腹腔镜手术并发症及其处理
腹腔镜胆囊切除术并发症及其处理
（ 山县 人 民 医院 外 科 ， 西 玉 山 ３ ７ ０ ） 玉 江 ４ ０ ０
摘 要 ：目的 ： 讨腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ Ｃ 手 术 安 全性 及 手 术 并 发 症 处 理 方 法 。方 法 ： 探 Ｌ ） 回顾 分 析 ２ ０ ０ １年 ９月至 ２ ０ ０７ 年 ４月 ２ ４ 例 Ｌ ３ ８ Ｃ资 料 。结 果 ： ４ 例 中胆 囊 息 肉 ２ ８例 ， ２８ ３ ４ 胆囊 结 石 ２ ５ 例 ， 石 伴 胆 囊 息 肉 ４ ３ 结 ５ ２例 。 在 胆 囊 结 石
２ 讨 论
２ １ 手 术 适 应 证 ．
囊结 石 ２５ ３例 ， 石伴 胆囊炎急 性发 作 ２ ２例 ， 胆囊 颈或 慢 ３ 伴 管结 石嵌顿 １ ２例 ， ７ 慢性 萎缩性 胆 囊炎 ２ ０例 ， １ 胆囊 癌 ２例 。共 发生 并发症 ７ ０例 ， 中胆管损 伤 ６例 ， 其 ２
内引流术 。出血 １ ５例 ， 中出血 １ 术 ２例 ， 组 ５例胆 本 囊动 脉损伤 或钛夹 脱落 ， 用无损 伤 钳钳住 出血 点 ， 在 镜下重 置钛夹 后 止血 ； ４例小 血 管 出血 、 囊 床 出血 胆
期行 Ｌ Ｃ手 术 。尤 其 是 同 时伴 有 心 、 等 疾 患 的高 肺
１ ２例 ， 后 胆 囊 床 积 液 １ 例 ， 后 腹 腔 内感 染 ５ 。均 治 愈 出院 。结 论 ： 了 减 少 并 发 症 ， 从 严 掌 握 Ｉ 手 术 适 术 Ｏ 术 例 为 应 Ｃ
应 证 。其对 策是 预 防 为 主 ， 关键 是在 Ｃ ｌ 三 角 的安 全 区 进行 解 剖 ， 到 困 难 时 及 时 中 转 开 腹 手术 ； 旦 发 生 ， 其 ａｏ ｔ 遇 一 应 当确 保 病 人 的 手术 一 次获 得 成 功 。术 后 必 须 认 真 监 测 生 命 体 征 ， 时发 现 各 种 意 外 ， 给 予 及 时 的 处理 。 及 并 关 键 词 ： 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ； 发 症 ；开 腹 手 术 腹 并
妇科腹腔镜手术的并发症
8.血管损伤
如不进行仔细检查而致遗漏，则因 出血继续进行最后造成大血肿，患 者可在几小时后再次出现休克
9.空气栓塞
血管内进行充气可造成空气栓塞， 甚至死亡
往往发生在Veress针穿孔入血管 （而没有被发现）刚开始充气时
6.胃肠道损伤
一个简单的Veress针穿孔不需要进 行处理，但必须要严密观察，同时 应用光谱抗生素
7.膀胱损伤
常规的留置导尿和合适位置的 Veress针插入应该可以避免膀胱
的穿孔损伤
7.膀胱损伤
假如发现尿道有排气，则应该回 推Veress针一部分，再继续进行 充气
7.膀胱损伤
腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以 明确膀胱有否损伤
防止或减少并发症发生的策略
需要进行各级的层次的培训 每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜
手术有潜在严重的并发症
腹腔镜手术并发症的原因
一、麻醉 二、开始气腹形成 三、进入第一、二Trocars 四、热能量损伤 五、机械损伤 六、其他相关因素
一、麻醉
1.局部麻醉---输卵管结扎
小型的手术 2.全身麻醉---大部分妇科
吸收完止
4.气胸
Veress针可能直接插入胸腔 因此当进行高位置的Veress插入充
气时，应该避开隔肌，并且应按常 规的生理盐水抽吸试验进行充气
4.气胸
假如发现很难建立患者的呼吸通气功 能，则应高度怀疑气胸存在
由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因 此气胸范围的鼓音可能比实际要大
手术应该立即停止进行放气 患者应进行严密监护. 严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜
2. 强的松龙 25 mg IV 3. 氨茶碱 250 mg (10ml) IV--慢. 4. 静脉输液 5. 吸氧
妇科腹腔镜手术并发症44例临床分析与处理策略
［ 中图分类号］ Ｒ ３ ６ ５
［ 文 献标 识 码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １ ０ ０ ８— ８ ８ ４ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５— ０ ４ ８ ５— ０ ３
表 １ 妇 科 腹 腔 镜 手术 类 型及 并 发 症 发 生情 况 例
妇 科 腹 腔 镜 技 术 的 临 床 应 用 与 推 广 使 妇 科 疾 病 手 术 实 现
凝 电切 ， 止 血 采 用 单 极 或 双 极 电凝 、 钛夹 、 缝 合和套扎等方法 ，
部 分 用 血 管 闭 合 器 。术 后 抗 生 素 预 防 感 染 。
１ ． ３ 并 发 症 的 发 生 情 况 ２ ２ ５ ２例 妇 科 腹 腔 镜 手 术 共 ４ ４例 发生并 发症 ， 发生率 为 １ ． ９ ５ ％ 。 本 组 子 宫 腹 腔 镜 手 术 的并 发 症发生率 最高 ， 其 次 是 盆 腔 粘 连 分 解 术 和 附 件 手 术 。 并 发 症
发症发 生率最高 ， 其 次是 盆腔 粘 连 分 解 术 和 附 件 手 术 。 并 发 症 的 类 型 以 术 后 盆 腔 感 染 、 腹 腔 内 出血 、 泌 尿 系损 伤 （ 膀 胱 损 伤 和 输 尿 管损 伤 ） 、 血 管损 伤 、 皮下气肿和肠管损伤 为主。手术并 发症 经术者及 时、 有 效、 针 对性 处理后均预 后 良
好 。 结论
腹腔镜手术并发症及防治
腹腔镜手术并发症尽管腹腔镜手术是相对安全的手术，但并不是没有危险和并发症，腹腔镜手术术后病率为1／100000～20／100000，诊断性腹腔镜主要并发症的发生率为0.6／1000；腹腔镜手术并发症10／1000～17／1000。
迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。
腹腔镜手术的并发症可发生于施行腹腔镜检查的任何一步或经腹腔镜下进行手术时.据报道,其并发症的发生随腹腔镜手术的难度增加而增加。
