【调研问卷模板】关于农村留守老人的调查问卷
【调研问卷模板】关于农村留守老人的调查问卷
1. 请问您的年龄
0-18
19-29
30-59
60-79
80以上
2. 您（或者您的父母）现在选着哪种养老方式
居家养老
社区、小区养老
入住老年公寓
养老院等机构养老
其他方式
3. 在您的生活的周围家庭中有“空巢老人”吗？
有
没有
不知道
4. 您觉得哪个是造成留守老人问题最主要的原因？
经济原因
政策保障不力
家庭成员间的关系
不知道
5. 您为您身边的留守老人提供过什么帮助？
身边无留守老人
基本没什么帮助
经常送东西
时常陪他们聊天、说话
6. 您觉得我们主要可以为留守老人提供什么帮助？
在物质上尽可能帮助
在感情上关怀
不需要什么帮助
其他
7. 对于留守老人问题，您最希望您居住的村庄做些什么？
为老人提供低劳动强度的工作，保证其经济收入同时充实生活组织文娱活动，方便老人相互交流
定期上门走访
提供便捷廉价的家政和医疗服务
8. 您认为当子女不在身边的时候，老人会面对什么问题？
孤独
生活上缺乏照料
物质生活缺乏
无特殊要求
9. 您觉得解决留守老人问题最主要的是？
国家建立保障机制
人人尽到社会责任
提高家庭的经济状况
其他。
农村老年人调研问卷整理
农村老年人调研问卷整理问卷一：农村留守老人调查问卷一、基本信息：1. 性别 A.男 B.女2. 年龄（岁） A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶4. 子女数量:5. 文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上二、物质生活状况：1．您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给C.劳动所得D.养老保险E.政府、社会救济F.其他途径2．您子女平均每月收入A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-3000元3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-20元D.201-300元E.301-500元4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-200元D.201-300元E.301-500元5．您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏6．您的健康状况A.很健康B.一般C.有慢性疾病D.有严重疾病7．您平均每年用于医疗的费用A.200元以下B.201-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-5000元8．您的医疗费用支付A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，难以治愈B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱 D其他10.您现在居住的房子A土砖房，漏风漏雨 B土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他11.您对现在的居住条件A很满意 B满意 C不满意 D很不满意三、精神生活状况：1. 您平时生活的主要内容（可多选）A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他2. 您和子女相处的关系A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦3. 您子女多久回家探望您一次A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、金钱B、精神慰藉C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏6．您和身边邻里的关系A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾7. 您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 E 其他9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1. 您最倾向于哪种养老方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱F生活内容丰富 G其他3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、赞成这一做法，并乐意帮助B、无所谓C、反对，觉得那没必要6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：问卷二：调查访问记录：1. 问：子女对自己还好吧？绝大数的儿女对自己还是很好，有孝心，能敬孝道，但有个别例外。
【调研问卷模板】关注农民工、农村留守儿童和农村孤寡老人的调查问卷
