表1—II预防艾滋病母婴传播工作月报表
艾乙梅月报表
请各乡镇艾乙梅管理人员按上表数据，按时上报纸质艾、乙、梅月报表（一份存档一份交 医院名 称：
注意：梅毒、乙肝月报表，除阳性数外，与艾滋病孕期、仅产时咨询检测和住院人数、活产数都一致，
II（由助产机构填写） 2013.7 2013.8 2013.9 2013.10 2013.11 2013.12 （人数） （人数） （人数） （人数） （人数） （人数）
预防艾滋病母婴传播工作月报表-II（由助产机构填写） 编号 9 项目 接受初次 孕期保健 的孕妇数 接受艾滋 病咨询孕 妇数 接受HIV抗 体检测孕 妇数 HIV抗体阳 性孕妇数 2013.1 2013.2 2013.3 2013.4 2013.5 2013.6 （人数） （人数） （人数） （人数） （人数） （人数）
月报表（一份存档一份交县保健所）并加盖医院公章。
院人数、活产数都一致，因艾乙梅是一个项目，三种病同时检测咨询。
10 孕期 11
12 13
住院分娩 产妇数 孕期接受 14妇 数 仅产时接 受艾滋病 16 咨询产妇 数 仅产时接 受HIV抗体 17 住院分娩 检测产妇 数 仅产时HIV 抗体检测 18 阳性产妇 数 HIV抗体阳 19 性产妇总 数 住院分娩 20 活产数 21 HIV抗体阳 性产妇所 娩活产数
预防艾滋病母婴传播工作月报表10月份
HIV抗体阳性孕妇数
0
包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。
5.
住
院
分
娩
住院分娩产妇数
1
包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周引产的产妇）。
6.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。
7.
0
在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测的产妇人数，依据“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。
18.
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
0
在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测，且结果阳性的产妇人数。
19.
HIV抗体阳性产妇数
0
指非住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数。
20.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。
8.
仅产时接受艾滋病咨询产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。
9.
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。
填报时间：2011.10.27填报人：赵国梅
填报单位负责人：陈勇填报单位（盖章）：孙家坝镇卫生院
非住院分娩活产数
0
指非住院分娩的所有活产数。
21.
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
表1预防艾滋病母婴传播工作监督指导与评估评分表
33
及时为婴儿提供抗逆转录病毒药物，药物应用合理。
2.0
（五）提供安全助产
4.0
34
避免不安全助产操作。
2.0
35
合理实施择期剖宫产。
2.0
（六）产妇及婴儿预防
4.0
36
对阳性产妇及所生婴幼儿定期随访及婴幼儿HIV检测。
2.0
37
指导人工喂养，人工喂养率应达到90%。
2.0
小组和专家技术指导组。
查阅相关下发文件。
项目管理机构。
2.0
2
参照国家实施方案，制定地区实施方案。完成年度计划和总结，定期召开工作会议。
查阅实施方案、上年总结、本年度计划及会议记录等相关资料。
3.0
3
各部门职责明确，参与开展相关活动。
查阅政府下发文件、各部门活动记录、照片、图片等相关资料。
2.0
检测率
接受检测人数/婚检人数
阳性率
阳性人数/婚检人数
孕产妇
干预措施实施情况
接受孕产期保健的孕产妇总人数
第一次接受孕产期保健的孕妇人数 + 仅产时接受保健的产妇人数
接受咨询孕产妇人数
接受孕产期保健的孕产妇中第一次接受HIV咨询的孕妇人数 + 仅产时接受HIV咨询的产妇人数
接受检测孕产妇人数
接受孕产期保健的孕产妇中第一次接受HIV检测的孕妇人数 + 仅产时接受HIV检测的产妇人数
3.0
3
各部门职责明确，参与开展相关活动。
2.0
4
定期组织自查，逐级开展监督指导工作。
2.0
（二）运行模式
6.0
5
与妇幼保健工作结合，建立合理的孕产妇管理模式。
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作月报表(妇产科门诊部分)
初次接受产前保健的孕妇数 接受HIV抗体检测孕妇数 接受梅毒检测孕妇数 接受乙肝表面抗原检测孕妇数 2 2 2 2 接受艾滋病咨询孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 其中：梅毒感染孕妇数 其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数 2 1 1 1 接 受 HIV 抗 体 检 测 是 是 2011年6月份 医院编码： 艾滋病情况 梅毒情况 420684-003 乙肝情况 其 中： 乙肝 表面 抗原 阳性 是 否
日期
个案编号
孕妇姓名 年龄
末次月经
家 地
庭 址
接 其 受 接受 接受 其 中： 联 系 电 话 艾滋 HIV HIV 接受 中： 乙肝 乙肝 抗 抗体 梅毒 表面 病咨 梅毒 表面 体 阳性 检测 抗原 询 感染 抗原 检 检测 阳性 测
责任人 签名
日期
个案编号
孕妇姓名 年龄
末次月经
家 地
庭 址
接 其 受 接受 接受 其 中： HIV HIV 接受 乙肝 联 系 电 话 艾滋 中： 乙肝 抗 抗体 梅毒 表面 病咨 梅毒 表面 体 阳性 检测 抗原 询 感染 抗原 检 检测 播工作月报表（妇产科门诊部分）
初次接受产前保健的孕妇数 接受HIV抗体检测孕妇数 接受梅毒检测孕妇数 接受乙肝表面抗原检测孕妇数 2 2 2 2 接受艾滋病咨询孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 其中：梅毒感染孕妇数 其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数 2 1 1 1 2011年6月份 医院编码： 艾滋病情况 梅毒情况 420684-003 乙肝情况
