[整理版]病历书写标准与
病历书写规范及评价标准00
常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无原发病诊断而诊断相应并发症 诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。 入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折 ；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软 组织多处损伤，同时有失血性休克。失 血性休克为创伤后的并发症，不宜列为 第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。 入院诊断排列顺序，应基本疾病在先， 并发症在后，不可颠倒。
体格检查 主要错误
1、复制病历模板未修改 2、前后矛盾，如：“心率70次/分，脉搏92次/分” 3、含糊语句，如：腹部压痛、反跳痛不明显 4、记录不客观，如：昏迷患者，“语颤正常” 5、查体顺序错误
体格检查
表述要准确。如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确 描述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；
发育良好，营养中等，慢性重病容，神志不清...... 初步诊断：慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，描述 为神志不清，过于笼统。
意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷，书写病历时应按意识障碍分度进行描述，不能用“ 神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语 。
主诉 超出20字
进行性排尿困难3年多，小便滴沥3天
主诉
主诉多于1项时， 应按时间先后顺序 分别列出，一般不
超过3个
诊断为肝硬化，水肿排 在第一位不妥，双下肢 水肿非肝硬化特异性症 状，且不是促使患者住 院最主要的原因，故水 肿应纳入现病史中描述
现病史
1. 发病情况 2. 主要症状特点及其发展变化情况 3. 伴随症状 4. 诊疗经过及结果：如外院所作无论是病人所持书面资料或
病历书写标准(整理版)
5章38条（4章36条） 六大变化
六大变化（特点）
基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉
术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般 患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。
，一周内讨论；危重者应及时讨论。
（2）经治医师应将讨论情况记入科室疑 难、危重病例讨论记录本内，并及时记入 病历中。
（3）记录内容包括：讨论日期、主持人 及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意 见、记录人签名等。
5.交(接)班记录
交(接)班记录是指患者经治医师发生变
更之际，交班医师和接班医师分别对患者
（四）24小时内入院死亡记录
患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡 诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入 院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按 死亡记录格式和要求完成病历 。 3、应在患者死亡后24小时内完成。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
（八）日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”顺序填写
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病例书写的规范和要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写基本规范
病历书写根本标准一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。
三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单书写要求1、体温单眉栏工程、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。
如有诊断工程时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。
眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40℃—顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间〔以医嘱为准〕；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写“私自离院及时间〞。
竖破折号占两小格。
3、体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，那么应填写月、日或年、月、日。
4、体温单35℃以下各项均用蓝碳素笔填写。
5手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，那么第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
如第一次手术3天又做第二次手术即写3〔2〕、1/4、2/5、3/6……10/13。
连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。
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入院记录书写要求（2）
n 既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
n 体格检查项目齐全 n 有专科或重点检查 n 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 n 初步诊断
住院病历中的几个“诊断”
n 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
n 病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在 入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断
n 若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一 致时，应书写修正诊断
n 若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
住院病历出现“入院诊断”字样是否应该
病程记录书写要求（1）
n 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医 师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊 断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分
n 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写 n 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，
病历首页的书写
治愈的判定
n 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
n 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
n 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
入院记录书写要求（1）
n 由住院医师于病人入院后24小时内完成
n 一般项目填写齐全
n 主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
n 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
n 副主任以上医师主持 n 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 n 病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊
断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案 及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总 结意见、记录人及记录时间等
与手术相关病历的书写要求