【调研问卷模板】关注农民工、农村留守儿童和农村孤寡老人的调查问卷1. 您的性别为男女2. 您的年龄为20岁及其以下21—40岁40岁以上3. 您认为农民工的月工资是多少1000以下1500以下2000左右3000左右4. 您对于农民工权益受损事件持什么态度关注并积极思考解决方案愤慨然后私下谴责无良老板同情但爱莫能助表示无奈和寒心漠不关心5. 您认为是下列哪些原因造成了农民工生存现状艰难【多选】政府关注度和相关政策力度不够来自社会层面的歧视和压力自身文化程度和技能有限大多数人的漠不关心运气不佳，碰上黑心老板压榨其他6. 您知道多少国家针对农民工家庭颁布的文件和政策基本全知道大部分知道了解一些几乎不了解7. 您身边（如学校、单位、社区等）有举办关爱农民工家庭的活动吗经常有，我也有参与经常有，但我从未参与不常有不了解8. 您对留守儿童的印象是由于经济状况，接受教育很少由于受到社会重视，能接受更高的教育和一般人没什么区别不知道9. 您认为留守儿童最需要哪些方面的帮助（1-2项）教育方面心理辅导安全状况生活方面社会关爱其他10. 您认为政府相关部门对留守儿童问题重视吗非常重视一般般不重视置之不理11. 您认为您能为留守儿童提供什么帮助【多选】心理辅导经济支持义务支教做社会调查，引起更多人的关注通过网络、书信等途径与他们多沟通，分忧解难12. 您周围的人对留守儿童问题关注如何非常关心比较关心不关心13. 在您生活周围的家庭中有孤寡老人吗有没有14. 您对孤寡老人的关注程度如何十分关注经常关注关注很少不关注15. 您认为孤寡老人最大的难处是什么【多选】心灵孤独日常生活不能自理经济困难安全得不到保障缺少照顾和关怀其他16. 您认为可以通过哪些方式帮助孤寡老人【多选】志愿服务政府加大扶持力度经济援助加强社会宣传设立老年活动中心，定期开展活动其他17. 如果有帮助老人的志愿活动，您会参加不参加视情况而定。
留守老人生活现状调查问卷
人参销购合同范本一、合同双方名称：_______地址：_______联系人：_______联系：_______名称：_______地址：_______联系人：_______联系：_______二、产品信息1. 产品名称：人参2. 产品规格：_______（如：每根重量、长度等）3. 产品等级：_______（如：甲级、乙级等）4. 产品产地：_______5. 产品数量：_______（单位：千克/根等）6. 产品单价：_______（单位：元/千克/根等）7. 总价：_______（大写：人民币_______元整）三、交付及运输1. 交付地点：_______2. 交付时间：_______3. 运输方式：_______（如：空运、陆运等）4. 运输费用：_______（承担方：甲方/乙方）四、支付方式1. 支付方式：_______（如：电汇、支票等）2. 支付时间：_______（如：货到付款、预付款等）3. 开户银行：_______账户名称：_______账号：_______五、质量保证1. 甲方保证所提供的人参符合_______（如：国家相关标准、合同约定标准等）。
2. 乙方在收到货物后_______（如：7天内）进行质量检验，如发现质量问题，有权要求退货或换货。
六、违约责任1. 如甲方未能按合同约定时间或数量交付货物，应向乙方支付违约金，违约金为合同总价的_______%。
2. 如乙方未能按合同约定支付货款，应向甲方支付违约金，违约金为合同总价的_______%。
七、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、其他条款1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。
九、签字盖章甲方（盖章）：__________ 乙方（盖章）：__________甲方代表（签字）：__________ 乙方代表（签字）：__________签订日期：_______年_______月_______日请根据实际情况填写相应内容。
关于农村老人生活状况的调查问卷
关于农村老人生活状况的调查问卷第一篇：关于农村老人生活状况的调查问卷编号：关于关于农村老人生活状况的调查表性别：年龄：居住地：尊敬的爷爷奶奶：您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”1、子女个数A、2B、3C、4D、5E、5个以上2、子女平时是否在身边 A、是 B、否3、您生活中最大的困难是什么？<可多选> A、无人照顾B、孤独寂寞 C、身体不好4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变？ A、是 B、否C、转变较小6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心8、每天一般都是（）给您做饭？A 子女B 老伴C 自己D 其他9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行10、子女对自己的日常生活有没细心照料？A、有B、较少C、没有11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？A、有B、没有C、较少12、儿女在外，您最希望他们做什么？A 保证自己的经济来源B 与自己常联系，多关心自己C 将自己接过去一起住D 选择离家近的工作，便于照顾自己13.子女在外，您一般都干些什么？A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他14、平时会和哪些人聊天A、子女B、老伴C、同龄人D、没有15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？A、会B、不会C、偶尔16、对自己的身体状况还满意吗？A、满意B、较满意C、不满意17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意C、不满意18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？A、有，感觉很无助。
农民晚年现状调查问卷模板
