二甲复审检查表---儿科.doc
住院儿科医疗质量考核检查表
优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径≥2个。
15
无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，
诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。
5
无质控年度计划不得分。每月至少一次质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次
2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施
2
未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次。
8
检查出院病人的出院证或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.5～1分
六、效能指标
（20分）
1、甲级病案率≥90%，无丙级病历
6
有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分
2、急危重症抢救成功率≥80%
3
以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣2分/例；
入院诊断为“××病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣2分/例；
抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣1～2分/例。
2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载
3、急危重症中医治疗率≥30%
创二甲儿科任务分解
内容大点 CBA 资料准备时间 考评办法 考评内容 1.医院制订的新生儿室（病区）工作制度、岗位 职责； 2.医院结合本院新生儿室（病区）的实际，制订 的护理常规、专业技术规范、操作流程，如要求 护理人员严格按照护理级别落实巡视制度，无陪 护要实行全天巡视； 3.医院制订的新生儿室（病区）突发事件应急预 案，如消防应急预案，明确了相关报告与处置流 程； 4.医院定期对新生儿室（病区）护理人员进行相 关培训的资料（工作制度、规范、岗位职责、履 职要求，以及突发事件应急预案、报告与处置流 程等）； 5.医院组织的新生儿室（病区）突发事件的应急 演练资料（影像或图片）。 询问新生儿室（病区）护理人员（2名），了解共 对相关工作制度、规范、岗位职责、突发事件应 急预案的知晓度，知晓率100%。 核查护理人员岗位职责（抽1个）的落实情况，评 价护理人员对岗位职责执行情况，符合有关规 定，符合率100%。 模拟新生儿室（病区），评价护理人员所采取的 应对措施，判断其应对突发事件的能力，是否符 合有关规定要求，符合率100%。 牵头部 配合部 主管领 督查 完成 门 门 导 组 时限 10月 儿科 郑竹娟 一组 底前 儿科 郑竹娟 一组 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前
儿科 儿科
郑竹娟 一组 郑竹娟 一组
5.5.3.1 【B】 自2014年1月起 【现场核查】
儿科
郑竹娟 一组
5.5.3.1 【B】 自2014年1月起 【模拟演练】
儿科
郑竹娟 一组
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二级甲等医院等级评审自查督查分解任务一览表（儿科任务）
内容大点 CBA 资料准备时间 考评办法 考评内容 医院提供案例说明，医院根据新情况、新规定、 新要求，针对新生儿室（病区）管理的薄弱环 节，及时修订工作制度、岗位职责及护理常规， 提高护理管理的质量与护理安全。（有修订资料 与相关培训记录） 1.核查在院新生儿患者（1名）的各项护理措施实 施情况，评价护理人员执行各项制度与履职履责 的情况，符合有关规定要求，符合率l00%； 2.核查应对突发事件应急预案所要求相关设备设 施准备情况（如应急灯、突发事件新生儿紧急转 运流程图），符合有关规定要求，符合率100%。 1.新生儿室（病区）护理人员名册（学历、职称 、工作年限、从事专业护理时间）； 2.新生儿室（病区）的编制床位数与床位使用率 （评审前一年度); 3.护理人员参加省、市州和本院组织的专业理论 与技术培训及考核结论的资料，能体现按工作年 限或职称分层分级培训，并取得一定的培训效果 核查新生儿室（病区)护士排班表与岗位安排，评 价是否实施责任制护理，护理人员资源保障是否 到位（1名护士负责护理≤6名普通新生儿，或1名 护士负责护理≤3名重症新生儿），符合有关规 定，符合率100%。 抽取新生儿室（病区）1名在岗护理人员，追踪其 工作与接受培训的经历，并核实所安排岗位与所 接受培训的内容是否相吻合，了解其对培训内容 掌握情况，符合有关规定，符合率100%。 第 2 页，共 4 页 牵头部 配合部 主管领 督查 完成 门 门 导 组 时限 10月 底前
二甲复审第七章资料
﹡1. 平均住院日≤10天【病案室】﹡2. 病床使用率≤93%【病案室】3.药品收入占医疗总收入比例≤40%【药械科】4.择期手术患者术前平均住院日≤3天【病案室】5.床位周转次数≥19次/年【病案室】6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%﹡7.法定传染病报告率100%【保健科】8.急危重症抢救成功率≥85%9.入出院诊断符合率≥95%10.手术前后诊断符合率≥95%11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%【医务科】﹡12.CT检查阳性率≥60%。
【放射科】13.MRI检查阳性率≥60%【放射科】﹡14.大型X光机检查阳性率≥50%。
【放射科】15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%【手术室】16.清洁手术切口感染率≤1.5%【手术室】17.麻醉死亡率≤0.02%【手术室】18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% ﹡19.甲级病历率≥90%。
