农药登记初审申请表(示范)
农药登记申请表
申请人
广西×××公司 （公章）
通讯地址
广西××市××县
农药生产许可证号 农药生许桂××××
统一社会信用代码
××××
邮编
××××××
联系电话
180××××××××
传真 077×-×××××××
经办人
李四
电话
077×-×××××××
农药类别
(√ ) 杀虫剂；( )杀菌剂；( )除草剂；( )植物生长调节剂；
—6—
农药登记申请表
申请人
广西××××公司（公章）
通讯地址
南宁市××区××路
农药生产许可证号 农药生许桂××××
统一社会信用代码
××××
邮编 ×××××
联系电话
0771-×××××××
传真 0771-×××××××
经办人
李四
电话 0771-×××××××
农药名称 剂型
农药类别
粉唑醇 颗粒剂
总有效成分 含量
—9—
( )杀虫剂；( √ )杀菌剂；( )除草剂；(
1% )植物生长调节剂；
( )卫生用农药；( )杀鼠剂；( )其他：
。
农药有效成分
中文通用名称
国际通用名称
含量
1
粉唑醇
flutriafol
1%
2
3
申请作物、防治对象
申请作物/场所
防治对象
使用方法
1
水稻
纹枯病
撒施
2
3
申请人法定代表人签名：
申请日期：
境外企业在我国的办事处或代理机构名称（公章）：
经办人：×××
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
—8—
农业部农 药检定所 技术审查 意见
经办人：×××
农药登记 评审委员 会评审意 见
农业部审 批意见
经办人：×××
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
( )卫生用农药；( )杀鼠剂；( )其他：
。
农药有效成分
中文通用名称
国际通用名称
含量
1
噻嗪酮
buprofezin
95%
2
3
申请人法定代表人签名：张三
申请日期：××年××月××日
境外企业在我国的办事处或代理机构名称（公章）：
联系地址：
邮 编：
联 系 人：
电子邮箱：
电 话：
传 真：
负责人签名：
申请日期：
药研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。新农药研制者为个人的，“统 一社会信用代码”处填写个人身份证号。境外企业应填写在我国的办事处或 代理机构的相关信息，“统一社会信用代码”处填写办事处或代理机构的信息。 3.农药类别按农药用途填写，如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、 卫生用农药、杀鼠剂等。 4.农药中文通用名称是指 GB 4839 规定的农药通用名称；农药国际通用名称是 指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，暂无规定的农药中文通用名称或 国际通用名称的，可使用相关机构确定的建议名称。 5.请按申请登记的种类填写本表，并提交相应的登记资料。 6.申请人应当根据《农药登记资料要求》，对照本表逐项填写。表内有选择项目 的，应在相应的项目括号内打“√”。 7.请用墨水笔填写或打印，勿用圆珠笔填写。
农业部农 药检定所 技术审查 意见
经办人：×××
农药登记 评审委员 会评审意 见
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
农业部审 批意见
经办人：×××
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
—4—
附件 3-2
农药登记申请表 （示范文本）
适用于农药制剂
[ ] 新含量
[ ] 新混配制剂
[ ] 新使用范围
[ ] 新使用方法
[ ] 相同制剂：
申请人认定与
（企业名称）的
（产品名称及
登记证号）
相同
[ ] 使用范围和使用方法相同
[ ] 使用范围和使用方法不同
[ ] 相似制剂：
[ ] 使用范围和使用方法相同
[ ] 使用范围和使用方法不同
农药登记审查意见
省级农业 主管部门 初审意见
通讯地址：
邮 编：
联 系 人：
电子邮箱：
电 话：
传 真：
负责人签名：
申请日期：
—7—
农药登记类型
农药种类
[ √ ]化学农药 [ ]生物化学农药 [ ]微生物农药 [ ]植物源农药
农药用途
[ √ ]农药制剂 [ ]卫生用农药制剂 [ ]杀鼠剂制剂 [ ]其他
登记种类
[ ] 新农药制剂
[ √ ] 新剂型
农 药 名 称：
粉唑醇
剂
型：
颗粒剂
总有效成分含量：
1%
新农药登记试验批准证书编号： ××××
申 请 人: 广西××××公司
（公章）
—5—
填表说明
1.本表适用于农药制剂登记申请。 2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业和新农药研制者。
