专项方案评审表
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。
专项资金项目实施方案论证及评审简表
（项目建设包括10万元以上的，主要设备均须另附清单。无大型仪器设备不填。）
申报部门
领导班子会
意见
经过XX年XX月XX日部门领导班子集体讨论（开会研究、集体商议等形式），形成结论，认为本项目建设合理、可行……（可适当补充领导班子会意见）。现报请校领导批示。
预算（万元）
XX.XX
（保留两位小数，不得超过项目总预算）
资金来源
XXXX
（与预算文件一致）
建设地点
XXXX（项目实际建设的主要地点）
年教学任务量
（学时）
XX（非教学类项目不填）
承担的主要教学任务
XX（附详细安排表，非教学类项目不填）
项目概要
项目简述、建设目标、建设内容：
一、项目简述：
本项目于XX年XX月，根据XXXX申报立项；于XX年XX月获批立项，经XXXX（调研情况）编制项目实施方案。
附件1
专项资金项目实施方案论证及评审简表
项目名称
XXXX（与年度预算文件一致）
——XXXX（子项目名称，仅限于有子项目时填写）
立项部门
XXXXX（签章）
项目负责人
XXX
(与申报时一致)
联系方式
XXXXXXXXXXX（手机号）
立项时间
XX年XX月XX日
（与立项文件一致）
立项文件
XXXX
（例如：年度预算文件名及文件号）
XX年XX月XX日
党委会意见
(由党政办公室负责人填写)
签字：
XX年XX月XX日
本表2页，正反两面印刷。
实施方案及相关材料详见附件X。
二、建设目标：
通过本项目的建设，主要目标（成效、成果）包括：
专项施工方案审批表
表格编号
黑质量管理制度
制度编号
工程名称
专项方案
施工单位
编制人
超 过
定 规 模 的 危 险 性 较 大 分 部 分 项 工 程 安 全 专 项 施 工 方 案
危 险 性 较 大 分 部 分 项 工 程 安 全 专 项 施 工 方 案
工程部 意见
工程技术负责人：
工程负责人：（工程部章）
年 月II
二级公 司审核 意见
技术管理部门：
工程管理部门：
平安管理部门：
年月日
二级公 司审批 意见
（公章）
二级公司总程师：
年月口
公司审核 意见
技术质量部：
工程监管部：
平安环保部：
年月口
公司审批 意见
（公章）
公司总工程师：
年月日
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表工程名称 :超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业；□其他专家论证基本内容：附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表专家组审查意见：（可另附页）论证结论 :□通过□修改后通过□未通过专家组组长（签名）：专家签名 :年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：( 对专家提出的意见逐条修改，可另附页)专业承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日施工总承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日专家组组长对修改情况的复核意见：□同意□不同意签名：年月日总监理工程师审核意见：□同意□不同意签名：(公章 )年月日建设单位审核意见：□同意□不同意签名：（公章）年月日附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表类别姓名单位（全称）专家证书号职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位分管安全负责人施工单位分管技术负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人勘察单位项目技术负责人其他有关人员附表四危险性较大的分部分项工程交底记录工程名称：交底时间：危险性较大的分部分项工程：交底内容：交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表时间：工程名称：危险性较大的分部分项工程：验收部位：1、验收内容：2、方案审批程序 (人员资格、签字等 )是否符合规定要求：3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：检查验收结论：□通过□不通过验收人员：年月日项目技术负责人总监理工程师注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危大工程专项方案审核表
危大工程专项方案审核表项目名称：XXX危大工程专项方案审核单位：______（填写审核单位名称）审核时间：______年______月______日一、项目基本情况1.项目名称：2.工程地点：3.工程背景：4.项目申报单位：5.专项方案编制单位：6.专项方案编制人员及资质：7.项目联系人及联系方式：二、审核内容特种设备安全管理的法规和标准要求：1. 是否符合《特种设备安全管理条例》的要求？2. 是否符合《特种设备安全监察规程》的要求？3. 是否符合《压力容器安全技术监察规程》的要求？项目设备的技术要求：1. 是否符合《特种设备安全监察规程》要求对技术文件的技术文件审查？2. 是否符合《压力容器安全技术监察规程》要求的制造许可资格？3. 是否符合《特种设备安全监察规程》要求的产品质量监督检验结果？项目施工和维护管理：1. 是否符合《特种设备安全管理条例》要求的安装、改造、维修和维护管理方案？