2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)解读
大脑脚间核脑深部电刺激改善帕金森病冻结步态的效果
大脑脚间核脑深部电刺激改善帕金森病冻结步态的效果李建宇;任志伟;郭松;李勇杰【摘要】目的探讨大脑脚间核脑深部电刺激对帕金森病冻结步态的改善效果.方法采用大脑脚间核脑深部电刺激(DBS)术治疗3例药物难治性冻结步态帕金森病患者.其中2例患者采用双侧大脑脚间核DBS,1例患者采用单侧大脑脚间核联合对侧丘脑底核DBS.采用UPDRSⅢ(27~30项)对患者的轴线症状进行评分,评估效果.结果术后2例双侧DBS术的患者改善率为63.6%和66.7%;单侧DBS术患者的改善率为57.1%.3例患者术后无明显并发症.结论大脑脚间核DBS术对药物难治性帕金森病冻结步态是一种安全有效的治疗方式.%Objective To clarify the clinical application of pedunculopontine nucleus ( PPN ) stimulation in Parkinson disease .Methods Three consecutive patients with Parkinson disease complicated by severe gait freezing ,postural instability and frequently falls ( all persisting even while the patient was on medication ) .Two patients received bilateral stimulation without costimulation of other brain targets and one received unilateral stimulation with contralateral subthalamic nucleus ( STN) stimulation.Results The primary outcome improved significantly with stimulation .Unified Parkinson Disease Rating Scale part Ⅲ(27 ~30 items) improvement rate are 63.6%,66.7%(bila teral stimulation) and 57.1%(unilateral stimulation) respectively.There were no permanent operative complications .Conclusion Stimulation of PPN may be beneficial for the subgroup of patients with Parkinson disease who experience severe gait freezing and postural instability with frequently falls ,which persist even while on medication .【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2017(014)005【总页数】3页(P382-384)【关键词】帕金森病;冻结步态;大脑脚间核;脑深部电刺激【作者】李建宇;任志伟;郭松;李勇杰【作者单位】10053 北京,首都医科大学宣武医院功能神经外科,北京市功能神经外科研究所;10053 北京,首都医科大学宣武医院功能神经外科,北京市功能神经外科研究所;10053 北京,首都医科大学宣武医院功能神经外科,北京市功能神经外科研究所;10053 北京,首都医科大学宣武医院功能神经外科,北京市功能神经外科研究所【正文语种】中文【中图分类】R742.05丘脑底核(subthalamic nucleus，STN)和苍白球内侧部(globus pallidus internus，GPi)作为治疗帕金森病的常规靶点已为广泛接受。
《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)》(2020)要点
《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》（2020）要点帕金森病（PD）是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。
早期PD的药物治疗显效明显，但经长期口服药物治疗后，逐渐出现疗效减退及运动并发症。
脑深部电刺激术（DBS）于20世纪70年代出现，是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极，通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能，达到改善症状的目的。
1987年，法国Benabid将DBS应用于运动障碍性疾病的治疗，至今已逾30年。
该疗法于1998年在我国首次使用，目前在国内已得到广泛开展。
DBS疗法可显著改善PD患者的运动症状，提高患者的生命质量。