n 手术前 n 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 n 术前一天有第一术者查看病人的记录 n 麻醉师查看病人的记录 n 术前小结 n 术前讨论（中等以上的手术） n 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知
所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？
病历书写注意事项
n 医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
n 用红笔注明“取消”字样，并签名 n 其他不能划双横线修改的记录及内容……
病历书写注意事项
n 实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名，注明日期
n 若修改内容较多，应将该记录重抄 n 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 n 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老
三级查房内容
n 主治医师查房 n 对所管病人进行系统查房，尤其对新入
院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房 n 对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师 n 检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导 n 检查医嘱执行情况及治疗效果
三级查房内容
n 由住院医师或实习医师于病人出院24小 时内完成
n 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期
n 主诉 n 入院时情况（简要病史、主要的体格检
查、辅助检查） n 入院诊断
出院记录书写要求(2)
n 诊疗经过 n 出院诊断 n 出院医嘱 n 出院时需向病人交代的出院后注意事项：
如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等 n 出院时带药药名及用法
线值班医师代查房
主治医师查房记录书写要求（2）
首次查房记录内容要求 n 核实下级医师书写 n 病史有无补充 n 体征有无新发现 n 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 n 提出下一步诊疗计划和具体医嘱
主治医师查房记录书写要求（3）
常规查房记录 n 病危者 n 病重者 n 一般病人
至少每天一次 每日一次或隔日一次 每周1−2次
n 分级护理制度
n 病历书写相关规定 n 核心医疗制度在病历中的体现 n 四川省住院病历评分标准
病历书写注意事项
n 用中文书写，使用规范用语 n 无错别字、自造字及非国际通用的中文
和英文缩写 n 内容真实完整，重点突出
病历书写注意事项
n 用蓝黑墨水书写 n 出现错字时,用双横线划在错字上 n 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
医师的签名 n 按规定应有的审批或授权记录
与手术相关病历的书写要求
n 手术后 n 手术记录：24小时内完成，术者或由术
者委托第一助手完成，术者应签名 n 术后首次病程由参加手术的医师在术后
即时完成 n 术后连记三天病程 n 术后三天内有上级医师查看病人的记录
与手术相关病历的书写要求
n 麻醉记录单 n 麻醉医师查看病人的记录 n 应记录出院前一天手术病人的情况，包
主任医师查房记录书写要求
n 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 n 72小时以内（三级医院）
n 病程记录中的上级医师查房记录要求 n 病 危 者——每天 n 病 重 者——48小时以内 n 病情稳定者——7天内
上级医师查房记录书写要求
n 不同级别上级医师首次查房时间顺序
n 主治医师在前 n 正副主任医师在后
括症状、体征、术后伤口情况及有无引 流管、拆线否、以及需要向病人及家属 交代的内容
阶段小结书写要求
n 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应 说明理由
n 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划
n 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结
出院记录书写要求(1)
n 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
病历首页的书写
n 主要诊断，其他诊断 n 医院感染名称 n 损伤和中毒的外部原因 n ICD-10：指国际疾病分类第十版 n 药物过敏：须填写具体的药物名称 n HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab n 诊断符合情况 n 抢救
病程记录书写要求（3）
n 病危患者每日的病程记录要反映 上级医师的意见
三级查房记录书写要求
n 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 n 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对
病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的 理由，如用药及更改用药的理由等
主治医师查房记录书写要求（1）
首次查房记录时间要求 n 病危者—入院后当天 n 病重者—入院后次日 n 一般病人—入院后48小时以内 n 遇节假日及双休日可由住院总医师或二
病历首页的书写
n Ⅲ类 沾染的切口 n 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
病历首页的书写
愈合等级 n 甲级 n 乙级
n 丙级
愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
n
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
三级查房内容
n 主任/ 副主任医师查房 n 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 n 审查重大手术的适应症及术前准备情况 n 决定重大手术及特殊检查治疗 n 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 n 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
[整理版]病历书写标准与
病历书写应适应新形势
n 医疗事故处理条例 n 执业医师法 n 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
n 中国大陆 n 中国台湾 n 法国 n 美国 n 荷兰 n 瑞典 n 意大利 n 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
手术审批权限
n 特殊手术 n 需填写《术前小结及手术计划核准书》
，报请业务院长批准后，在医务科备案
n 重要器官的切除 n 可能导致毁容或致残的 n 可能引起司法纠纷的 n 疑难手术 n 被手术者系外宾、华侨…… n 高干、名人…… n ……
术前讨论
n 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、 致残或新开展的手术
师审签 n 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
术语及用语辨析
n 心肺腹未见异常 n 继观/继观病变 n 生命体征平稳 n COPD，SLE n 待上级医师查房 n 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠
心病 n 诊疗计划：完善各项检查
病历首页的书写
n 实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
病历首页的书写
n 阑尾切除术 n 胆囊切除术 n 脑脓肿清除术 n 清宫术 n 疝修补术 n 扁桃体摘除术 n 脑膜瘤切除术
n 舌癌根治术 n 清创缝合术 n 骨折切开复位术 n 肺叶切除术 n 包皮环切术 n 剖宫产术 n 输卵管切除术
病历首页的书写
n 输血病人输血前的9项检查 n 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
病历首页的书写
n 手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
n 手术、操作编码：ICD-9-CM-3
病历首页的书写
手术切口分类
n Ⅰ类
无菌切口
n 充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
n Ⅱ类
可能沾染的切口
n 手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口