病历书写时限要求
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历时限要求
病历时限要求一、门、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
二、患者入院后的检诊和处置，无论是否转科，均应在2小时内进行。
三、首次病程记录应于患者入院8小时内完成。
四、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应于患者出院后或死亡后24小时内完成。
五、病程记录，病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次；对手术患者，术后3日内每天至少记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次；有特殊病情变化随时记录。
六、上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
上级医师日常查房记录应每周1次。
七、术后首次病程记录应于术后8小时内完成，并应连续记录3天病程记录。
八、手术记录应于术后24小时内完成。
九、交班记录应于交班前完成，接班记录应于接班后24小时内完成。
十、转出记录应于患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录应于患者转入后24小时内完成。
十一、平诊会诊记录应于会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十二、阶段小结应每月书写1次。
十三、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。
十四、出院记录应于患者出院后24小时内完成。
十五、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
十六、死亡病历讨论记录应于患者死亡后1周内完成。
十七、危重患者护理记录的记录时间应具体到分钟。
十八、出院病历应于患者出院后7日内送至病案室。
十九、死亡病历于患者死亡后2周内送病案室。
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。
病历书写的时限要求
兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
病历书写的时限要求
电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之答禄夫天创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变更随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之公保含烟创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应详细到分钟.
2、首次病程记载应在患者入院8小时内完成.
3、入院记载、再次或屡次入院记载应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载、24小时内入院死亡记载应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成.
4、病危患者应依据病情变卦随时书写病程记载，每天至少记一次，记载时间应详细到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记载;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记载;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记载.
5、主治医师首次查房记载应于患者入院48小时内完成.
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记载应于患者入院一周之内完成.
7、手术记载应在术后24小时内完成.
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记载时，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明.
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记载.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记载.无论转科与否，患者的检诊和处理均应在2小时之内停止，并完成8小时内首次病程记载.
10、病情小结应每月总结一次.
11、出院记载应在患者出院后24小时内完成.
12、死亡记载应在患者死亡后24小时内完成.
13、死亡病历讨论记载应在患者死亡一周内完成.
14、危重患者护理记载的记载时间应当详细到分钟.。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
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昆泥社区病历书写的时限规定
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;
4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳
定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科
室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项
1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷等引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任
何责任。
5、病历一律实行主管医生负责制，主管医生应从入院开始全程负责病例的书写、完成、负责各种辅助科室资料的完整及时性，所管患者出院后及时完成所有病历的完整、及时交由上级医生签字并按规定交护士长装订保存。
如因主管医生负责不力，由此所造成的一切后果自行承担。
昆明市西山区碧鸡昆泥社区卫生服务中心
2017年2月21日
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