临床技术操作规范--普外科新增

一、乳癌改良根治性切除术【适应证】1.非浸润性乳癌或I期浸润性乳癌.2.II期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术;有明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。

3.部分III期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性切除术。

【禁忌证】同本章第四节“单纯乳房切除术1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。

2.月经期。

【操作方法及程序】1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。

2.体位仰卧位，病人上肢外展90 0，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高3.切口可采取纵行或横行切口。

纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到肋缘。

皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。

横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱壁下2cm处，不应进人腋窝4.手术步骤(1)游离皮瓣:用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。

分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。

皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线上达锁骨，下达腹直肌上缘。

也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间.(2)切除乳腺:将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。

(3)腋窝淋巴结清扫分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘;继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离;向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经.(4)创口止血、清洗后放置引流管。

间断缝合皮下及皮肤。

. 【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。

3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸.患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。

术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。

如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

5.术后适当应用抗生素。

6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动.7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。

二、下肢深静脉顺行造影[适应证】检查下肢深静脉通畅与否，静脉阻塞性质、范围、程度以及侧支循环建立的情况，了解交通支静脉功能及深静脉瓣膜情况。

【禁忌证】1.确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者.2.确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。

3血液高凝状态者。

【操作方法及程序】1.病人仰卧于X线机平台上，用12~16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足背浅静脉，对不易穿刺或穿刺失败者可做静脉切开。

2.头高足低位，倾斜30 0~45 0，延缓造影剂回流速度。

3.跺部环扎橡皮止血带，以阻断浅静脉为度4.嘱病人用健肢踏在X线机踏板上，患肢处于悬垂位，稍向内旋，持续均匀地注人造影剂。

5.在监视器观察下，跟随造影剂，自距小腿(踝)关节到盆腔部位全程摄正位片.6.深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Valsalva运动，观察深静脉反流情况。

7.撤除止血带，让病人平卧，缓慢注人生理盐水或肝素盐水。

【注意事项】1.传统造影剂采用注射30%-50%的泛影葡胺，造影总剂量100-150m1,术前做碘过敏试验。

对过敏者或血液黏稠度高者可改用非离子型造影剂目前有优维显和碘海醇，术前也需要做皮试。

2.虽然少数人碘过敏试验阴性，但造影时仍有不同程度的变态反应，此时仍要给予必要的治疗。

3.造影后鼓励病人多喝水，以利于造影剂的排泄。

对血液粘稠度高者，术后可酌情给予抗凝和祛聚治疗，避免血栓形成。

三、下腔静脉滤器置入术【适应证】1．下肢深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，且对抗凝剂过敏或有禁忌证者.2. 抗凝治疗过程中，肺动脉仍栓塞反复发作或加重者。

3. 抗凝治疗过程中，出现严重并发症(如颅内出血等)，并迫使抗凝治疗中断者.4. 肺动脉栓塞经手术或介人清除后，下肢深静脉仍残存血栓者.5 髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓者。

6 病人既往心肺功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者。

7. 下肢深静脉血栓形成或伴有肺动脉栓塞的高危人群。

【禁忌证】1.尚未发育成熟的儿童。

2.下腔静脉直径超过35mm,. 3.无下腔静脉滤器置入路径者(滤器导送时可能导致血栓脱落)。

4.下腔静脉近心端闭塞(如Budd-Chiari综合征)【操作方法及程序】1.穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。

2.行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平.将带有滤器的导送装置送人下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方1cm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm，以免滤器影响肾静脉。

如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器放置在肾静脉开口上方.3.后撤外鞘放置滤器。

再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况4.撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺部位【注意事项】1滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉位置。

2.尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。

3.术后应行抗凝治疗.四、人工合成平片修补法【适应证】腹股沟病病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术.【禁忌证】1.全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者.2.伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。

3.手术部位有皮肤病或感染者。

4.未成年的儿童.5.未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后即期和较大量激素使用期间免疫能力低下者。

【操作方法及程序】1.手术野清拭后以2%-3%碘酊和75%乙醇消毒。

阴部以无刺激性消毒药消毒。

2.切口同巴西尼〔Bassini)手术，可以向下延长到耻骨结节上的皮肤。

3.切开腹外斜肌键膜和浅环，注意勿损伤键膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。

精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。

4.按巴西尼(Bassini)手术方法处理疝囊.5.取6~8cm宽'10-12 cm长成型聚乙烯补片置人腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面和精索套入成型补片尾部的圆孔内。

6.精索向上、向外拉开。

以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1~2cm的耻骨结节上肌膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结.以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。

补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。

7.缝合补片的精索孔的远端裂口完成人工深环.并把补片的尾部置人腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。

可把补片尾部固定1~2针在腹内斜肌上.8.精索复位。

以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。

9.缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】1.手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。

腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。

2.补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。

3.精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。

4.补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。

5．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。

6．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经.位于精索内的生殖股神经也应妥善保护.7.应选用有效的预防性抗生素。

五、腹腔穿刺【适应证】1.诊断性穿刺(1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值;(2)非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，纹窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时;(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者;2 .治疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出;3。

经腹腔给药经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。

【禁忌证】1.腹内广泛粘连;2.重度月鼓肠。

【操作方法及程序】1.局部麻醉;2.以脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想;3.视腹壁厚薄选用普通7^-9号注射针，或Potter针及套管针;4.向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限【注意事项】1.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。

2.穿刺前排空膀胱。

3.如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。

4.结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200~500m1，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。

5.参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。

6.怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。

六、痔上黏膜环切订合术(PPH)【适应证】1，内痔III、IV度伴有环状脱垂者.2.单个脱垂内痔以局部切除为宜者。

【操作方法及程序】1.病人取截石位或折刀位.2.保持痔原位脱出的情况下置人特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定。

3.放人荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上2.5~4. 0cm做荷包缝合。

荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。

一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。

4.放人吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。

5.旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织.6.击发吻合器, 30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。

7.仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。

【注意事项】1.注意观察术后出血(包括早期及1周左右的继发性出血)。

2.围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。

七、经皮穿刺引流术【适应证】1. B超或CT显示多发性液性暗区，疑为细菌性肝脓肿，可行经皮穿刺以明确诊断。

2.诊断为细菌性肝脓肿但症状重，全身情况差，不宜行手术引流者可经皮穿刺并置管行脓肿引流3巨大肝囊肿，患者不愿或患者情况不宜行手术者，可置管引流。

4确诊为阿米巴肝脓肿抗阿米巴药物治疗1周后疼痛不止，高热不退或巨大脓肿有溃破危险者。

【禁忌证】1.凝血功能障碍者.2，疑为肝包囊虫病者。

【操作方法及程序】1.借助B超或CT选择穿刺点并作好标记，最好在B超或CT导向下进行穿刺。