新农药研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。新农药研制者为个人的， “统一社会信用代码”处填写个人身份证号。境外企业应填写在我国的办事 处或代理机构的相关信息，“统一社会信用代码”处填写办事处或代理机构的 信息。 3.本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长 调节剂、卫生用农药、杀鼠剂等）；农药中文通用名称是指 GB 4839 规定的农 药通用名称；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称， 暂无规定的农药中文通用名称或国际通用名称的，可使用相关机构确定的建 议名称。 4.申请人应当根据《农药登记资料要求》，对照本表逐项填写。表内有选择项 目的，应在相应的项目括号内打“√”。 5.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。
附件 3-1
农药登记申请表 （示范文本）
适用于农药原药（母药）
农 药 名 称:
噻嗪酮
有效成分含量：
95%
新农药登记试验批准证书编号：
申 请 人: 广西×××公司
×××× （公章）
—1—
填表说明
1.本表适用原药（母药）登记申请。 2. “申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业、新农药研制者。新农
—3—
农药登记类型
农药种类 [ √ ]化学农药 [ ]生物化学农药 [ ]微生物农药 [ ]植物源农药
登记种类 [ ]新农药原药（母药） [ ]相同原药（母药） [√ ]非相同原药（母药）
农药登记审查意见
省级农业 主管部门 初审意见
经办人：×××
单位负责人：××× （单位盖章）
×××× 年 ×× 月 ×× 日
农药登记变更申请表(示范文本)
农药登记变更申请表
（示范文本）
农药名称：XX·XX
登记证号：XXXXX0000
申请人：北京XXX农药厂（公章）
农药登记变更申请表
常见错误示例
1. 《申请表》未加盖申请人公章，申请人法定代表人未签字，所填内容不完整，或与申报材料中的信息不一致。
2. 产品概述过于简单，或内容与申报材料信息不一致。
3. 提供产品化学、药效、残留、毒理学或环境影响资料不完整，有缺项。
4. 未提交标签和说明书样张。
5. 登记变更种类填写不准确。
6. 申请材料未按规定装订，未编目录或页码，或页码顺序紊乱。
农药临时登记申请表
农药临时登记申请表
一、申请单位基本信息
1.申请单位名称：
2.申请单位地址：
3.联系人姓名：
4.联系电话：
二、申请产品信息
1.产品名称：
2.产品通用名：
3.产品剂型：
4.主要成分：
5.生产厂家：
6.厂家地址：
7.产品用途：
三、申请理由
1.详细说明申请该产品临时登记的理由：
四、评价资料提交
1.申请单位应提交的评价资料清单：
–产品质量控制标准
–产品化学结构图
–产品毒性、残留等评价报告
–产品生物学试验报告
–产品环境毒理学试验报告
五、申请费用
1.申请费用总计：
六、申请单位声明
申请单位保证所提交的材料真实可靠，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
以上为《农药临时登记申请表》内容，申请单位提交完成后，将会进行专业评估审核。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门：您好！为了合法、规范地经营农药业务，保障农业生产的安全和质量，我特此填写此农药经营许可证申请表，希望能够获得贵部门的批准。
一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____详细地址：＿____二、申请经营范围1、杀虫剂：包括有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类等。
2、杀菌剂：如多菌灵、百菌清、嘧菌酯等。
3、除草剂：例如草甘膦、百草枯（在允许经营的范围内）等。
三、经营场所情况1、经营场所地址：＿____2、经营场所面积：＿____平方米3、经营场所产权：自有/租赁（请注明）经营场所的布局合理，设有农药展示区、储存区、销售区等，各个区域划分明确，符合安全和卫生要求。
四、仓储设施情况1、仓库地址：＿____2、仓库面积：＿____平方米3、仓库类型：普通仓库/恒温仓库（请注明）仓库具备良好的通风、防潮、防火、防盗等设施，能够保证农药的储存安全。
五、技术人员情况1、技术人员姓名：＿____2、技术人员学历：＿____3、技术人员专业：＿____技术人员具备丰富的农药知识和相关经验，能够为顾客提供专业的技术咨询和服务。
六、管理制度1、质量管理制度建立了严格的农药进货检验制度，确保所采购的农药质量合格。
对库存农药定期进行质量检查，及时处理过期或变质的农药。
2、安全管理制度制定了完善的安全操作规程，确保员工在经营过程中的人身安全。
配备了必要的安全防护设备和消防器材。
3、环境保护制度采取有效措施防止农药对环境造成污染，如合理处理废弃农药包装等。
七、销售与服务1、销售方式：零售/批发（请注明）2、售后服务为顾客提供使用指导和技术咨询服务。
对顾客反馈的问题及时处理和解决。
八、安全防护措施1、为员工配备了符合国家标准的劳动防护用品，如手套、口罩、护目镜等。
2、在经营场所和仓库设置了明显的安全警示标志。
九、承诺声明我郑重承诺，在农药经营过程中，将严格遵守国家有关法律法规和政策规定，诚实守信，合法经营，确保农药质量安全，为农业生产和农民利益服务。