初次接受产前保健的孕妇数 接受HIV抗体检测孕妇数 接受梅毒检测孕妇数 接受乙肝表面抗原检测孕妇数 2 2 2 2 接受艾滋病咨询孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 其中：梅毒感染孕妇数 其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数 2 1 1 1 2011年6月份 医院编码： 艾滋病情况 梅毒情况 420684-003 乙肝情况
5 艾梅乙空表格
三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 年 月 编 号1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.市（县） 人数 指标说明项 接受婚前保健人数目 男 女 男 女 男 女 男 女婚 接受艾滋病咨询人数 前 保 接受 HIV 抗体检测人数 健 HIV 抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 期 接受 HIV 抗体检测孕妇数 HIV 抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 住 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 院 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 分 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 娩 HIV 抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 非住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 非 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 住 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 院 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 分 HIV 抗体阳性产妇数 娩 非住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 地区产妇总数 地区活产总数由 表 1–Ⅰ 汇 总 获 得。
由 表 1–Ⅱ 汇 总 获 得。
由 表 1–Ⅲ 汇 总 获 得。
填报时间： 填报单位负责人：1填报人： 填报单位（盖章） ：表 1–Ⅱ市（县）编 号 1. 项 目预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 医院（妇幼保健院）人 数 指标说明年月指初次接受孕期保健服务的孕妇人 数。
以艾滋病检测相关告知登记或咨询登 2. 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 记或其他记录资料为依据。
孕期初次接受 HIV 抗体检测的孕妇 3. 接受 HIV 抗体检测孕妇数 人数，以艾滋病抗体检测结果报告单 期 为依据。
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报(汇总)表.空白
孕期
住院 分娩
非住 院分 娩
填报时间：____
填报单位（盖章）________________
预防艾滋病母婴(直报表样)
一花一叶【新】 表一 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 年 编号 项 接受婚前保健人数 婚 前 保 健 接受艾滋病咨询人数 接受 HIV 抗体检测人数 HIV 抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 期 接受 HIV 抗体检测孕妇数 HIV 抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 住 院 分 娩 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 非 非住院分娩产妇数 住 孕期接受艾滋病咨询产妇数 院 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 分 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 由 表 一 –Ⅲ 汇 总 获得。
由 表 一 –Ⅱ 汇 总 获得。
目 男 女 男 女 男 女 男 女 由 表 一 –Ⅰ 汇 总 获得。
月 人数 指标说明 市（县）1 一叶一世界一花一叶娩 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇数 非住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 地区产妇总数 地区活产总数 填报时间： 填报单位负责人： 填报人： 填报单位（盖章） ：2 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅰ （由婚前保健机构填写） 市（县） 编号 项 接受婚前保健人数 目 男 女 男 女 男 女 男 女 填报人： 填报单位（盖章） ： 医院（妇幼保健院） 年 人数 月其中接受艾滋病咨询人数其中接受 HIV 抗体检测人数其中 HIV 抗体阳性人数 填报时间： 填报单位负责人：3 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅱ（由助产机构填写） 市（县） 月编 项 号 目 数 人 指标说明医院（妇幼保健院）2011 年 7接受初次产前保健的孕妇数13 0指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。
乡镇艾梅乙月报 (1)
仅产时艾滋病检测阳性产妇数
18.
艾滋病感染产妇总数
19.
艾滋病感染产妇所生活产数
20.
梅毒
孕产期接受梅毒检测产妇数
21.
