病人入院护理评估表
入院病人护理评估表模板
住址或工作单
职业
入院时间：
入院方式
诊断
费用支付
教育程度
婚姻状况
沟通能力
联系人姓名：与患者关系：
电话：
体重kg身高cm
营养状况
优
生命体征
体温℃脉搏次/分
呼吸次/分血压mmHg
呼吸
正常
意识
清醒
心理状态
镇静
瞳孔
大小对光反射
瞳孔大小不等，直径：左侧0mm，右侧0mm左右
饮食习惯
食欲：食欲正常
禁忌：偏好：
对疾病的认识
完全认识
皮肤完整性
正常
口腔情况
粘膜：完整
假牙：无
听力情况
清晰
视力情况
清晰
过敏
药物：药品
食物：其他：
排泄
小便：小便大便：正常其
活动与
休息
活动能力：正常行动
自理能力：自理
睡眠习惯0小时/天睡眠正常
吸烟
不吸
饮酒
不饮
家庭对人健康需求：忽视
住院次数：次，原因：
手术次数：次，名称：
既往病史：
家族史
长期用药情况：
其他
本次住院简要病情:
主要护理诊断/问题:
主管医生:主管护士:
病人入院护理评估表 2
病人入院护理评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他健康史主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：个人史月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：健在/患病 /已故（死因）母：健在/患病 /已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：系统回顾身体评估体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg身高： cm 体重： kg全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷弹性：□正常□降低完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）压疮：□无□有（描述：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失□唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂□唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：）Babinski征：□无□有专科检查（阳性体征）视触叩听实验室及其它辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
病人入院护理评估表1
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------病人入院护理评估表1病人入院护理评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：入院类型：1 / 13□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：个人史月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：系统回顾自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：3 / 13（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量 /日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食健康感知/健康管理型态Health perception and health management 饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ ml/日）□限制饮水（ ml/日）近6 个月内体重变化：□无□增加（ kg）□减少（ kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）营养/代谢型态Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 排便：次/d 颜色：性状：□便秘（1 次/ 日）□腹泻（次/日）□失禁（次/日）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d 颜色：性状：5 / 13量：ml/d □尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）生活自理能力：项目 01 234进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家 0=能够独立完成 1=须借助辅助用具才能完成 2=需有他人帮助才能完成 3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成 4=自己不能完成，完全依赖他人帮助辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动/运动型态 activity and exercise 活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有（）休息后精力是否充沛：□是□否（原因）辅助睡眠：□无□有：（）疼痛：□无□有（部位：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ；性质：；程度：；持续时间：）辅助药物□无□有（□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明（□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退（□左耳□右耳）□耳聋（□左耳□右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退（□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍对自我的看法：□满意□不满意□其他：睡眠/休息型态 sleep and rest 认知/与感知型态 Cognition and perception 自我概念型态 self-concept 情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：就业情况：7 / 13家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退经济状况：□良好□一般□较差角色 / 关系型态 Roles and relation- Ships 性/生殖型态 Sexuality 性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：生育史：孕次：产次：And reproductio-n 对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□ 有□（）支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 压力/应对型态 Stress and coping 价值/信念型态Values and beliefs 身体评估体温：℃ 脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg 身高：cm 体重：kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色9 / 13素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷弹性：□正常□降低完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）压疮：□无□有（描述：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）头部：眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：11 / 13）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）生殖器官：□未查□正常□异常（描述：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------）脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：） Babinski 征：□无□有其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：13 / 13。
住院患者入院护理评估表正式版
住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处：□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具：□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：
总护士长签名护士长签名：护士签名：
3.FLACC量表评估：评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位
□安静平躺，正常体位，可移动
□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表（NRS）2.脸谱表（WONG-BAKER）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史：□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次／分R次／分BP／mmHg
意识：□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他
语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估其他
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例（最新版）目录1.入院病人护理评估表的重要性2.入院病人护理评估表的内容3.入院病人护理评估表的范例4.如何填写入院病人护理评估表5.入院病人护理评估表的作用和意义正文一、入院病人护理评估表的重要性入院病人护理评估表是医护人员对病人进行全面评估的重要工具，它有助于医护人员了解病人的基本情况，制定合理的护理计划，并提供安全、有效的护理服务。
同时，入院病人护理评估表也是护理质量控制的重要组成部分，可以有效提高护理质量，降低医疗差错发生率。
二、入院病人护理评估表的内容入院病人护理评估表通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、入院时间、病史等。
2.身体状况：包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、皮肤状况等。
3.疾病情况：包括疾病名称、病程、病情严重程度、治疗方案等。
4.护理需求：包括生活照顾、卫生护理、功能锻炼、心理护理等。
5.护理计划：根据病人情况制定的护理措施和时间安排。
三、入院病人护理评估表的范例以下是一个入院病人护理评估表的范例：【基本信息】姓名：张三性别：男年龄：45 岁入院时间：2022 年 1 月 1 日病史：高血压病史 5 年【身体状况】生命体征：体温 36.5℃，脉搏 75 次/分，呼吸 20 次/分，血压150/90mmHg意识状态：清醒肢体活动能力：正常皮肤状况：无异常【疾病情况】疾病名称：高血压病程：5 年病情严重程度：二级治疗方案：口服降压药【护理需求】生活照顾：无需特殊照顾卫生护理：每日床上擦浴功能锻炼：每日床上活动心理护理：无特殊需求【护理计划】1 月 1 日：介绍护理流程，进行卫生护理，开始功能锻炼1 月2 日：观察病情变化，调整护理措施1 月 3 日：进行心理护理，评估护理效果四、如何填写入院病人护理评估表填写入院病人护理评估表时，应根据病人的实际情况进行详细、准确的记录。
对于身体状况、疾病情况、护理需求和护理计划等部分，应根据具体的情况进行填写。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病人入院护理评估表
科别：病区：床号：住院号：
一般资料
姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：
籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：
住址：联系电话：
入院时间：入院诊断：
资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：
入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）
入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他
入院处置：□沐浴□更衣□未处置
入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他
健康史
主诉：
现时健康史：
目前用药情况：无/有
药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应
既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史：手术史：
外伤史：过敏史：
系统回顾
身体评估
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg
身高： cm 体重： kg
全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质
面容：□正常□病容（类型：）
体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）
步态：□正常□异常（类型：）
皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷
弹性：□正常□降低
完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）
压疮：□无□有（描述：）
水肿：□无□有（描述：）
瘙痒：□无□有（描述：）
淋巴结：□正常□肿大（描述：）
头部：眼睑：□正常□水肿
结膜：□正常□水肿□出血□充血
巩膜：□正常□黄染
瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失
口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂
口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）
牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）
颈部：颈强直：□无□有
颈静脉：□正常□怒张
气管：□居中□偏移（描述：）
肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸
呼吸节律：□规则□不规则（描述：）
呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度
呼吸音：□正常□异常（描述：）
啰音：□无□有（描述：）
心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）
杂音：□无□有（描述：）
腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型
腹肌紧张：□无□有（描述：）
压痛：□无□有（描述：）
反跳痛：□无□有（描述：）
肝肿大：□无□有（描述：）
移动性浊音：□阴性□阳性
肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失
肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限
神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱
肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：）
Babinski征：□无□有
专科检查（阳性体征）
视
触
叩
听
初步护理诊断（护理问题）
主任医师签字：护理长签字：
责任医生签字：家属签字：
护士长签字：
实验室及其它辅助检查结果。