医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
医疗机构依法执业监督检查表
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
18 / 25
18 / 25
19 / 25
20 / 25
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
22 / 25
23 / 25
24 / 25
25 / 25
26 / 25
27 / 25
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
28 / 25
附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
29 / 25
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
30 / 25
医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。
医疗机构依法执业综合检查表解读
附件2：医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构名称：
8
9
10
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
- 18 -
- 19 -
- 20 -
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
- 21 -
- 22 -
- 23 -
- 24 -
- 25 -
- 26 -
- 27 -
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
- 28 -
附件5：计划生育服务监督检查表
医疗机构名称：
- 29 -
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
- 30 -。
医疗机构依法执业自查情况表
医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。
是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。
是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。
是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。
是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。
是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。
是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。
是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。
是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。
是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。
是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。
医疗机构监督检查表【范本模板】
4。超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠"的醒目标志
是□否□
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□否□
6.实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
是□否□
7.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□否□
8.是否严格执行终止妊娠药品管理制度,进、验、存、用等是否规范
是□否□
麻
醉
药
品
和
精
神
药
品
管
理
1.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
是□否□
2。是否配备专人负责管理工作，是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、实行双人双锁管理
是□否□
4。开具麻醉药品和第一类精神药品处方医师是否取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格
是□否□
5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方
是□否□
6。对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□否□
7.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记,按照规定的程序销毁
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间:
是□否□
③从事放射工作人员是否取得相应执业资质
是□否□
2。从事医学检验人员是否取得相应执业资质
是□否□
执
业
活
动
开
展
情
况
1.是否成立医疗质量管理部门，负责本机构医疗质量管理工作，二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
依法执业监督检查表
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□否□
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续
是□否□
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□否□
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□否□
5.是否存在未经批准擅自开展院前医疗急救服务
是□否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
开
展
情
况
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□否□
3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内
是□否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□否□
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□否□
4.医学院校见习生、实习生是否独立执业
是□否□
5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
是□否□
6.从事院前医疗急救服务的人员是否取得相关执业资质
是□否□
诊
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
5.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
妇科7.及母婴保健技术
是否开展妇科及母婴保健技术1.
否□是□
2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
是□否□
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》
如有，请列明具体行为
诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动2.的，是否经过卫生行政部门核准
是□否□
干细10.胞临床研究或临床应用
1.是否开展干细胞临床研究
是否开展否□是□
如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广
是否备案否□是□
是否告知患者否□是□
是否收取费用否□是□
是否广告推广
否□是□未发现□
本次检查中发现涉嫌违规收费的是否2.通报或移送物价部门
是□否□未发Biblioteka □本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生3.产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门
否□是□未发现□
本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪4.行为的是否通报或移送司法机关
否□是□未发现□
本次检查中发现医疗机构内宣传的医5.师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改
是□否□
是否按照登记的母婴保健技术服务项4.
否□是□
目开展诊疗活动
5.是否超范围开展不孕症诊疗
是□否□
是否违规开展无痛人流等母婴保健技6.术
否□是□
泌尿8.外科及性病诊疗
是否违规开展泌尿外科手术1.
否□是□
是否超范围开展性病诊疗2.
否□是□
抗菌9.药物临床应用
1.是否存在违规使用抗菌药物的情况
否□是□
是□否□未发现□
本次检查中发现医疗机构有雇佣医托6.行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理
否□是□未发现□
1.此表供监督检查时使用。注：被检查医疗机构不从事相关诊疗活动的，相应内容可不填写。2.被检查医疗机构超范围开展项目的纳入打击“有证非法行医”内容。3.
检查人：陪同检查人：
月检查时间：年日
否□是□
名称5.使用及医疗服务收费公示
医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与1.登记名称是否一致
否□是□
2.是否公示收费项目及收费标准
否□是□
3.是否按公示收费项目及收费标准收费
抽查收费凭据份，符合份
医疗6.美容
1.是否开展医疗美容活动
是□否□
2.使用的药械是否符合国家相关规定
否□是□
诊疗记录是否完整3.
附件1
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称：
医疗机构类别：一级医院□二级医院□三级医院□门诊部□诊所□其他□
项目
检查内容
检查结果
备注
1.机构资质
《医疗机构执业许可证》是否在有效1.期内
否□是□
《医疗机构执业许可证》是否按期校2.验
否□是□
实际执业地点与登记地址是否一致3.
否□是□
实际开展的诊疗科目与登记情况是否4.一致
否□是□
2.是否开展干细胞临床应用
否□是□
如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广
11.麻醉
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉．
否□是□
管理
开具麻醉药品处方的医师是否经过考2.核合格取得麻醉药品处方权
否□是□
其他12.
本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广1.告的是否通报或移送工商部门
否□是□
如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案
登记或备案是□否□．
3.是否开展医疗技术临床研究
是否开展是□否□
如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广
是□是否备案
否□
是□是否告知患者否□
是否收取费用是□
否□
是否广告推广是□
否□
4.医学文书
是否发现虚假检验、检查报告等
否□是□
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
否□是□
是否出租承包科室6.
是□否□
2.医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
每家抽查20人。不足者，全部检查。
抽查其他卫生技术人员
人，
资质合格人
医疗3.技术
是否开展禁止临床应用的医疗技术1.
是□否□
如开展，请列清单
2.是否开展限制临床应用的医疗技术