2. 是否符合《特种设备安全监察规程》要求的应急措施和运行安全管理规定？3. 是否符合《压力容器安全技术监察规程》要求的定期检验和定期性检验制度？报告书的审核内容：1. 报告书内容是否完整？2. 报告书格式是否符合要求？三、审核结论1.专项方案审核结论：2.审核意见：审核单位（盖章）：审核人：日期：审核意见栏：（审核人填写审核意见）1.通过审核：2.待修改并重新提交审核：3.未通过审核原因：四、审核人员签名审核人员1：审核人员2：日期：______年______月______日五、审核意见审核人员1：____________________审核人员2：____________________审核单位负责人：__________________日期：______年______月______日以上为危大工程专项方案审核表的内容，经审核人员签名确认后方可生效。
(完整版)专项方案报审表
□专项施工方案
施工单位（盖章）东方市建筑工程公司
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性大部分项工程专项方案）：
建设单位（盖章）
年 月 日
施工组织设计/（专项）施工方案 报审表
审批意见（仅对超过一定规模的危险性大部分项工程专项方案）：
建设单位（盖章）
年 月 日
施工组织设计/（专项）施工方案 报审表
工程名称：海南麓湖度假一期
致：海南橡城建设工程监理有限公司（项目监理机构）
我方已完成物料升降机工程 施工组织设计/（专项）施工方案 的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
□专项施工方案
施工单位（盖章）东方市建筑工程公司
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性大部分项工程专项方案）：
建设单位（盖章）
年 月 日
施工组织设计/（专项）施工方案 报审表
工程名称：海南麓湖度假一期
致：海南橡城建设工程监理有限公司（项目监理机构）
我方已完成临时用电工程 施工组织设计/（专项）施工方案 的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
□专项施工方案
施工单位（盖章）东方市建筑工程公司
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
专项方案审批表
企业技术负责人
审
查
单
位
监理单位审查意见：
监理单位审查结论：□同意实施□修改后报□重新编制
项目监理机构
（盖章）
专业监理工程师
日期：
总监理工程师
日期：
施工组织设计（施工方案）报审表
编号：
工程名称
龙岩紫金莲园
施工单位
福建省闽南建筑工程有限公司
编
制
单
位
现报上模板工程专项方案工程施工组织总设计／施工组织设计／施工方案文件，请予以审查。
技术负责人
项目经理
审
核
单
位
总承包单位审核意见：
年月日
总承包单位（盖章）
审核人
企业技术负责人
审
查
单
位
监理单位审查意见：
监理单位审查结论：□同意实施□修改后报□重新编制
项目监理机构
（盖章）
专业监理工程师
日期：
总监理工程师
日期：
施工组织设计（施工方案）报审表
编号：
工程名称
龙岩紫金莲园
施工单位
福建省闽南建筑工程有限公司
编号：
工程名称
龙岩紫金莲园
施工单位
福建省闽南建筑工程有限公司
编
制
单
位
现报上建筑节能方案工程施工组织总设计／施工组织设计／施工方案文件，请予以审查。
主编人
编制人
工程项目部／专业分包施工单位（盖章）
技术负责人
项目经理
审
核
单
位
总承包单位审核意见：
年月日
总承包单位（盖章）
审核人
企业技术负责人
审
查
专 项 方 案 审 批 表
工程名称：编号：
致（监理单位）：
现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）
承包单位项目部：（公章）项目负责人：
项目技术负责人：年月日
专业监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
专项方案审批表
专项方案名称：
工程名称
锦绣东方东区工程
建设单位
成都城建投资管理集团有限责任公司
监理单位
成都衡泰工程管理有限Байду номын сангаас任公司
施工单位
成都建筑工程集团总公司
项目经理
技术负责人
编制人
公司安全科
姓名：年月日
公司技术部
姓名：年月日
公司总工程师
姓名：年月日
监理单位
姓名：年月日
建设单位
姓名：年月日
JL——A002
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后
并于月日前报来。
项目监理机构：（公章）
总监理工程师：年月日
注：本表由施工单位填写，一式三份连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
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编号：
工程名称
成都市IT大道有轨电车工程及市政工
中铁十六局集团有限公司
审核单位
四川中铁建地铁投资管理有限公司
评
审
意
见
1、没有封面；以调整
2、调整目录、内容格式，内容没有页眉、页脚；以调整
3、观测成果的管理； 9.7.2 资料整理又说明；以调整
4、第4点没有沉降测量技术规范的目的；已经添加
5、第5.2.3“埋设防护队”什么意思-沉降点、板埋设及防护队伍
6、第7点没有内容-以修改。
7、未见附表-以修改。；
8、调整正文标题-以修改。。
审
查
会
签
栏
单位：四川中铁建地铁投资管理有限公司
年 月 日