医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
医疗机构依法执业监督检查表
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
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18 / 25
19 / 25
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参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
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检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
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附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
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医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
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医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。
医疗机构依法执业自查情况表
医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。
是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。
是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。
是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。
是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。
是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。
是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。
是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。
是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。
是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。
是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
依法执业监督检查表
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□否□
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续
是□否□
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□否□
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□否□
5.是否存在未经批准擅自开展院前医疗急救服务
是□否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
开
展
情
况
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□否□
3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内
是□否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□否□
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□否□
4.医学院校见习生、实习生是否独立执业
是□否□
5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
是□否□
6.从事院前医疗急救服务的人员是否取得相关执业资质
是□否□
诊
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
医疗机构依法行医自查表
医疗机构依法行医自查表医疗机构自查表日期：年月日项目：1.执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
2.对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。
3.医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项依法一致。
4.按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构管第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、理“室”外，不得使用如“中心”等）。
5.执业人员按相关法律法规取得相应资质。
基本标准：1.《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。
法律依据：1.《医疗机构管理条例》第二十六条2.《医疗机构管理条例》第二十二条3.《医疗机构管理条例》第二十条4.《医疗机构管理条例》第二十七条5.《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条6.《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》7.《医疗机构管理条例》第二十三条8.《医疗广告管理办法》9.《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条10.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条11.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》12.《临床输血技术规范》第二十条13.《临床输血技术规范》第十八条14.《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条15.《贵州省献血条例》16.《临床输血技术规范》第三十五条17.中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条存在问题得分合计：1.科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。
2.发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。
3.医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。
4.应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。
5.设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合有关标准。
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医疗机构依法执业监督检查表
一、基本情况
机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；
二、检查内容
（一）许可情况
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（）
2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（）
3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（）
4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是（）否（）
7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）
8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）
9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）
10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）
是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备
是（）否（）无（）12. 是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目
是（）否（）无（）（二）人员情况
13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动
是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活
动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动
是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》
是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是（）否（）无（）
19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（）
20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是（）否（）无（）（三）执业情况
21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（）
22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动
是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）
是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查
是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测
是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人
是（）否（）无（）
30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）
31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者
是（）否（）无（）
32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂
是（）否（）无（）
33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（）
34.是否存在出具虚假证明文件是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业
是（）否（）无（）36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理
37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求是（）否（）
38.是否存在不按规定履行传染病报告义务是（）否（）
39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂
是（）否（）40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件是（）否（）（五）其它
41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机
构名称不一致是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考
核与评价制度是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案
是（）否（）44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外
公开是（）否（）
45.是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）
46.是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）
47.是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）
48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格
证明是（）否（）
49.是否存在未按规定报告药品不良反应是（）否（）
50.是否存在未按规定进行转诊是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理是（）否（）
52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书
是（）否（）
53.是否存在未按规定保存病历资料是（）否（）
54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉
药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品是（）否（）
55.是否存在违反临床用血有关规定是（）否（）
56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度是（）否（）
57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费
等行为是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方
笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等
是（）否（）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动
是（）否（）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故
是（）否（）61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情
况是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放
是（）否（）无（）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从
卫生行政部门调遣是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为
是（）否（）
注：1、在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
2、没有该项目的，填“无”。
检查人员：日期：年月日。