结肠，在结肠 中被细菌降解为短链脂肪酸；
• 结肠PH值降低，同时渗透压和 充盈量增加；
• 由于PH值降低的直接刺激和粪 便体积增加的间接刺激，最终 导致肠道蠕动增快和预期结肠 通过时间缩短，加速排便。
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准 **以研究为目的时，如患者符合阿片引起的便秘（OIC）的诊断标准，就不应诊断FC，因为难以区分阿 片的副作用和其他原因的便秘。但临床医生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重叠。
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 643.
Jouët P, et al. Effects of therapeutic doses of lactulose vs. polyethylene glycol on isotopic colonic transit[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2008, 27(10):988–993.
2011, 106(9):1582-1591.
我国不同地区间便秘患病率存在差异
新疆:21.1%
北京:6.1%
天津:11.6%
山东:7.3%
四川:3.3% 河南:3.0% 重庆:3.2%
杭州:17.6%
南昌:3.3%
广东:4.0% 香港:14%
使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。 结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14% vs 6.4%,P<0.001）；北方显著高 于南方（15.5% vs 3.3%，P<0.001）；中西部显著高于东部（11.0% vs 4.0%，P<0.001）。
Data on file
乳果糖加速升结肠排空 快于聚乙二醇
肠道排空运行方向
横结肠
升结肠 逆重排空
降结肠
乙状结肠
一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接受乳果糖10g bid po或聚乙二醇10g bid po，治 疗第4天予111铟标记的阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标记的试验餐以观察胃、小肠、 结肠传输时间。 结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量的乳果糖显著加快升结肠排空。