尊敬的农民朋友们：您好！为了更好地了解农民晚年生活现状，为政策制定和改善农村养老环境提供依据，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见和反馈对我们非常重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-65岁（2）66-70岁（3）71-75岁（4）76岁以上3. 您的文化程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技校（5）大专及以上4. 您所在的地区：（1）城市郊区（2）县城周边（3）农村乡镇（4）偏远山区二、晚年生活状况5. 您目前的主要经济来源是：（1）子女赡养（2）养老金（3）自给自足（4）其他（请注明）6. 您的月均收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上7. 您认为晚年生活的主要困难有哪些？（可多选）（1）经济困难（2）医疗保健（3）住房条件（4）子女不在身边（5）孤独寂寞（6）其他（请注明）8. 您是否享受农村养老保险？（1）是（2）否9. 您是否参加新型农村合作医疗？（1）是（2）否10. 您是否参加农村医疗保险？（1）是（2）否11. 您是否参加农村养老保障互助计划？（1）是（2）否三、晚年精神文化生活12. 您是否经常参加以下活动？（可多选）（1）看电视（2）听广播（3）读书看报（4）参加文体活动（5）与邻居交流（6）其他（请注明）13. 您认为农村晚年精神文化生活存在哪些不足？（可多选）（1）文化活动较少（2）文化设施不完善（3）文化活动组织不够（4）文化活动质量不高（5）其他（请注明）14. 您希望政府和社会为农村晚年精神文化生活提供哪些支持？（可多选）（1）增加文化活动经费（2）改善文化设施（3）加强文化活动组织（4）提高文化活动质量（5）其他（请注明）四、其他15. 您对农村养老政策有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写问卷，祝您晚年幸福安康！注：本问卷填写完毕后，请交给调查员或邮寄至以下地址：地址：____________________邮编：___________________联系电话：________________邮箱：____________________再次感谢您的支持与配合！。
农村留守老人生活状况调研问卷
区（县）农村留守老人生活状况调研问卷（备注：1.本问卷所指农村留守老人,指因全部子女长期（半年以上）离开户籍地从业而在家留守的60岁以上老年人，包括因无子女而在农村留守的老人。
2.本问卷的问题未注明时，均为单选，）1.您的年龄？A.61-70岁B.71-80岁C.81-90岁D.90岁以上2.您的性别？A.男B.女3.您的日常居住状况？A.独居B.仅与老伴儿一起居住C.与老伴儿/孙辈等其他家庭成员一起居住D.仅与孙辈一起居住4.您在农村留守居住的主要原因？A.子女无力承担老人一起进城B.子女愿意但自身不愿意离开农村C.与子女关系差难以相处D.为了照顾孙辈在本地读书E.无子女5.您在平时生活中遇到困难时，享受过哪些方面的政府帮助？（可多选）A.现金或实物救助B.政策帮助（如办理低保、就医绿色通道）C.志愿者义务劳动D.组织邻里互相帮助.6.您的主要从业状况？A.种地、养殖等B.打零工C.小生意（如小卖部、跑车等）D.未从业7.您的家庭月收入（按各类总收入分摊计算）情况？A.1000元及以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-5000元E.5000元以上8.您家庭收入的主要来源是？（单选，以收入最大笔的计算）A.赡养费B.社保收入（养老保险等）C.政府补助（低保、救助等）D.务工收入E.农业收入F.其他___(请说明)9. 您的家庭月支出（按各类总支出分摊计算）情况？A.1000元及以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上10.您家庭月支出的主要项目是？（单选，以支出最大笔的计算）A.衣食住行B.医疗费用C.人情往来D.文化娱乐11.您个人参加的社会保险情况？（可多选）A.职工养老保险B.城乡居民养老保险C.职工医疗保险D.城乡居民医疗保险E.商业养老保险F.商业养老保险G.无任何保险12.您个人每月养老保险发放标准？A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1000元以上13. 您认为看病难吗？A.难B.不难C.说不清14.您认为看病难的主要原因是？（13题选A者填写）A.医疗机构太远B.自身行动不便C.门诊（住院）手续复杂D.医疗费负担过重E.看病（住院）没人照顾15.您与子女日常联系（电话、微信等）频率如何？（4题选A/B/C/D 者填写）A.完全不联系B.很少联系C.经常联系D.频繁联系16.您认为您的老年生活幸福吗？A.很幸福B.比较幸福C.一般D.不幸福17.您认为老年生活不幸福的主要原因？（16题选择D者回答）A.经济条件差B.长期患病C.子女陪伴少D.感到孤独18.您的闲暇时间最主要的休闲娱乐方式是？A.看书报B.看电视C.与人聊天D.玩手机E.棋牌娱乐F.广场舞等G.社会公益活动19. （开放题）您在实际生活中存在什么样的困难需要政府解决和帮助？（如有举详细例子说明）20.（开放题）您对政府更好的解决农村留守老人“老有所养”问题有何建议？请列举具有操作可行性的建议。
关于农民工的留守子女及留守老人的生活现状的社会调查
关于农民工的留守子女及留守老人的生活现状的社会调查由于农村大多数的老人及小孩文化水平有限，所以本调查问卷比较简单，有一些是由调查员采用访谈形式完成的（调查员询问调查对象本问卷的问题，由调查员代调查对象完成本问卷）。