Querleu报道，因并发症而转为剖腹手术的，在诊断性腹腔镜为 1.7%，简单腹腔镜手术为0.4%。
在复杂的腹腔镜手术为4.8%。
而在困难的腹腔镜手术为8.9%。
随着腹腔镜的不断普及，手术腹腔镜的例数迅速增加，而并发症的总发生率还是呈下降趋势，这与设备和器械的逐渐完善，医生手术技巧的不断成熟有很大关系，但是值得注意的问题是脏器损伤有所增加，并发症的种类也多样化，有些还是很罕见的术后并发症并且危及生命。
要及时认识并找出对策，才能引以为戒。
一、诊断性腹腔镜的并发症（一）麻醉意外腹腔镜手术中麻醉意外较少见。
1975年Hulka等在一篇报道中提到12000例以上的腹腔镜手术中，与麻醉有关的并发症仅0．7／1000。
一些麻醉意外由于cO2气腹的存在而加重。
例如头低臀高位及C02气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险，气腹使膈肌压力加大影响肺功能，肺顺应性降低，c02分压升高引起心律失常。
快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。
另外，气腹致腹腔压力过高(>25mmg)，静脉回心血量减少，心脏输出量减少。
年轻健康患者可以耐受上述情况，老年合并心肺疾患者可引起严重问题。
（二）静脉空气栓塞腹腔镜手术引起致命的空气栓塞比较少见，英国皇家妇产科学院1978年对妇科内镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡，实际上日常腹腔镜手术静脉空气栓塞的发生率更为高。
因此，腹腔镜手术医生和麻醉医生均应了解这一罕见但却致命的并发症。
腹腔镜手术术中并发症的处理与预防措施
腹腔镜手术术中并发症的处理与预防措施发表时间：2016-11-15T16:49:08.273Z 来源：《健康世界》2016年第20期作者：张梅廖桂凤[导读] 穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
昆明医科大学第一附属医院手术室云南昆明 650031 摘要：腹腔镜手术是外科领域的一个重大发展，它具有切口小、痛苦少、恢复快等优点，广泛运用于临床，也被广大患者首选的治疗方法，但由于腹腔镜手术手术视野受二维或三维影像的限制、气腹的应用、能量器械的使用、手术操作的一定难度及限制的特殊性，并发症的发生有不可预测性，若能及时采取有效的预防措施，并发症能及时诊断并处理可降低手术失败率，加速患者康复。
关键词：腹腔镜手术；并发症；术中预防措施1．腹腔镜手术并发症穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症、麻醉并发症等。
2．腹腔镜并发症的相关因素及防治措施2.1 穿刺并发症2.1.1穿刺并发症相关因素多因腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤（气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”、腹膜后血管位置的变异、有腹部手术史者）或穿刺技术不熟练等因素导致。
2.1.2穿刺并发症的处理腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理、大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血、腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行保守治疗，必要时手术治疗。
2.1.3 穿刺并发症的预防医生严格把握手术适应症，不断提高手术技术。
2.2 气腹相关并发症2.2.1 气腹并发症的相关因素CO2气体进入腹膜外间隙：表现为皮下气肿较常见，可表现为皮肤”捻发音”、气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。
CO2气体的吸收：CO2气体吸收一般不会造成并发症，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒；CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
腹腔镜手术并发症的种类预防及处理
二、腹壁穿刺相ห้องสมุดไป่ตู้并发症
• 预防和处理这类并发症的基本原则有： • (1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 • (3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作
全面检查。 • (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱 落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。
• (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• （二）预防 • (1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 • (2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 • (3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽
量使用小的穿刺套管。 • (4)对下腹部及脐部超过lOmm的穿刺孔必须仔细缝合深筋
膜。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
一、人工气腹并发症
• (三) 气胸，纵隔气肿 • 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大
的并发症。 • 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 • (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂
孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 • (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直