【病案室】20.基础护理合格率≥90%【护理部】21.危重患者护理合格率≥90%【护理部】22. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23.输血适应症合格率100%，成分输血比例≥85% □是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否24.医院感染现患率≤10%【感控】25.医院感染现患调查实查率≥96%【感控】26.院内急会诊到位时间≤10分钟﹡27. 手术安全核查率100%【手术室】﹡28. 医嘱、处方合格率≥95%【医务科】29.医疗器械消毒灭菌合格率100%﹡30.急诊留观时间≤72小时31.急救物品完好率100%【内外妇儿】32.临床化学室质评全年平均及格(VIS≤120)【化验室】33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）【化验室】34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上【化验室】35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%【化验室】﹡36.全院开放床位与病房护士比例1:0.437.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%【医务科】38.手术类别：四类（含）以上手术比例：二级甲等≥5%，二级乙等≥2%，高级职称医师：二级甲等≥10%，二级乙等≥5%39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时【放射科】﹡40.临检常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化、生化、免疫项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，平诊生化、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日【检验科】41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟【彩超】42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟【病理】43.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%【药械科】﹡45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%【药械科】□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注:部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比×100%。
二甲复审检查表儿科
二甲复审检查表--－儿科————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ临床科室检查评分表（儿科）科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分１查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
科室未进行具体安排扣1分。
安排不符合要求扣1分,记录整理不完善扣1分。
3分------ －-－---2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。
科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。
未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分,未进行考核扣1分。
3分未进行防灾训练扣2分13提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。
查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。
医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基本告知内容不了解扣1分。
3分患者权益知晓不全面-1２4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
２.科室人员是否了解患者投诉处理程序查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
无处理规定扣１分，无记录扣1分。
3分35提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣1分。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
儿科二甲评审文件
危重病人抢救报告制度一、抢救工作应有经治（或值班）医师和护士长组织。
重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。
一切抢救工作要做好记录、要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。
儿科保护个人隐私措施在开展人性化医疗服务过程中，要坚持以人为本的理念，一切制度，措施、职业行为均以病人的合理需要为根本，并最大限度地满足其治病以外的要求，使其有种温馨感、亲情感，以便早日康复。
为了能使人性化服务达到预期的理想效果，特制定以下工作制度：一、医治病人，要尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。
二、科室的服务理念要以“病人为中心”，以“健康为中心”，尊重其人格权和隐私权，尊重病人的人格尊严。
三、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权，尊重他的权利，维护他的尊严。
四、门诊诊室实行一人一室的一对一服务。
五、严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行了宣扬、威胁以及治疗。
六、医疗人员对于由于职业的云隐获知患者的隐私在法律上具有不得泄露和不当使用的义务。
七、与医疗不具有直接的联系，但是在经过患者或其家属的同意后，医院的其他医师或其他人员也可以了解与患者疾病有关的隐私。