农药经营许可申请审批表
队伍人数
营业场所面积（m2）
仓储设施面积（m2）
配送专业运输车辆
申请条件概
述及法律、安
全责任承诺
法定代表人签字
单位公章
年月日
农药经营许可请审批表
受理单位
初审意见
资质评审小
组审查意见
农药监管业务部门审查意见
农业行政审批部门审核意见
市县农业行政主管部门审批意见
省级农业行政主管部门审批意见
备注
核发《农药零售许可证》的，应报一份给省农业厅行政审批办备案。
农药经营许可申请审批表
申请单位（盖章）：
法定代表人（签名）：
申请日期：年月日
海南省农业厅印制
申请单位（或个人）
代码证号
法定代表人
联系电话
身份证号
单位地址
电话
邮编
技术负责人
技术职称
联系电话
经营范围
经营方式
从业人数
其中
业务人员
专业技术人员
培训合格人员
注册资本（万元）
应缴保证金
（万元）
区域配送中心建设地点
填表说明
1.本表一式三份，业务主管和审批机关各一份，申请单位一份。
2.申请单位：填写企业名称和机构代码证号，个体工商户填写店名和代码证号。
3.经营范围：填写“农药经营”
4.经营方式：填写“批发”或“零售”
5.本表请用钢笔填写（或打印），字迹不清，填写不全的，不予受理。
【医疗药品管理】13-2农药正式登记申请表(制剂)
农药登记申请表13－2
农药正式登记申请表
APPLICATION FORM FOR FULL REGISTRATION OF PESTICIDE IN P. R. CHINA
（适用于农药制剂）
产品名称:
临时登记证号:
申请者:
中华人民共和国农业部农药检定所制
BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，
MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA
填表说明
1、本表适用于新农药、新制剂、相同产品等临时登记的申请。
2、表中“申请者”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。
3、本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药通用名称（中文）是指GB 4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告汇编》中的内容。
4、“产品化学”中，其它成分名称及含量是指制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、安全剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。
5、表内项目中，申请者在（）打“√”；没有提交资料的，可写“无”；如填写内容较多，可另附页。
6、本表一律用墨水笔填写或打印。
请勿使用圆珠笔填写。
7、本申请表由农业部农药检定所负责解释。
农药正式登记申请表Array
（适用于农药制剂）。
农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表(电子版) 申请农药经营许可证
申请人基本情况：
申请人名称：
住所：
营业场所：
仓储场所：
邮政编码：
电子邮箱：
成立时间：
固定资产（万元）：
法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码：
注册资金（万元）：
固定
传真：
联系人手机：
电子邮箱：
法定代表人（负责人）签名：
一、申请经营范围：
在相应栏目中打“√”：
农药
农药（限制使用农药除外）
二、分支机构：
序号营业场所仓储场所
三、提交材料清单：
材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
以上是适用于首次申请、经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的农药经营许可证申请表。
请申请人如实填写相关信息，并按要求提交所需材料。
农药经营许可证申请表(电子版)
11、其他
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人：___________________（公章）_
联系人：__
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
精选文档一申请人基本情况申请人名称公章营业场所仓储场所邮政编码电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产万注册资金万元法定代表人负责人电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人负责人签二申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围在对应的栏目中打农药农药限制使用农药除外精选文档三分支机构序号营业场所仓储场所四提交材料清单材料名称是否提交在相应栏目中打备注1企业营业执照复印件加盖公章2申请资料真实性合法性声明3法定代表人负责人身份证明复印4经营人员的学历或者培训证明复印件加盖公章5营业场所和仓储场所地址面积平面图等说明材料及照片6计算机管理系统可追溯电子信息码扫描设备安全防护仓储设施等清单及照片7房产证或租赁证明8有关管理制度目录及文本9农药经营许可证明文件复印件10申请材料电子文档11其他