接进入胸膜腔。 • (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 • (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
妇科腹腔镜手术并发症及防治
盐城协和医院 赵爱萍
一、腹腔镜特有的并发症及发生原因
1、麻醉并发症：麻醉并发症约为10％，麻醉 技术不正确可导致内窥镜检查的并发症。腹 部绷紧式腹式呼吸过强、恶心、咳嗽等都可 增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。 术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如 麻醉效果不佳，宁可等待。
头低脚高：腹内压↑→胃内容物反流↑， 同时增加了反流物吸入气管内危险；气 管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可 过高、否则引起胃扩张；腹压过高→心 血管呼吸系统反应。＞20mmHg下腔静脉 回流受阻；回心血量↓，周围血管阻力 ↑、血压↑，心率加快、心率不齐。
2、Veress和Trocar损伤： ①第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、 肠管损伤。 ②第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和 肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血 管损伤的发生率始终在5／10万—10／10 万，任何器械的发明没有使其下降。
4、与CO2有关的并发症： ①皮下组织间气肿，腹腔内高压下 CO2 自破 损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹 腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发 音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时 气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引起 纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍， CO2 分 压↑，O2饱和度↓，立即停手术，穿刺放气， 吸O2，输液 ②手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数 日可消失。 ③栓塞：罕见。
③气腹相关并发症预防 ●腹腔压力12-16mmHg，通气速度以不大于1升／ 分种为宜。 ●气腹相关并发症有气栓，皮下气肿，气胸。气 栓罕见，一旦发生有致命危险，预防主要是明 确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停 止注气，中心静脉插管，抽取右心房内气体， 输液，吸O2。气胸时停止注气，行胸腔内穿刺 抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。 ● CO2 吸收引起并发症：充气不宜过快，气腹压 力不宜过高，手术时间不宜过长，使用加湿、 加温CO2气体，术后尽量排除残余气体。
腹腔镜项目风险评估及应急预案
腹腔镜项目风险评估及应急预案
手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：
1、穿刺并发症：指腹腔镜气腹针或Trocar穿刺引起的机械性损伤。
处理措施：腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理；大网膜或者脏器损伤可电凝止血或者缝合止血；腹壁血管的损伤可压迫、缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行非手术治疗，必要时手术治疗。
预防措施：掌握手术适应症，提高手术技术。
2、气腹并发症：皮下气肿较常见，可表现为皮肤“捻发音”；气胸可表现为呼吸或者血氧的异常；气栓少见，常表现为体罚的呼吸循环严重异常或者衰竭。
处理措施：皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理；气胸或者器栓应马上体质手术，输液，吸氧，必要时穿刺排气。
3、出血
处理措施：电凝治疗，缝合止血，必要时开腹止血。
4、胃肠道损伤
处理措施：术中发现的破裂，可进行腹腔镜下或者开腹修补术；术中高度怀疑肠道损伤者，应及时开腹探查。
5、泌尿系损伤：包块膀胱或者输尿管的损伤。
处理措施：术中发现的膀胱输尿管损伤，应在腹腔镜下。
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所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出
常见输尿管损伤发生的原因
广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输
尿管，正常解剖位置改变
如何发现术中损伤之----膀胱
–CO2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成 • 临床表现
–取决于气体进入静脉的量和速度 –大量CO2栓塞可使病人致死 • 早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键
高碳酸血症
• 原因 –CO2经腹膜吸收入血 –头低脚高位使得膈肌抬高肺受压 –引起肺顺应性降低，气道压增加 –体内CO2排出减少
• 我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症
• 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 • 尿袋有无充气 • “出血” 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 • 看见气囊 • 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处
