2015年临床执业医师实践技能考试复习笔记汇总(五)

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肺炎的病例分析

肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。

辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。

不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。

创伤性气胸

胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%.气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破(表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤)，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气脑。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。

慢性心包炎

1.心脏本身的表现心浊音界正常或稍增大。心尖搏动减弱或消失，心音轻而远，这些表现与心脏活动受限制和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部分患者在胸骨左缘第三至四肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音(心包叩击音)，性质与急性心包炎有心脏压塞时相似。心率常较快。心律一般是窦性，可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。

2.心脏受压的表现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻，使心排血量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早，且多属大量，与一般心力衰竭不同，其原因尚未明确，可能与以下因素有关：

①静脉压缓慢而进行性地持续升高，使皮下小动脉痉挛而内脏小动脉不痉挛;

②心包粘连部位以心包下房肝静脉进入下腔静脉附近处最为显著，因此肝静脉淤血严重，腹部淋巴回流明显受阻，使水肿液易于在腹腔内潴留;

③肾血流量降低少，水和钠潴留轻，故皮下水肿出现较迟和较轻，且主要分布于下肢及腰骶部。此外，在病程中迟早可发生胸水。有时出现奇脉。心排血量减少使动脉收缩压降低，静脉淤血，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高，因此脉压变小。

消瘦的病因

1.内分泌代谢疾病甲亢、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退。

2.消化与吸收障碍性疾病。

3.慢性消耗性疾病。

4.药物因素。

5.严重创伤与烧伤所致的消瘦。

黄疸的伴随症状

1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

4、黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。

5、胆囊肿大黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。

6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。

粪便的临床意义

粪便性状急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾;如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染;腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱;急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便;大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡;慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起;腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌;大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等;大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌****分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病;大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆

酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等;粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征;有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤;大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。