随着我国老龄人口的增长，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。
一、患者的选择（一）PD的诊断原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》，或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会（MDS）原发性PD的诊断标准。
（二）适应证和禁忌证1. 原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。
2. 药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。
3. 出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。
4. 存在药物无法控制的震颤。
5. 除外严重的共存疾病：（1）有明显的认知功能障碍。
（2）有严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。
（3）有医学共存疾病影响手术或生存期。
（三）术前评估DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。
（四）手术时机1. 病程：原则上，病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。
病程＜5年，但符合原发性PD临床确诊标准的患者，手术适应证明确，建议病程放宽至４年。
以震颤为主的PD患者，经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重，影响患者的生命质量，经过评估后建议放宽至3年。
2. 病情严重程度：有“开关”现象的症状波动患者，关期的HoehnYahr 分期为2.5～4.0期可以考虑手术治疗。
2020帕金森病血压管理专家共识(完整版)
2020帕金森病血压管理专家共识（完整版）本共识总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略。
近年来，随着临床实践及硏究的进展，帕金森病（PD）已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病，冥中以直立性低血压（OH）为代表的血压异常，作为一种常见的非运动症状（NMSS）f可发生在PD的整个病程任一时间点。
PD中的血压异常既与患者的自主神经功能异常有关，也与抗PD药物应用的不良反应密切有关，并成为严重影响患者生活庾量（quality Of Iife r QOL ）的关键因素。
多项硏究发现，在PD患者漫长的病程中Z约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括OH、卧位高血压（SH ）以及餐后低血压（PPH）,此外许多治疗PD运动症状的药物会加剧血压波动。
冥中，以OH最为常见，多表现为头皐、疲劳和颈痛等症状，血压波动幅度大者可出现跌倒、皐厥和缺血性卒中，甚至猝死等严重不良事件。
OH还与PD 患者认知功能减退，以及入院率、死亡率和致残率增加有关。
PD患者中约45%存在SH,且可与OH同时发生，作为血流动力学的一对矛盾，对冥中一方的管理不当往往加重另一方的严重程度。
长期夜间睡眠时段发生的不易察觉的持续性高血压状态与心脏和肾脏等靶器官损害密切相关，且可通过増加夜间尿钠排泄Z继而加重晨间OH发作。
上述问题为临床上如何有效管理PD患者带来了极大的困难和挑战。
基于以上背景，在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，我们结合自身临床实践经验及国内外最新进展，系统总结了对PD 进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略，在国内推出PD血压管理的专家共识。
—、血压管理的原则和要求同PD的治疗原则一样，血压管理的原则和最终目标是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状,消除诱因，提升QOL :①初诊时常规对PD患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管危险因素及相关家族史；②初诊及病程中对PD患者进行常规血压评估监测，对于有血压异常病史的患者可推荐24h动态血压监测（ABPM ）,确定血压异常的类型，予以对症干预；③制定及调整抗PD药物治疗方案时，需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应）的相互影响；④推荐神经内科医师和心血管科/高血压科医师以多学科诊疗模式（MDT ）协作管理PD患者的血压。
中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)》(2020)要点
中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)》(2020)要点Parkinson's disease (PD) XXX characterized by tremors。
muscle rigidity。