八、医疗者由于自己职业的特点面获悉的患者隐私负有不得泄露和公开的义务。
儿科便民服务措施一、开设无假日门诊，实行二十四小时应诊。
二、科室工作人员佩戴工作牌上岗，实行“首诊负责制”和“首诊问责制”。
二甲医院验收资料--三季度儿科质控项目具体分析季度
儿科质控项目具体分析目录一、本季度质控项目二、本季度质控检查结果汇总三、质控项目具体分析1.不良事件管理2.护理文件书写3.输血管理4.抢救车管理5.患者约束管理6.级别护理7.护理服务8.患者身份识别与沟通管理9.住院患者压疮管理10.安全用药管理11.新生儿病室护理质量管理12.病区环境管理13.住院患者跌倒/坠床管理14.仪器设备管理15.护理人员行为规范管理16.优质护理服务管理17.儿科门诊质量管理18.手卫生质量管理四、患者满意度分析五、理论、操作考试、考核分析六、总结一、本季度质控项目1.不良事件管理2.护理文件书写3.输血管理4.抢救车管理5.患者约束管理6.级别护理7.护理服务8.患者身份识别与沟通管理9.住院患者压疮管理10.安全用药管理11.新生儿病室护理质量管理12.病区环境管理13.住院患者跌倒/坠床管理14.仪器设备管理15.护理人员行为规范管理16.优质护理服务管理17.儿科门诊质量管理18.手卫生质量管理二、二、本季度护理质量检查结果汇总三、质控项目具体分析Part1 不良事件管理一、得分情况：本季度得分达标，也较一二季度提高，见下表：二、检查主要存在问题虽然经过一季度的学习改进，科室对不良事件的认识防范有所提高，但由于各种因素的影响，有些问题仍然再度出现三、原因分析鱼骨图四、整改对策（1）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
药液渗漏37.50%意外拔针25.00%风险意识差（留置针断裂）12.50%不良事件上报知晓不全12.50%不熟悉不良事件报告及流程12.50%主要存在问题（2）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
儿科常见病诊疗常规二甲
目录一、小儿肺炎二、小儿腹泻三、支气管哮喘四、急性肾小球肾炎五、肾病综合征六、血尿七、病毒性心肌炎八、阵发性室上性心动过速九、营养性缺铁性贫血十、维生素D缺乏性手足搐搦症十一、小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态 5、呼吸衰竭6、急性充血性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤十三、新生儿颅内出血十四、新生儿出血性疾病十五、新生儿溶血病十六、新生儿感染性疾病的诊断：1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风十七、小儿出血性疾病十八、各种常见先天性心脏病的诊断：1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症十九、川崎病的诊治二十、小儿结核病的诊断和治疗二十一、过敏性紫癜二十二、维生素D缺乏性佝偻病二十三、急性感染性喉炎二十三、急性支气管炎小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。
【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。
2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。
3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。
（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。
如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。
（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。
（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。
4、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等。
【肺炎的分类诊断】1、社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。
社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。
2 、院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。
院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。
二级甲等中医医院评审材料(儿科)
二级甲等中医医院评审材料(儿科) 1. 医院概况
- 医院名称：
- 医院类别：
- 医院地址：
- 医院等级：
- 成立时间：
2. 儿科专业建设情况
- 儿科科室数量：
- 儿科医生数量：
- 儿科护士数量：
- 儿科病房床位数：
- 儿科技术设备情况：
- 儿科特色专科：
3. 儿科医疗服务质量
- 儿科门诊量统计：
- 儿科住院病人数统计：
- 儿科手术数量统计：
- 儿童健康检查项目：
- 儿科病历管理情况：
4. 儿科人员队伍情况
- 主任医师数量：
- 副主任医师数量：
- 主治医师数量：
- 护士长数量：
- 护士数量：
5. 儿科学术研究与教育情况
- 儿科科研课题数量：
- 发表的儿科学术论文数量：
- 参与的儿科学术会议数量：
- 儿科医生继续教育情况：
6. 儿科医疗质量管理与安全保障
- 儿科质量管理制度：
- 不良事件报告与处理制度：
- 儿科医疗设备管理情况：
- 儿科医疗安全教育与培训情况：
7. 儿科患者满意度调查
- 患者满意度调查结果：
- 患者投诉情况统计：
以上为二级甲等中医医院儿科评审所需的材料概述，根据具体情况提供详细数据和证明材料来支持各项指标。
儿科二甲复审汇报
儿科二甲复审汇报(总1页)
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2
儿科二甲复审汇报
我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。
一亮点：
1.各种资料准备齐全。
2.能突出工作优势。