其中：孕早期接受梅毒检测产妇数
22.
孕早期梅毒检测阳性产妇数
23.
其中：仅产时接受梅毒检测产妇数
24.
仅产时梅毒检测阳性产妇数
25.
梅毒感染产妇总数
26.
梅毒感染产妇所生活产数
（2021）年（）月
表1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表
省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）
编号
项目
人数
1.
婚前检测
接受婚前保健人数
男：
女：
2.
其中：接受艾滋病检测人数
男：
女：
3.
其中：艾滋病感染人数
男：
女：4.孕期源自检测接受初次孕产期保健的孕妇数
5.
其中孕早期检测孕妇数
6.
接受艾滋病检测孕妇数
27.
乙肝
孕产期接受乙肝检测产妇数
28.
其中：孕早期接受乙肝检测产妇数
29.
孕早期乙肝检测阳性产妇数
30.
其中：仅产时接受乙肝检测产妇数
31.
仅产时乙肝检测阳性产妇数
32.
乙肝感染产妇总数
33.
乙肝感染产妇所生活产数
34.
其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数
35.
完成首剂乙肝疫苗接种的儿童数
36.
非住院分娩产妇数
填报时间：填报人：
填报单位负责人：填报单位（盖章）：
7.
其中：艾滋病感染孕妇数
8.
接受梅毒检测孕妇数
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .- 1 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 2 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 3 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 4 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测B1.1开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：B1.2 已配备的筛查试剂：B1.3开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测B2.1开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他B2.2 开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他B2.3 开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有B2.4 开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：C2.1 分娩产妇数人，活产儿人C2.2 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：C2.3 仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
预防艾滋病梅毒与乙肝母婴传播工作报表填表说明
2020/11/14
11
2020/11/14
12
2020/11/14
13
预防艾滋病母婴传播工作月报表 的上报时限
辖区内的所有助产机构应于每月5日前将上月工作月报 中本机构填写的部分，上报至辖区的县（区）妇幼保 健机构。
县（区）妇幼保健机构于每月8日前将上月工作月报的 数据收集、整理、汇总后，及时完成网上录入和审核 工作。形成“预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总） 表”（表1）。
2020/11/14
31
2020/11/14
32
2020/11/14
33
婴儿用药
提供2种抗HIV病毒婴儿用药 ，齐多夫定 （AZT）口服液、奈韦拉平(NVP)口服液，无 论选择哪种药物，都应在婴儿出生后尽早 （6-12小时）开始服用，至出生后4-6周。
2020/11/14
34
2020/11/14
辖区的县（区）妇幼保健机构在接到个案登记卡后 的2日内完成网络直报和审核工作。并负责将原始资料 留存备案，同时上报至省级妇幼保健机构。
2020/11/14
67
几点要求
数据质量要求 真实性、准确性、完整 性
上报时间 及时性 审核报表 逻辑性 表、卡上报要一致
2020/11/14
68
2020/11/14
统一编制。
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份。 第四部分，3位，个人顺序编码，按每个助产机构填报
顺序依次编码。
每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠需对应一个 唯一的编号。
编号的第一、二部分应与填报的助产机构名称一致。
2020/11/14
21
身份证号不详的填写要求
前6位填写上报县（市、区）的行政区划代码。 7-10位填写年份，可根据实足年龄推算。 11-14位填写月份和日期，不详时填写07月01日。 15-18位填写9999依次逆序编写，如9999、9998、9997
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目 接受初次产前保健的孕妇数 接受艾滋病咨询孕妇数 接受HIV抗体检测孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受HIV抗体检测产妇数 住 仅产时接受艾滋病咨询产妇 数 院 仅产时接受HIV抗体检测产妇 数 分 仅产时HIV抗体检测阳性产妇 数
20
21
22 娩 23 24 25
抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV抗体阳性产妇所娩活产数
注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。 填报时间： 填报单位负责人： u u
表1
市（县） 编 号 13 14 15 期 16 17 18 19 孕
—II
预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由各医疗保健机构填写） 医院 年 人 数 指标说明 指初接受孕期保健服务的孕妇人数。 以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记。 孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋 病抗体检测结果报告单为依据。 包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论 其妊娠结局如何。 包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周 引产的产妇）。 本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询 的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关 信息资料为依据。 本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测 的人数。 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨 询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询 的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料 为依据统计。 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检 测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人 数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检 测，仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳 性的产妇人数。 在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人 数，无论其在孕期还是产时检出。 包括所有住院分娩活产数。 在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产 数。 填报人： 填报单位（盖章）： u u 月