slow movements。
and postural balance disorders。
While early drug therapy for PD is effective。
long-term use can lead to XXX(DBS) was introduced in the 1970s and XXX was first used in China in 1998 and has since been XXX patients' quality of life。
As China'XXX grows。
the number of patients XXX increase.I。
Patient nA。
PD DiagnosisThe diagnosis of primary PD should follow the diagnostic criteria for PD in China's 2016 guidelines or the 2015 XXX Disorder Society (MDS) diagnostic criteria for primary PD.B。
XXX1.Primary or ic PD with a good response to levodopa.2.XXX's quality of life.3.XXX.4.XXX.5.n of severe comorbidities: (1) significant cognitive impairment。
(2) severe (intractable) n。
anxiety。
脑深部电刺激手术治疗帕金森病的几个常见误区
帕金森病在几十年前还被划归为临床少见病，但随着现代医学的发展和社会生活水平的提升，中国人的平均寿命随之延长，帕金森病作为老年疾病在临床上也越来越常见。
它是中枢神经系统退行性改变类疾病，因为脑干黑质内铁蛋白沉积而导致细胞进行性凋亡，多巴胺分泌逐渐减少，从而引起多巴胺能神经元网络功能失调。
中晚期帕金森病患者单纯应用药物治疗无法取得满意的临床效果，还伴有药物相关副作用，生活质量低下。
对患者实施脑深部电刺激手术干预，能显著改善病患的相关临床症状，提升其日常生活能力。
安全性强，有效性高，治疗方式可逆，是脑深部电刺激治疗的特点，已成为临床治疗帕金森病的必要手段。
了解帕金森病帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病，主要表现为肌肉僵硬、震颤和运动迟缓等症状。
它的病理基础是多巴胺神经元的损失和黑质多巴胺能神经元的变性。
在正常情况下，多巴胺神经元从黑质向纹状体传递信号，控制身体运动的协调性。
然而，帕金森病患者的多巴胺神经元受到损害，导致多巴胺水平降低，从而影响了身体的运动控制。
脑深部电刺激手术的特征脑深部电刺激（DBS）是通过立体定向技术在人体大脑特定核团或区域植入刺激电极，利用局部脉冲刺激调节大脑网络信息传递而影响部分核团或传导束的功能从而达到改善患者症状的治疗方式。
脑深部电刺激技术已然存在数十年，一般被用作处理运动障碍性疾病，比如特发性震颤、帕金森病、肌张力障碍等。
DBS技术主要包括以下步骤：1.定位。
手术前，医生通过核磁共振成像（MRI）等技术确定患者大脑的特定区域。
2.植入电极。
手术过程中，医生会在患者的头部开一个小洞，然后将电极插入大脑深处的目标区域。
3.外部调节器。
电极通过一根导线与外部植入的调节器相连，医生可以通过调节器来调整电极的电刺激强度、频率等参数。
4.调试。
在手术后的几周或几个月内，医生会对调节器进行调试，找到最适合患者的电刺激参数。
脑深部电刺激手术治疗的误区误区一：等我实在受不了了，才需要做这种手术。
脑深部电刺激术及患者健康教育
（六）DBS缺点
➢ 并发症：
植入部位疼痛、愈合不足或感染 植入部位的皮肤磨损，导致感染或形成疤痕
电极或延长线可能移动
过敏反应、排斥反应 设备部件的损坏可导致组织损伤
三、DBS系统组成
➢ 体内植入部分
➢ 体外控制部分
体内植入部分
➢ 刺激脉冲发生器（impulse generator，IPG） ➢ 导线 ➢ 刺激电极 ➢ 延伸导线
（一）DBS发展及状
➢ 国外开展近60年。国内1998年由北京天坛医院神经外科 医生首次开始应用。
➢ 清华大学成功研制了脑起搏器，打破美国的技术垄断。 我国是全球第二个能够研制生产脑起搏器的国家。
（二）手术类型
➢ 单侧电极植入：控制对侧肢体的症状 ➢ 双侧电极植入：可控制双侧肢体的症状
单侧电极植入
双侧电极植入
（三）DBS治疗的疾病
➢ 帕金森综合征（Parkinson’s disease,PD） ➢ 原发性震颤 ➢ 运动障碍疾病：肌张力障碍等
➢ 慢性顽固性疼痛、癫痫
➢ 精神疾患：抑郁等
（四）DBS对PD的疗效
➢ DBS可改善PD的运动症状及运动并发症：对震颤、强直、
迟缓改善较好；对中轴症状（语言、吞咽、步态、姿势 稳定性）改善率相对较低。
2.用药指导：指导患者按时、按量服药，不可自行停药、改 换药物。
（二）日常生活指导
3.随身带“识别卡”。
该卡有患者佩戴的脉冲发生器的基本情况，以及责任医师的 信息。发生意外时，这张卡会提示医护人员患者体内植有器 械；向安检人员出示该卡，可以避开机场等的安检门或扫描 装置。
患者识别卡
（三）DBS装置相关教育
