普通混凝土路面报验申请表
道路建设工程竣工验收申请表
道路建设工程竣工验收申请表申请单位：XXX建设公司项目名称：道路建设工程竣工验收申请表尊敬的验收部门领导：我司已完成道路建设工程的施工，并现向贵部门提交竣工验收申请。
按照相关法规和程序，特向贵部门呈交以下验收材料，供评审参考。
请查收。
一、工程基本情况：1. 项目名称：XXX道路建设工程2. 建设地点：- 省份：XXX省- 城市：XXX市- 区县：XXX区- 街道/路段：XXX路段3. 工程规模：XXX平方米（具体衡量标准见附表1）4. 工程类型：新建/改扩建/维修（请勾选）二、施工单位及负责人信息：1. 建设单位全称：XXX建设公司2. 统一社会信用代码：XXX3. 法定代表人/负责人：XXX4. 联系电话：XXX5. 施工负责人：XXX6. 联系电话：XXX三、竣工验收材料清单：1. 设计图纸及变更图纸：包含建设工程施工图纸、改扩建设计图纸等（请提供纸质副本）2. 原辅材料合格证明：包含沥青、水泥、砂石等原辅材料的出厂合格证明（请提供原件）3. 监理报告：包括施工过程中的监理报告、质量检测报告等（请提供纸质副本）4. 工程质量评定报告：由第三方评定机构出具的工程质量评定报告（请提供原件）5. 竣工图：突出道路标线、交叉口控制、排水设施等详细情况（请提供纸质副本）6. 合同及付款证明：施工合同、工程款支付凭证等（请提供原件）7. 竣工验收报告：包含工程投资、合同履行情况、施工进度等详细情况（请提供纸质副本）四、其他补充材料：1. 环保手续：包括环保验收报告、绿化验收报告等（请提供纸质副本）2. 施工安全手续：包括施工安全验收报告、施工安全计划等（请提供纸质副本）3. 相关权属文件：包括土地证、房产证等（请提供复印件）附表1：道路建设工程验收标准1. 道路基础工程验收标准：- 总宽度：XXX米（±X%）- 水平标准：坡度不超过1：X- 表面特性：XXXXX（例如：平整、无裂缝等）2. 桥梁工程验收标准：- 结构形式：XXXXX（例如：简支梁桥、连续梁桥等）- 荷载标准：XXX吨（例如：双向荷载、总重允许值等）3. 排水工程验收标准：- 雨水排放标准：XXX mm（例如：1小时降雨量为XXX mm时，排水顺畅）以上为我司提交的道路建设工程竣工验收申请材料清单，希望贵部门能尽快安排验收人员进行现场勘察和验收工作，并及时给予反馈意见。
混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了5#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了7#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了4#墩左1混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
砼试块实验报告报验申请表
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了WA20 WA23 YB59井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000086
承包单位（章）
项目经理
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52、YB54 WA18井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000085
承包单位（章）
项目经理
日 期
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52 YB54 WA18井基混凝土抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗压强度检验报告检验编号：HNT-14000856
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
我单位已完成了K7+820-K7+920段北侧机动车道右幅面层混凝土抗折强
度检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗折强度检验报告检验编号：HNT-14000732
承包单位（章）
项目经理
日 期
混凝土配合比--报验申请表
M15砂浆配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
配合比试验结果不符合规范要求重新进行配合比试验。
项目监理机构
监理工程师
日期
土工击实试验报告报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程
合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电监理有限公司（监理单位）
我单位已完成土工击实试验报告工作，现报上该工程验申请表，请予以审查和验收。
附件：
土工击实试验报告单（报告编号：TGS2014-0088）
（最大干密度1.66g/cm3、最优含水量19.4%、渗透系数8.63×10-6）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
监理工程师
日期
混凝土配合比报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程 合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成混凝土配合比试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
C15混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0205）
C20混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0206）
C25混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-00207）
C30混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
现浇混凝土结构外观及尺寸偏差报验申请单
现浇混凝土模板安装报验申请单
表号：
工程名称：西藏羊八井二期20MWp并网光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
普通混凝土施工报验申请单
表号：
工程名称：西藏羊八井二期20MWp并网光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
混凝土原材料及配合比设计报验申请单
表号
工程名称：西藏羊八井二期20MWp光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
现浇混凝土结构外观及尺寸偏差报验申请单
表号：
工程名称：西藏羊八井二期20MWp并网光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
表号：
工程名称：西藏羊八井二期20MWp并网光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
表号：
工程名称：西藏羊八井二期20MWp并网光伏发电站工程编号：
本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。
混凝土浇筑报审表
注：1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表,未获批准不得擅自浇筑混凝土;
2、安装等工序如是平行发包的,则其工序报审栏的编号由项目监理机构补填;
3、如现场自拌混凝土,还应提供原材料报表及人、材、机准备情况;
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
混凝土浇筑报审表
工程名称：编号：—
致：项目监理机构