3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。
，
二不是：
1.总是准备病理讨论格式不规范。
2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。
3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病
历的总结分析缺乏理论依据。
4.临床结论实际有病情评估，在评论中未完全评论。
3。
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临床科室检查评分表（儿科）科室：(时间：年月日)检查人员：检查内容扣分标准单项总分得分： 70.5 扣分理由单项得分1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。
科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。
3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。
查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解，医师沟通是否到位。
科室未进行具体安排扣 1 分。
安排不符合要3 分求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。
未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分，3 分未进行考核扣 1 分。
3 分医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本告知内容不了解扣 1 分。
------------未进行防灾训练扣2 分1患者权益知晓不全2面 -14 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分室的方位及其电话。
2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。
无处理规定扣 1 分，无查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
记录扣 1 分。
5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。
未按要求及时处理及上报扣 1 分，未医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。
6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工无相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。
1 分作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
有科室典型案例的剖析。
检查内容扣分标准单项总分7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室质量与安全管理小组分工不明确扣 1 3分分工明确。
《科室质控手册》完成及时及内涵。
分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责0.5 分，点评无内涵扣 1 分。
成员不知晓职3未按要求及时处理1及上报扣 1 分3扣分理由单项得分11年12 年未整完2.5-0.5责扣 1分。
8 查看：医疗工作制度培训文件夹及培训记录本培训进度缓慢扣 1 分，培训记录不完善扣 1 3 分制度回答不熟练提问：医疗核心制度知晓情况分。
医疗对核心制度知晓不到位扣 1 分。
9 查看：有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
未培训扣 1 分，考核无记录扣 1 分。
抽查病 3 分对医务人员进行培训并考核，有记录。
抽查病历，查看是否历，诊疗方案有违规范、指南扣 1 分。
医师文件夹完善较规范按规范、指南进行。
对指南、规范（常见病）掌握不到位扣 1 分。
提问：医师对专业常见、多发病掌握情况。
10 查看：科室医疗质量指标文件夹，是否进行月、季度指标未按时点评扣 1 分。
点评不到位扣 1 分。
3 分分析点评，点评是否到位。
11 查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
开展不到位扣 2 分，文件夹整理不完善 1 分， 3 分文件夹整理完善。
包括是否对每位入径患者进行满意度调查，满意度调查不到位扣0.5 分，未及时对监测文件夹欠完整 -1 每季度是否对监测指标进行汇总与分析指标进行汇总与分析扣0.5 分12 提问：重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种科室成员不知晓本科室重点病种急诊抢救流 3 分急诊抢救流程。
程扣 1 分，记录不完善扣 2 分。
完成较好查看：有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
13 提问：患者十大安全目标内容，科室人员对患者安全目标科室成员不知晓患者十大安全目标内容扣 1 3 分的知晓率≥ 90%。
回答不完整 -0.5分，未培训扣 1 分，考核无记录扣 1 分。
查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，有记录14 提问：医护人员知晓识别患者身份至少应同时使用姓名、科室成员不知晓识别患者身份的使用项目扣2 分住院号两项。
回答不完整 -0.5 查看：科室组织全员学习《患者身份确认制度》及《查对制 1 分，无培训、考核记录扣 1 分。
度》，培训有记录，培训后有考核记录。
15 提问：一名医师“危急值项目和处理流程知晓”情况不知晓本科室常见危急值项目扣 1 分，不知 4 分晓处理流程扣 1 分。
危急值登记漏登扣 1 分，追踪：危急值处理 , 查看危急值登记本及当日病程记录（通过登记不全扣 0.5 分，病程无体现扣0.5 分。
电子病历系统）16 查看：会诊制度落实到位，包括会诊医师资质、会诊时限、会诊制度落实不到位扣 2 分2 分制度不熟练会诊记录书写是否规范。
提问：医师对会诊制度知晓情况。