脉冲发生器
(impulse generator,IPG)
双侧脑深部电刺激术治疗帕金森病病人的心理护理
持续 ２ｈ ， －４ｈ 故在定 位后 ， 人手 术室前 ， 认真 观 需
・２ ・ １
但是 Ｄ Ｓ治疗仍然有费用 昂贵 、 Ｂ 植入 电极后需要 多
生活 ， 生活质量 明显提高。
３ 心理护理 ３ １ 心理 状态分析 ． 本组病人的学历较高 ， 均在大 专学历 以上 。他 们对 Ｐ Ｄ的相关 知识并 不缺乏 ， 但 因长期药物治疗的效果 欠佳 ， 良反应 较多 ， 不 生活不 能 自理 ， 他们曾通过各种各样 的方 法尝试去治疗 ， 其 中有位女 病人 曾使用 民间 的偏方 ， 采用 “ 以毒 攻毒 ”
次调 整刺 激参数 、 刺激器 电池需要更换 、 后可能存 术 在并 发症 等缺点 。往往 病 人及 家 属不 了解 这些 缺 点， 同时也不愿意 出现此类情 况 。我们 从护 理角度 让病人更 全面了解 手术 的利 弊及手术治疗 的全部过 程， 使病人及家属既不过分 的乐观又不过分的悲观 ， 以更加平和 的心 态接受手 术治疗 ， 减少 由于 细小环 节 的异常对手术治 疗措施 产生不 必要 的影响 ， 为手 术治疗提供更好 的客观条件 。
维普资讯
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２ ・ ０
Ｆ Ｍ ＩＹ Ｎ Ａ Ｌ ＵＲ Ｅ Ａｐｉ ２ ０ １５Ｎ ． Ｃ Ｓ ｒ ， ０ ７Ｖｏ． ｏ ４ ｌ
双 侧 脑 深 部 电刺 激 术 治 疗 帕 金 森 病 病 人 的 心 理 护 理
刘励 璇
摘要 ： 目的］ ［ 观察 帕金森病病人在使 用脑 深部 电刺激 术治疗前后 的心理 变化 ， 以进行针 对性 的护理 ， 高手 提 术成功率及康 复效果。［ 方法］ 通过对 ２ ０例病人进行心理状 态分析 ， 分别在手术治疗前 、 后进 行有 目的心 中、 理护 理。［ 结果］ 手术前消除 了病人 的心理顾虑 ， 得 了病人 的配合 ； 中使 病人放松 紧张情绪 ； 取 术 术后使病 人 树立 自信心， 提高生活质量。［ 结论］ 针对性的心理护理 ， 病人能 以平和的心 态接 受手术治 疗， 使 促进早 日康
帕金森病运动并发症中西医结合诊治专家共识(2020)
帕金森病运动并发症中西医结合诊治专家共识（2020）帕金森病（Parkinson disease，PD）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病。
主要临床症状包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直等运动症状和嗅觉减退、便秘、抑郁等非运动症状。
左旋多巴替代治疗是其最主要的临床治疗方法，贯穿疾病全程，该药物在PD晚期可诱发运动并发症，增加疾病的致残性进而影响患者的生活质量，成为PD治疗的重点与难点。
PD运动并发症是指随着疾病进展和药物治疗而出现的临床异常表现，主要类型包括运动波动和异动症。
中西医在PD运动并发症的诊疗中各有优势，但尚未形成统一共识。
为了提高PD诊疗水平，充分发挥中西医诊疗PD运动并发症的优势，更好地指导我国PD的临床实践，上海中西医结合学会神经系统慢病管理专业委员会（筹）组织国内中西医领域从事PD和脑病研究的专家，在以往中国PD治疗指南基础上，综合近年来PD运动并发症最新循证医学证据，参考国内中西医结合的常用疗法，结合专家临床经验，充分考虑疗效、风险及经济等多方面因素进而形成此专家共识。
此共识仅为学术性指导建议，在临床实践中，应结合患者和医疗的具体情况，进行中西医结合的个体化诊疗。
1.流行病学及危险因素我国PD患者运动并发症中“剂末”现象和异动症的发生率分别为46.5%和10.3%。
其发生受多种因素影响，依据目前研究现状，可将其危险因素分为可控和不可控因素，前者包括药物使用的起始时间、种类和方式等，后者包括年龄、性别和临床亚型等。
2.临床分型2.1 运动波动运动波动指随着疾病的进展以及药物的长期治疗，患者对药物产生波动性反应，依据其临床表现与给药周期的关系，可分为“剂末”现象、“开”期延迟或无“开”期、“开-关”现象和“冻结”步态4型。
2.1.1 “剂末”现象这是PD治疗中最常见且最早出现的运动并发症，指患者对一剂多巴胺能药物的反应在服用下一剂药物之前会减弱（通常少于4h），并出现相应的运动症状（如运动迟缓、震颤、僵硬以及起坐困难等）或非运动症状（如疼痛、感觉异常、抑郁、焦虑、静坐不能以及重复刻板动作等）。
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2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）
解读
2012年第一版《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》发布，对于规范我国DBS的手术开展起了重要作用。
随着国内外相关指南的更新，人们对脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病（PD）有了新的认识，《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》于2020年发布。