我方已完成部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等工作,并已经项目管理机构验收合格;
□ 土建工序质量报验单、、
□ 安装工序质量报验单、、
□ 施工方案报审表
□
现混凝土浇筑的准备工作已就绪,申请于月日时至月日时浇筑混凝土,请批准;
混凝土生产单位
混凝土设计坍落度
混凝土强度等级
混凝土预计浇筑量
混凝土质保资料编号
见商砼公司资料
施工值班负责人
施工项目经理部章：
项目经理签字
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审核意见：
专业监理工程师土建签字：年月日
专业监理工程师安装签字：年月日
审核意见：
□ 同意; □ 不同意;
项目监理机构章:
总监理工程师/总监理工程师代表签字
混凝土检验批【范本模板】
浙建监Ａ5—3混凝土施工工程报验申请表工程名称: 编号:本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5—3混凝土施工工程报验申请表本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土原材料检验批质量验收记录（GB50204－2002)表7.2 编号:0１060３(1）□□□混凝土配合比检验批质量验收记录(ＧＢ５0204—2００2)表7。
3 编号：混凝土施工检验批质量验收记录(GB5０204-2０0２）表７.4 编号:01０60３(３）□□□附件表表D.0。
1附表编号：□□□□□□□□□注:此表附在Ｄ.0。
1表后面,主要填写D。
0。
1表有直接关系的,能说明D.0。
1表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。
浙建监A5－３混凝土施工工程报验申请表本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土施工工程报验申请表本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土原材料检验批质量验收记录(GB5020４－2002）表7。
2 编号:０１0603(1)□□□混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50２04-２0０２)表７。
3 编号:01０60混凝土施工检验批质量验收记录(GB5020４－200２)表７。
4 编号:01０６０3 （3) □□□混凝土原材料检验批质量验收记录（GB502０4—２00２）表7。
2 编号：０106０3(１)□□□混凝土配合比检验批质量验收记录（GB50204—２002)表７.3 编号:0混凝土施工检验批质量验收记录(ＧB50204-２0０2）表7。
4 编号:010６03 (3) □□□混凝土施工工程报验申请表本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204—2002）表7.2 编号：010603(1)□□□混凝土配合比检验批质量验收记录（GB50２0４－２002)表7.３编号：0１0混凝土施工检验批质量验收记录（ＧB5０2０4-2002）表7。
混凝土 报 验 申 请 表
JL-A4 混凝土报验申请表混凝土原材料工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土配合比设计工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土施工工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
隐蔽工程检查记录TY-40 工程名称红003井区2011年7号接转注汽站工程工程编号单位工程名称施工图号通集10704-建07工程地点红003井区部位或构件名称泵房及辅助间3.12m处圈梁、挑檐隐蔽工程内容（文字描述或附图示）：本工程按设计图纸通集10704-建07进行施工，所用混凝土原材料进场后均取样送检合格。
经检查：1、工程采用C25 混凝土进行施工，配合比为水：水泥：砂子：石子=0.45：1：1.71：3.31，坍落度为30-50mm，原材料的计量用检测合格的非自行指示秤，符合施工规范要求。
2、工程所用混凝土的强度等级、砂、石、水泥及混凝土的养护均符合施工规范要求。
3、现浇混凝土振捣密实，表面平整，标高正确，符合施工规范要求。
检查意见：原材料质量文件：砂子检验报告编号：SZ11-020卵石检验报告编号：SS11-019水泥检验报告编号：SN11-028L施工单位监理（建设）单位班（组）长：质量检查员：施工技术负责人：年月日监理工程师：（建设单位项目代表）年月日说明：各专业工程凡需隐蔽的内容，需经建设、施工及监理有关单位人员共同检查确认后，由施工单位填写，各参加单位签字。
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普通混凝土路面报验申请表
工程名称：静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目编号：001
致：山西昊圣建设工程项目管理有限责任公司（10）项目监理部
我单位已完成了上村至任家村段混凝土路面恢复工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、混凝土施工检验批质量验收记录表
2、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目（文明村、上村、任家村标段）
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01-03
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目
（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
2
避免隔离剂沾污
第条
符合要求
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第条
符合要求
2Hale Waihona Puke 用作模板地坪、胎膜质量第条
符合要求
3
模板起拱高度
第..5条
/
4
预埋
件、
预留
孔允
许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度(mm)
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度(mm)
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板
安装
允许
偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部
尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm)
2
表面平整度(mm)
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
第条
符合要求
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第条
符合要求
3
原材料每盘称量的偏差
第条
符合要求
4
初凝时间控制
第条
符合要求
一般项目
1
施工缝的位置和处理
第条
/
2
后浇带的位置和浇筑
第条
/
3
混凝土养护
第条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建筑有限公司
项目经理
薛学国
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺标准》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板位置和垫板
第条
符合要求
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建设有限公司
项目经理
薛学国
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置