关于留守老人的问卷1、请问爷爷（奶奶）您高寿（）2、请问你有( )个子女,有( )个在外地打工的3、像平时子女没在家照顾您们时，您们的生活会受到影响吗（）4、子女不在家时，您们家的农活怎么办（）A、没有种田B、自己动手C、依赖亲戚帮忙5、您们平时买油盐酱醋的钱都来自（）A、卖粮食的钱B、省吃俭用攒的钱C、子女寄的D、借的钱6、您一年四季见不到孩子时，会感到快乐吗（）7、子女一般多久会给家里打电话（）A、不超过7天B、不超过14天C、不超过1个月D、1个月以上8、若平时您病了，你会（）A、告诉孩子B、自己买点药吃C、看看医生关于农民工留守子女的问卷1、你几岁了（）A、0-5岁B、5-10岁C、10-15岁2、你想念爸爸妈妈吗？（想/不想）3、爸爸妈妈不在身旁，你会感到孤独寂寞吗？（会/不会）4、爸爸妈妈一般多久会给你打电话啊A、不超过7天B、不超过14天C、不超过1个月D、1个月以上5、你有多久没见到爸爸妈妈了（）A、不超过半年B、不超过一年C、一年以上6、你能理解爸爸妈妈在外地打工吗（），为嘛（）A、能B、不能A、为了养我们B、为了家C、恨他们7、爸爸妈妈不在身旁，你感到快乐吗（）Ａ、不快乐Ｂ、快乐Ｃ、有他们没他们都无所谓８、你会为了爸爸妈妈好好读书吗（）Ａ、会Ｂ、不会9、爸爸妈妈不在身边时，谁照顾你啊（）A、爷爷奶奶B、亲戚C、邻居。
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。
留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。
农村留守老人医疗保障状况调查问卷
农村留守老人医疗保障状况调查问卷第一篇：农村留守老人医疗保障状况调查问卷农村空巢老人医疗保障状况调查问卷填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。
如果问题后面设有横线，请在横线上作答。
②如无特别说明，问题回答为单选。
谢谢您的参与！调查地点：调查时间：年月日—年月日一、被访者基本信息1、如果得了大病，您一般会怎么办？①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□2、如果得了小病，您一般会怎么办？①及时去看医生□②自己去药店买药□③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□3、您选择医疗机构的原因（可多选）：①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□⑤可以报销□⑥其他□4、您生病时，医疗费用主要来源于：①自己负担□②农村医疗保险□5、您经常参加村里的老年活动吗？①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□6、您参加或获得过（可多选）：①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□④最低生活保障金□⑤其他救助□7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□⑤说不清□9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□④简化手续□⑤其他□10、您对目前新型农村合作医疗的看法：① 满意□②一般□③不满意□11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？第二篇：农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷医疗保障状况调查1、您年龄（）岁；性别（）。
2、您个人一年的医疗总支出是多少？（）A、5000元以上；B、5000-4000；C、4000—3000元；D、3000—2000元；E、2000-1000；F、1000-800；G、800-600；H、600-400；I、400-200；J、200-100；K、100元以下3、一般您生病，您是到什么医院就医？（）A、离家较近的乡镇卫生院就医；B、县市级大医院就医；C、私人诊所就医。
留守老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解留守老人的生活状况、需求以及面临的困难，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务留守老人，提高他们的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您所在的行政区域是：（请填写具体省份、市、县）4. 您的居住类型是：A. 独居B. 与子女同住C. 与亲戚同住D. 其他二、生活状况5. 您目前的主要经济来源是：A. 子女赡养C. 务工收入D. 其他（请说明）6. 您的月收入大约是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上7. 您的居住环境如何？A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差8. 您家中是否安装了必要的家用电器？（如电视、洗衣机、冰箱等）A. 是B. 否9. 您的饮食状况如何？A. 营养均衡B. 基本满足C. 不足D. 非常不足三、健康状况10. 您目前的健康状况如何？B. 健康状况一般C. 身体状况较差D. 身体状况非常差11. 您是否有慢性疾病？A. 有B. 没有12. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否四、社会支持与需求13. 您是否感到孤独或无助？A. 是B. 否14. 您是否有以下需求？（可多选）A. 医疗保健B. 社交活动C. 法律援助D. 生活照料E. 其他（请说明）15. 您是否参加过社区组织的活动？A. 是B. 否16. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他17. 您认为目前政府和社会对留守老人的关爱是否足够？A. 足够B. 不够C. 一般18. 您对改善留守老人生活的建议或意见：（请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。