2017年最新版农药登记申请表(制剂)
附件2农药登记申请表适用于农药制剂农药名称：剂型：总有效成分含量：新农药登记试验批准证书编号：申请人:（公章）填表说明1.本表适用于农药制剂登记申请。
2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业和新农药研制者。
新农药研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。
新农药研制者为个人的，“统一社会信用代码”处填写个人身份证号。
境外企业应填写在我国的办事处或代理机构的相关信息，不需填写统一社会信用代码。
3.本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、卫生用农药、杀鼠剂等）；农药中文通用名称是指GB4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，暂无规定的农药中文通用名称或国际通用名称的，可使用相关机构确定的建议名称。
4.申请人必须填写此表，并按所填写的登记种类和相应的农药登记资料要求提交资料。
申请人因登记种类填写或判断错误所产生的后果或损失，由申请人承担。
5.申请人应当根据《农药登记资料要求》，对照本表逐项填写。
表内有选择项目的，应在相应的项目括号内打“√”。
6.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。
7.本表由农业部负责解释。
农药登记申请表申请人（公章）通讯地址农药生产许可证号统一社会信用代码邮编联系电话传真经办人电话农药名称剂型总有效成分含量()杀虫剂；()杀菌剂；()除草剂；()植物生长调节剂；农药类别()卫生用农药；()杀鼠剂；()其他：。
农药有效成分中文通用名称国际通用名称含量123申请作物、防治对象申请作物/场所防治对象使用方法123申请人法定代表人签名：申请日期：境外企业在我国的办事处或代理机构名称（公章）：通讯地址：邮编：联系人：电子邮箱：电话：传真：负责人签名：申请日期：3农药登记类型农药种类[]农药制剂[]卫生用农药制剂[]杀鼠剂制剂[]其他农药类型[]化学农药[]生物化学农药[]微生物农药[]植物源农药[]其他登记种类8.[]新农药制剂（包括6年保护期内未取得首家授权的）9.[]新剂型10.[]新含量11.[]新混配制剂12.[]新使用范围13.[]新使用方法14.[]相同制剂：申请人认定与（企业名称）的（产品名称及登记证号）相同[]使用范围和使用方法相同[]使用范围和使用方法不同15.[]相似制剂：[]使用范围和使用方法相同[]使用范围和使用方法不同其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记种类进行详细说明。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：申请单位全称（与营业执照相一致）（公章）联系人：李四或张三
联系电话：联系人电话
申请日期：X年X月X日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构（没有分支机构的不填写）
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请农药经营许可证，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：张三（与身份证一致）
申请单位：申请单位全称
（与营业执照相一致）（盖章）
日期：X年X月X日
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：
申请单位：（盖章）
日期：年月日。
农药经营许可证申请表
7.农药经营许可证由黄石市农业局审批，由黄石市农药管理部门审核。
8.本表复印件无效。
1.企业名称
2.注册地址
邮编
电话
传真
3.仓库地址及
负责人
邮编
电话
4.法定代表人
学历/职称
从事农药经营时间
5.法定代表人
住址
邮编
电话
6.企业类型
7.经济性质
8.固定资产（万元）
9.流动资金（万元）
10.专营或兼营
11.批发或零售
12.面积（m2）
营业用房m2
仓储用房m2
13.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
人
14.经办日
16.审批意见
盖章年月日
17.许可证编号
鄂（）农药许字【】第（）号
18.有效期
自年月日至年月日
19.备注
《农药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日
受理日期:年月日
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3.经济性质：指国有、集体股份等。
4.经营范围：农药。
5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。