药品经营许可证申请表(电子版)
《药品经营许可证》
《药品经营许可证》
（零售药店）
申请表
申请企业（或自然人）名称：
地址：
邮政编码：
联系人：
电话：
(门店固定电话及企业负责人手机)
填表日期：年月日
东莞市食品药品监督管理局制
表一企业基本情况
现场检查验收
表三
企业申请须知：
根据广东省药品零售企业分级分类的要求，企业应配备足够的、与经营范围和经营规模及岗位职能相适应的药学技术人员，从事质量管理、药学服务及处方审核等工作。
企业负责人是企业药品质量的主要责任人。
企业法定代表人或企业负责人应具备执业药师（或执业中药师）资格。
一类店经营范围限定：非处方药，至少配备1名药师或以上职称的药学技术人员。
二类店经营范围限定：非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳等必须凭处方销售的药品、中药饮片除外），至少配备1名执业药师（含执业中药师）和1名药师或以上职称的药学技术人员。
三类店经营范围包括：非处方药、处方药、中药饮片等所有可在药品零售企业销售的药品，至少配备1名执业药师（含执业中药师）和2名药师或以上职称的药学技术人员，经营范围包括“中药饮片”的至少其中1名药学技术人员为执业中药师或中药师（含）以上药学专业技术职称。
企业营业场所面积每超出开办标准100平方米，需增加1名执业药师。
经营第二类精神药品、医疗用毒性药品和罂粟壳，仅限符合国家规定的、并经许可的药品零售连锁企业的连锁门店，且应符合所在地特殊药品经营布局要求。
质量管理人员、处方审核人员、药学服务人员等关键岗位人员应在职在岗，岗位职责不得由其他岗位人员代为履行。
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
药品经营许可证零售验收申请表
药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。
•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。
•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。
•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。
申请理由请在以下方框中说明申请理由。
如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。
如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。
申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。
如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。
申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。
药品经营许可证》内容变更申请表
《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。
２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。
３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。
４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。
5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
6、填写内容应准确、完整，不得涂改。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
药品经营许可证(零售)换证申请表一
合格□不合格□
28
企业应具有满足当地消费者所需药品的能力。
合格□不合格□
29
零售企业应制定与其经营相适应的质量管理制度和工作程序，内容包括：
〔1〕有关业务和管理岗位的质量责任；
电脑管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过电脑网络实现接受当地药品监管部门监管的条件 是 □ 否 □
设备设施：
备注：
审查
审核
审批
意见
审查
意见
签名：年 月 日
审核
意见
签名：年 月 日
审批
意见
签名：年 月 日〔公章〕
许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称
长沙市岳麓区佳宏药房
注册地址
长沙市岳麓区石佳冲6号
4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.内容填写应准确、完整，不得涂改。
7.有选项的，请在□打“√”。
受理单位：长沙市食品药品监督管理局
《药品经营许可证》〔零售〕换证申请表二
企业名称
注册地址
许可证编号
仓库地址
GSP证书编号
〔1〕药品购进验收记录；
〔2〕药品质量养护、检查记录；
〔3〕处方留存或处方药销售记录；
〔4〕药品拆零记录及装斗复核记录；
〔5〕药品质量查询、投诉、处理情况记录；
〔6〕不合格药品报废销毁记录；
〔7〕库房温湿度记录；
〔8〕计量器具检定记录；
〔9〕质量事故报告记录；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受理编号：药品经营许可证申请表
拟办企业名称：
隶属部门（盖章）：
法定代表人（签名）：
企业负责人（签名并按指纹）：
联系人：联系电话:
填报日期：年月日受理日期：年月日
吕梁市食品药品监督管理局制
申请人须知
1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
2、申请人填报本表时应附如下材料：
（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。
（2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。
（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。
（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。
（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。
（6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）
第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表
药品从业人员情况表
填报单位：填报日期：年月日
营业场所(仓库)设施设备一览表
质量管理文件目录。