此版共识是在国家“十三五”课题支持下，由27所医院、5大领域、39位专家共同完成，与旧版相比，新版内容更丰富、更全面、更前沿。
共识正文分为四部分：
患者选择：更精准、更科学、更人性化；
手术治疗：步骤描述更详细具体，增加靶点选择指导；
术后管理：涉及药物、程控、康复、护理及患者教育；
并发症预防及处理：增加对DBS相关并发症预防、处理的建议，包括手术、硬件、刺激相关并发症。
此外，第二版专家共识包含3个附录：
附录1术前评估：详细介绍评估内容及应用量表，涉及左旋多巴反应性评测、头颅结构的影像学检查、神经功能障碍的整体评估、Hoehn-Yahr分期、运动并发症评估、认知功能评测、神经心理评估、自主神经功能评测、其他非运动症状评估、生活质量和日常生活能力评估、服药情况和左旋多巴等效剂量换算等；
附录2手术步骤和靶点精准定位：对术前准备阶段、电极植入阶段、植入延伸导线和脉冲发生器及靶点坐标的影像学定位、入颅点及植入电极的角度轨迹、MER辅助靶点功能定位进行详细规范，有助于更好地指导外科进行手术；
附录3术后药物管理：包括DBS术后不同阶段的药物治疗建议、DBS术后药物治疗与程控关系、DBS术后药物调整次序和原则。
手术治疗
1. 手术团队
新版专家共识阐述了建立团队的必要性，在神经内外科、心理科和精神科的基础上，增加了康复科、影像科和麻醉科（必要时）。
（1）为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队。
（2）团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。
2. 靶点选择
此部分为新版专家共识新增内容。
靶点选择是手术治疗的重要一环，共识指出，不同靶点总体有效，各有侧重，可根据患者需要、治疗目的进行选择。
位于基底节环路的丘脑底核（STN）、苍白球内侧核（GPi）是最常用靶点。
两者均能改善PD的运动症状，在改善药物波动引起的运动障碍症状和提高生活质量方面同样有效。
STN-DBS在减少多巴胺能药物方面更有效；
GPi-DBS对异动症的改善可能优于STN；
以减药为目的的患者建议优先考虑STN；
有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPi。
研究发现，STN-DBS和Gpi-DBS均具有控制左旋多巴诱导异动症（LID）的作用，与STN-DBS相比，Gpi-DBS具有更强的控制LID 的作用（93.78% vs 60.73%，P=0.002）。
STN-DBS和Gpi-DBS 组的减药率分别为43.81%、13.29%，STN-DBS组减药更多，两组间差异有统计学意义。
DBS手术以改善运动症状为主，可能同时在一定程度上改善部分非运动症状，如疼痛症状（可能通过DBS缓解）、小便失禁（通过改变膀胱容量、排尿反射等方式改善小便失禁）、睡眠质量（睡眠时长及睡眠质量的影响存在个体差异，但对主观睡眠质量通常有效）。
DBS术后情感淡漠、躁狂、幻觉等症状的改变与疾病进展、长期药物作用、术后减药速度、程控参数等因素有关。
除STN、GPi这两个主要核团外，其他核团包括：
脚桥核（PPN）：参与了运动的起始和维持。
目前研究表明，该靶点对PD步态障碍和跌倒可能有效，但对姿势稳定性的影响尚不明确。
丘脑腹中间核（Vim）：是治疗各种震颤，包括PD震颤的重要靶点。
但Vim-DBS对PD患者其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。
除Vim-DBS外，初步研究显示cZI-DBS对PD患者运动症状也具有较好的治疗效果。
3. 手术步骤
DBS手术包括颅内电极植入和神经刺激器植入两大部分，其中颅内电极精准植入到预定神经核团是DBS成功的关键。
新版共识的附录2部分详细介绍了手术步骤和靶点精准定位，为外科医生团队提供指导，从而保证手术的疗效。
并发症的预防及处理
此部分为第二版的新增内容，包括手术并发症、硬件并发症及刺激相关并发症。
1. 手术并发症
手术并发症包括颅内出血、感染、术后癫痫等。
共识重点介绍了颅内出血。
文献报道颅内出血的比例大约为1%~4%。
高龄、高血压、脑血管疾患、服抗凝药、反复多次的微电极穿刺记录、穿刺针道与脑室过近被认为是发生出血的危险因素（术后当天行头颅CT检查）。
手术路径建议尽量避免经过脑沟、脑室，术中严格无菌操作，尽量减少穿刺次数。
术后应严密观察患者的血压及神经系统体征。
颅内出血的处理原则类同其他病因的出血，若需要进行手术，术中应尽可能保留电极，减少移位，以便使DBS的预期作用仍可能实现。
2. 硬件并发症
硬件并发症包括电极移位、感染、刺激器外露、电极或导线断裂等。
共识重点介绍了感染的预防和治疗。
肌筋膜下置入硬件有可能减少硬件相关的感染和皮肤破溃。
对于感染、刺激器外露的患者在必要的清创和抗感染治疗下，如不能有效
控制，则建议尽早去除颅内电极、延伸导线或脉冲发生器，待感染得到有效控制后，再行相应处理。
3. 刺激相关并发症
DBS开机后，由于颅内电极刺激靶点及其周围结构出现的不良反应称之为刺激相关并发症。
STN刺激可能引起复视、感觉异常、肌肉痉挛、视觉障碍等。
GPi 刺激可能引起构音障碍、发声困难、肌肉痉挛、视觉障碍等。
上述刺激相关并发症大部分可以通过调节刺激参数而改善。