检查内容扣分标准单项总分扣分理由17 查看：住院诊疗活动实行分级管理。
诊疗小组的组长由副诊疗活动无明确分级管理扣 2 分，诊疗小组 3 分岗位职责回答不熟主任医师及以上人员担任。
组长资质不符扣0.5 分，医师不知晓本岗位练 -0.5提问：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。
职责扣 0.5 分。
18 查看：单病种管理资料完整，抽查病历，查看单病种各质单病种管理资料不完整扣 1 分。
查看病历， 3 分文件夹资料欠完善控点是否落实。
各质控点未按规定完成每处扣0.5 分。
-1 233232.51.541单项得分2.5219查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内的患者进行随访，资料完整。
20查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。
21查看：有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。
22查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评表”是否如实、及时填写。
抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
23查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。
发生的药品不良反应如实上报24查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
提问：临床医师对输血相关制度知晓率100%。
25 查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。
输血记录、知情同意书书写规范、完整。
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
临床用血管理文件夹填写完善。
26 查看：抽查病历，查看《患者病情评估表》完成是否及时、完整。
病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提3 分未开展随访工作扣 2 分，资料不完整扣 1 分。
未按计划进行扣 2 分，资料不完善扣 1 分。
3 分无相应方案扣 1 分，无便民措施扣 1 分。
医3 分师对制度知晓程度不足扣 1 分。
填写不及时或点评不到位扣 1 分。
抗菌药使2 分用不符合规范扣 1 分。
医嘱中主要用药病程中无说明扣 1 分。
未如 3 分实上报药品不良反应扣 1 分，医师对规定不知晓扣 1分未进行培训扣 1 分，记录不完善扣0.5 分。
2 分医师知晓程度不足扣0.5 分。
未进行检查血型及感染筛查扣 1 分。
记录不 3 分完善或不规范扣 1 分。
无输血不良反应及其处理预案扣 1 分，记录不及时、规范扣 1 分。
2 分缺 2012 试卷 -12013 资料缺无处理方案医师知晓程度不足扣0.5分232231.53供依据”检查内容27查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理制定。
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
28查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评有内涵。
29查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，并有数据分析及改进措施。
患者评估不到位扣 2 分 2扣分标准单项总分扣分理由单项得分诊疗方案未根据患者评估制定扣 2 分，诊疗3 分3方案未经上级医师审核扣 1 分。
未按时进行运行病历点评扣 2 分，点评无内 3 分 3涵扣 1分。
无相关规定扣 1 分，数据分析不到位扣 1 分，2分提问回答不完善 -1 1无改进措施扣 1 分。
30 查看：科室对住院时间超过 30 天的患者管理到位，作为科管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。
室大查房重点，有评价分析记录。
31 查看：科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随开展新技术未经过审批扣1 分，记录不完善访评价，并备有记录，存入《新技术新项目管理文件夹》。
扣 1 分。
对制度知晓不到位扣 1 分提问：医务人员知晓《新技术新项目准入管理制度》及新技术、新项目等需先上报伦理委员会审核。
2 分22分儿科无此项------32查看：科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特别是高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录33查看：科室对本专业医疗技术进行动态管理到位，记录完整。
34查看：科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术上报医务科，二三类医疗技术经过审批后开展。
科室诊疗项目不“超范围” 。
提问：医务人员知晓《威海市立医院医疗技术临床应用管理办法》《医疗技术风险预警制度》并按规定执行。
科室开展第三类技术、器官移植等需先上报伦理委员会审核。
35查看：抽查 2 份病历，查看科室对围手术期管理是否到位，重点查看医师资质、术前准备、知情同意、风险评估、安全核查、手术部位标示、手术并发症预防等是否进行有效监管。
提问：医师对上述制度的知晓情况。
36查看：《围手术期管理文件夹》科室非计划再次手术及重大手术管理是否到位。
提问：医师对《非计划再次手术管理制度》及重大手术管理的知晓情况。
未进行管理扣 2 分，记录不完善扣 1 分。
管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。
医务人员不知晓相关规定扣1-2 分。
一项管理不到位扣 1 分。
扣完单项分为止。
对制度知晓不足每项扣0.5 分。
管理不到位每项扣 1 分，未按流程上报扣 1分，记录不完善扣 0.5 分。
对制度知晓程度不足扣 0.5 分。
2 分12 年完善 13 年未开1始-12 分12 年完善 13 年未开1始-12 分完成较好 25分儿科无此项------5分儿科无此项------。