市生育保险异地生育申请表
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
扬州市职工生育保险灵活就业人员生育待遇申请表
扬州市职工生育保险灵活就业人员生育待遇申请表 The following text is amended on 12 November 2020.
扬州市职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表
填报单位（章）：单位代码：
经办人：联系电话：
备注：申请生育保险待遇时需提供下列原始材料以及复印件：
1、生育一孩的提供《身份证》、《结婚证》、计生委出具的《生殖服务证》、产检费用票据、医疗机构出具的出院记录、住院费用票据、住院费用清单、新生儿出生医学证明；
2、申请计划生育手术费用报销的需提供《身份证》、《结婚证》、单位出具的符合计划生育政策规定的证明、手术费用票据；门诊手术的还需提供病历、计划生育手术证明书；住院手术的还需提供出院记录、住院费用清单；
3、符合条件的男职工还需提供其配偶所在村（居）委会出具的无工作无收入的证明,以及其配偶户籍所在地新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明；
4、失业女职工符合条件的还需提供《就业失业登记证》；
5、生育二孩的还需提供计划生育行政部门出具的《批准再生一孩生育证》；
6、异地生育的还需填写异地生育申请表。
办理时间：每月的1—20日业务咨询：。
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。
二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。
生育险申请表格式(标准版)
生育险申请表格式
(标准合同模板)
甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
生育险申请表格式
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。
本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表个姓名就诊省市省市人信参保号身份证号息亲属姓名亲属身份证计生证号联系电话新联系地址增申请类别□产前检查□住院分娩□计划生育手术时填写异地生育原因：就诊省市变更为省市变更异地生育变更就诊地原因：时填写备注承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人：年月日委本人委托先生/小姐（身份证号码：托办理生育异地备案相关事宜，联系电话办理。
）委托人签名：受委托人签名：社会保险经办机构意见：经办人：（盖章）参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表姓名个参保号人联系电话信息就诊时间诊断□产前检查费用（申□住院分娩费用可请多项选□计划生育手术目）费用□生育津贴□已异地备案□未就业配偶报□未异地备案销类型□市内就诊性别年龄身份证号码联系地址排胎时间（产前检查不需填写）就诊医院共张发票，合计金额元□28周以上引产□顺产□难产（含剖腹）□多胎（胎数）□放置（取出）宫内节育器□皮下埋植术□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术异地备案登记号：产检选点登记号：未就业配偶登记号：自行到市外未办异地备案说明：市内定点医疗机构未联网结算说明：□其他承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，且未享受异地社保或新农合的相应待遇。
市生育保险生育津贴及产前检查补助申领表
安庆市生育保险生育津贴及产前检查补助申领表姓名身份证号码生殖保健服务证号码生育时间年月日生育类型□正常分娩□剖宫产分娩□多胞胎分娩（胞胎）□4个月以下流产□4个月以上不满7个月流产□怀孕7个月以上终止妊娠单位名称单位性质□财政全额拨款单位□非财政全额拨款单位代办人姓名代办人身份证号码申请人签字确认联系电话单位意见（盖章）年月日提示：请详细阅读表后须知。
生育津贴及产前检查补助费申领须知一、参保职工分娩后应在六个月内由本人或其代理人到市医保中心申领生育津贴、产前检查补助费；流产的应在治疗结束后三个月内到市医保中心申请医疗费用报销和生育津贴。
二、申领分娩生育津贴或产前检查补助费须携带以下资料：参保人社会保障卡（未领到社会保障卡的提供身份证或户口本，下同）、出院小结（医院盖章有效）、生殖保健服务证/卡、医学出生证明、代办人身份证。
异地生育费用报销，还需提供有效发票及费用清单（医院盖章有效）。
申领流产生育医疗费及津贴的，须携带以下资料：参保人社会保障卡、诊断证明书（医院盖章有效，附门诊病历）或出院小结（医院盖章有效）、有效发票及费用清单（医院盖章有效）、检查报告单、代办人身份证。
三、待遇支付款按月打入本人银行账户，请携带本人银行卡。
四、女职工分娩前常规检查的费用，按500元的标准实行定额补助，于申领生育津贴时一并发放。
五、非财政全额拨款单位，其女职工产假期间由发放工资改为享受生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资（按30天计算）计算，具体标准为：1.正常分娩的，享受98天的生育津贴；2.符合计划生育政策，延长60天产假期间，增发60天生育津贴；3.符合医学指征实施剖宫产手术的，增发15天生育津贴；4.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发15天生育津贴；5.怀孕不满4个月流产的，享受15天的生育津贴；6.怀孕满4个月不满7个月流产的，享受42天的生育津贴；7.怀孕7个月以上终止妊娠的，享受98天的生育津贴。
异地产检分娩个人申请书
尊敬的医保局领导：
您好！我是一名在广州工作并参保的职工，因家庭原因，我计划在异地产检和分娩。
在此，我向您提交我的异地产检分娩个人申请书，希望能够得到您的支持和帮助。
首先，我想简要说明一下我选择在异地产检和分娩的原因。
由于工作和生活节奏的加快，我意识到在家乡产检和分娩可能会给我和我的家庭带来诸多不便。
此外，考虑到异地产检和分娩可能带来的优惠政策，我希望能够充分利用国家的医疗保险政策，减轻家庭的经济负担。
在此，我郑重承诺，我将严格按照国家的医疗保险政策和相关规定，履行相关的报销手续，确保合规合法。
同时，我也会积极关注和了解异地产检和分娩的相关政策，确保自己的权益得到保障。
为了顺利完成异地产检和分娩，我希望能够得到医保局的支持和帮助。
具体来说，我需要办理生育异地就医备案手续。
为此，我准备好了以下材料：
1. 《广东省异地就医生育保险登记备案表》；
2. 医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
3. 近期证件照片（小一寸彩照）一张。
我相信，在医保局的支持和帮助下，我能够顺利完成异地产检和分娩，同时也能够享受到国家的优惠政策。
在此，我再次向医保局表示衷心的感谢！
最后，我希望医保局能够审批我的申请，并给予我相关的支持和帮助。
我将严格遵守国家的医疗保险政策，积极配合医保局的工作，以确保异地产检和分娩的顺利进行。
再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：（签名）
日期：xxxx年xx月xx日。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日