表全医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露表格(1)
暴露地点
暴露部位
暴露面积
暴露锐器割伤：口针头 口缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3..其它方式： 口抓伤 口咬伤 口破损 口出血
暴露器械种类
口空心针 口实心针 口刀片 口其他器械
暴露时是否带手套 口是 口否
暴露发生时有无不正确操作 口有 口无 口 不知道
4、药物（碘伏、酒精等）消毒 冲洗时间： 分钟
粘膜
1、生理盐水
2、清水
3、其他液体 冲洗时间： 分钟
五、评估
暴露程度
口 一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短
口 二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口 三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
六、暴露后预防性治疗方案
1、预防性用药
口 是 口否
开始用药时间
副作用：
肝肾功能检查
药物及用量
修改治疗方案
七、血清学检查
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
九、结论
1.暴露后感染 口是 口否
2.暴露后感染：艾滋病口 乙肝口 丙肝口 梅毒口
三、暴露源情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院病人住院号
门急诊患者
电话
暴露源疾病情况
口乙肝 口丙肝 口艾滋病 口梅毒 口不清楚
暴露源
口血液 口体液 口分泌物 口排泄物 口含有液体/血液的医疗器械/物品
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情形记录表
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情形记录表1.姓名:________性别____年龄_____ 科室________________________2.暴露时刻：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗效劳人员。
4.暴露之前是不是接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生爱惜性抗体人员的接种时刻①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有；②无。
丙肝感染或携带①有；②无。
6.暴露地址：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是不是有患者血液、体液污染：①是；②否；③不明白。
11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是不是明白患者有无血源传播性疾病：①明白；②不明白。
13.暴露后局部处置：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处置。
14.是不是同意预防医治：①是；②否。
15.暴露源情形：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情形①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.情形通过（本人填写）：19.局部处置（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21医治通过（本人填写）：22随访（感染科）：护士长签字：主任签字：感染科签字：。
医务人员职业暴露登记上报表
一、基本条件锐器伤发生日期： 年 月日记录编号：
医务人员资料
病人资料
姓名：
性别：
年龄：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
职称：
工号：
病区：
住院号：
参加工作时间： 年 月
电话：
联系电话：
锐器伤后首次检查日期： 年 月 日 时 分
扎伤来源不明：□是 □否
检查结果：请按以下格式填写：阳性：（+） 阴性：（-） 不明：（未知）
被扎伤者指标
扎伤前
扎伤当时
3个月
6个月
12个月
病人如无结果：请立即检验
Anti--HIV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Anti--HIV
（ ）
HBsAg
（ ）
（ ）
HBsAg
（HBs
（ ）
Anti--HBC
（ ）
（ ）
Anti--HCV
（ ）
Anti--HCV
□（7）分合器械如装上或取下刀片
□（8）其它（请详述）
□（8）整理或清理物品
□（9）尖锐物品穿出收集盒
□（10）尖锐物品隐藏于其它物品中
□（11）使用时破碎物
□（12）其它（请详述）
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□（1）是 □（2）否 □（2）未知
暴露程度分级： □ 1 □ 2 □3 暴露源分级： □ 1 □ 2
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
VDRL
（ ）
曾接受乙型肝炎疫苗注射： □ 是（共 次） □ 否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□ 是（共 次） □ 否
职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：
职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日。
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
医务人员职业暴露登记表
重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。
对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。
②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。
③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。
丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。
梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。
④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
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轻度
表皮刺伤，
未出血或滴出血
2、头皮针输液器针头（采血针）
2、静脉输液
2、给针尖套帽或安瓿时
3、套管针（芯/导管丝）
3、置V/A导管
3、经皮注射拔出针头
4、套管针
4、经墨非氏滴管加药
4、抽取药液时/静脉加药时
5、特殊穿刺针
5、经肝素帽封管
5、分离针头与注射器时
中度
皮肤刺伤，
（ ）
（ ）
HBcAb
（ ）
Ariti-HCV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Ariti-HCV
（ ）
Ariti-HIV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Ariti-HIV
（ ）
RPR（梅毒）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
RPR（梅毒）
（ ）
TPHA
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
TPHA
2、肥皂水冲洗是 口 否 口
冲洗时间：分钟
3、流水冲洗伤口处血液 是 口 否 口
4、药物（碘伏、酒精）消毒 是 口 否 口
粘膜
1、生理盐水 是 口 否 口
2、清水 是口 否 口
3、其它液体 是 口 否 口
冲洗时间： 分钟
四、评估
锐器物种类
锐器伤最初使用目的
伤害发生的操作环节
受伤程度
1.注射器针头
1、各类皮下注射
表全医务人员职业暴露登记表
一、基本情况发生职业暴露时间： 年 月 日 时 分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
3、口 医技人员
5、保洁员
2、护士（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
4、口 行政管理
6、护工
发生时间
年 月 日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口 皮肤无破损 口 有破损 口粘膜
2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3、其它方式：口 抓伤 口 咬伤 口 破损 口 出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液
暴露时是否带手套 是 口 否 口
暴露发生时有误不正确的操作 是 口 否 口
11、玻璃或其它
11、其它
11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）
暴露程度
口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短
口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
既往传染病史
1、HIV感染或携带者 是口 否口
2、乙肝感染或携带者 是口 否口
3、丙肝感染或携带者 是口 否口
4、无口
暴露前接种乙肝疫苗： 口 是 口 否是否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口 ＜5年 口 ＞5年 口＞ 10年
暴露后采取预防措施
1、检测HBsAb=
2、口 无需采取措施
3、口 接种乙肝疫苗
4、口 接种乙肝疫苗+HBIG
二、暴露源（病人）情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院号
门急诊号
电话
暴露源：口 血液 口 体液 口 分泌物 口 排泄物 口 含有体液/血液的医疗器械 口 含有体液/血液的物品
暴露源疾病情况：口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒 口 不清楚
三、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗是 口 否 口
（ ）
七、结论
1、暴露后感染 口 是 口 否
2、暴露后感染 口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒
诊断日期： 年 月 日
部门负责人（主任/护士长）
签名：
年 月 日
医院感染管理科
签名：
年 月 日
分管院长
签名：
年 月 日
注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！
有流血
6、检查探针
6、抽取动静脉血
6、静脉封管时/安装针头时
7、缝合针
7、抽取体液或组织标本
7、换输液瓶时 、输液结束拔针时
8、针灸针
8、抽取末梢血
8、取活检/将血标本注入试管时
重度ห้องสมุดไป่ตู้
深层刺伤，
大量流血
9、手术刀/剪刀
9、抽取末梢血
9、配合医生或其他人员操作时
10、手术钳/血管钳
10、冲洗/切开/
10、手术中切、缝时 /传递锐器时
五、暴露后预防性治疗方案
预防用药： 是 口 否 口
开始用药时间：月日
副作用：
肝肾功能检查：
药物及用量
修改治疗方案
六、暴露后血清学检查首次检验日期：年月日 检验结果：请按以下格式填写 阳性（+）阴性（-）不明（未知）
暴露者
暴露源
项目
暴露时
暴露后1个月
暴露后2个月
暴露后3个月
暴露后6个月
暴露后12个月
暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAg
（ ）
HBsAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAb
（ ）
HBeAg
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBeAg
（ ）
HBeAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAb
（ ）
HBcAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）