盆腔“血水”
如何发现术中损伤之----肠管
• 发现肠粘膜 • 观察有无粪便样物流出 • 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血
经腹输尿管损伤修补
修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补
直肠损伤的修补
• 直肠修补-bao.mpg
静脉修补
• 静脉修补2.mpg
髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉
• 理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg –穿刺孔过大 –手术时间长
预防
• 3B试验： –Blood –Bladder –bowel
• 处理 –较轻的气肿
• 多无需特殊处理,可自行吸收。
–严重的皮下气肿
• 立即停止充气观察病人呼吸情况
• 明确是否伴有气胸
气体栓塞
• 发生率为0.13‰-5.9‰ • 原因
国内报道 15.4% 53.8%
• 穿刺腹膜后大血管 –腹主动脉、腔静脉、髂血管
• 损伤特点 –出血凶猛 –常为致命性损伤
• Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症 中408例为血管损伤,死亡的32例患者中,26例是 由血管损伤导致的,其中10例死于腹主动脉或 下腔静脉损伤,3例死于髂总动脉损伤。
• 刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示, 在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿刺有关的 腹膜后大血管损伤的发生率为0.05%
• 腹壁血管损伤 • 原因：由于套管针穿刺皮下血管所致
− 活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术 后7天左右出现。
–如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围 皮下血肿、下腹部大面积的淤血
• 腹壁血管损伤 • 预防
–选择切口：行透光试验，避开血管 –术后彻底止血：必要时缝合止血
二、与气腹（CO2）有关的并发症
• 气肿 • 高碳酸血症 • 气体栓塞
气肿发生的部位
气肿
• 皮下气肿发生率为2.7% • 主要原因
–气腹针误入皮下组织（最常见的原因） –套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出 –腹内压力过高：
腹腔镜手术并发症及其处理
解放军总医院妇产科 孟元光
腹腔镜手术特有并发症
• 与穿刺有关的并发症 • 与气腹（CO2）有关的并发症
Байду номын сангаас
一、与穿刺有关的并发症
• 血管损伤：腹膜后大血管损伤 • 腹壁血管损伤 • 脏器的穿刺伤 • 腹壁切口疝 • 针道转移
血管损伤
美国医师协会
气腹针
36%
Trocar
32%
腹腔镜下妇科手术常见并发症
• 腔镜下手术医师的“兵器” 超声刀 百科钳 电钩 …… • 腔镜下手术医师的“套路” 电切 电凝
损伤发生的特点 • 热损伤性 • 损伤的迟发表现性---术后2周左右 • 处理损伤时间的“尴尬性” 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响
染 • 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤 损伤发生的原因 • 广泛手术打开直肠窝时 • 深部浸润行子宫内膜异位症 • 术中操作不当
如何发现术中损伤之----血管
• 血管损伤 大量“涌”血 • 原因 撕裂大血管的小分支 误切血管壁 烧灼伤
修补损伤之----输尿管
• 修补损伤 • 输尿管植入术.mpg
应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹
膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损
伤壁内段
腹主动脉旁淋巴结清扫术 ------腹段输尿管
膀胱与妇科手术
• 膀胱宫颈间隙 • 膀胱旁间隙
膀胱旁间隙
• 构成 –阔韧带前叶 –膀胱腹膜 –盆腔侧壁的壁层腹膜
• 解剖步骤 –切断圆韧带 –横向打开膀胱返折腹膜 –下推膀胱即可暴露此间隙
损伤发生的原因
广泛性子宫切除手术 严重的子宫内膜异位症 盆腔严重粘连
常见损伤
• 泌尿系损伤：输尿管、膀胱 • 肠管损伤 • 血管损伤
泌尿系统与妇科手术
• 输尿管为一细长的肌性 管道，
长约20~30cm，分为三 段，
即腹段、盆段、壁内 段。
广泛子宫切除术 ------盆段输尿管
Park
52（宫颈癌根治术）
3.8%
我院
2000余例（宫颈癌根治术） 1.2%
腹腔镜手术中输尿管损伤情况
• 术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀
胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血
301Hospital
损伤的发生
输尿管损伤一 输尿管隧道附近
• 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤
• 膀胱损伤一
• 膀胱损伤二
• 直肠损伤
• 髂外静脉损伤 • 静脉分支撕裂.mpg
如何发现术中损伤之----输尿管
腹腔镜手术例数
输尿管损伤情况
Mac-Cordick 523（所有妇科腔镜手术） 0.19%
膀胱宫颈间隙
• 膀胱和宫颈见疏松结缔组织
–打开膀胱返折腹膜 –分离膀胱宫颈间隙 –下推膀胱至阴道壁
直肠与妇科手术
• 直肠旁间隙 • 直肠阴道间隙
• 直肠旁间隙
–盆腔腹膜之下 –主韧带侧边与宫骶韧带之间
• 直肠阴道间隙 • 直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范
围的重要手段
–沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离 –打开Douglas窝返折腹膜