运行病历检查记录表(优.选)
各种登记本检查记录表
7、服务意见征询指：
住院期间病房管理、饮食、生活护理等综合性服务有哪些需改进的。
1、记录本无记录内容的，扣10分； 2、缺一次记录，扣1分；记录不全的，扣0.5分/次；
9、门诊日志
1、逐项填写，不能空项。
2、儿童年龄准确到月、日。
3、住址准确到街道、门牌号。单位写全称。
6、原则要求交接班医师亲笔填写，进修/同学填写的交接班医师必须亲笔审改、签名，不能代签名。
1、记录本无记录内容的，扣10分； 2、缺一次记录，扣1分；记录不全的，扣0.5分/次； 3、无双签名的每处扣0.5分。
4、医疗安全分析登记本
1、逐项填写，不能空项。
2、每月至少一次医疗质量评价活动。
3、参加人员不少于本科室医师2/3人数。
1、未按规定进行讨论每例扣5分。
2、讨论记录过简，流于，不能空项。
2、死亡时间/分（24小时制）
3、讨论时间准确到年月日。死亡一周内完成。
4、主持人必须是科主任或副主任。
5、讨论记录重点围绕：死亡诊断、死亡原因、应该吸取的教训进行。
1、未按规定进行讨论每例扣5分。
各种登记本检查记录表
科室： 检查时间： 检查人：
要 求
扣分标准
检查结果
1、医疗质量控质记本录
1、每月最少1次医疗质量评价。
1、缺1次医疗质量评价记录扣3分。
2、住院病历质量评价记录本、病历质量考评记录本
1、每月对本科病历书写检查最少2次。
1、缺1次记录扣3分，记录流于形式1次扣1分。
3、交接班记录本
1、逐项填写，不能空项。非本科内容、无抢救等填“一”。
2、病员基本情况栏内容必须与护理记录一致。
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
广东省人民医院运行病历检查表单
上级医师查房记录：入院48小时内主治医师查房，72小时内副主任医师/主任医师查房；记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见等。术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
每处1分
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
每项1分
无伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
2分
无与鉴别诊断相关的阴性症状
2分
无与诊断相关的主要检查结果
1分
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
1分
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
每处0.5分
仍需治疗的其他疾病可另起一段记录（正确书写疾病名称）。
1分
既往史3分：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（正确书写手术名称）、输献血史、药物过敏史
缺一项扣0.25分
个人史1分：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、冶游史。儿科有：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
7、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上的医护人员签名证明；
无评估每项扣4分，内容简单每项扣2分
1、术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。
2、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。
运行病历查检表
9.初步诊断书写规范、有序
是□ 否□
八、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
10.首次病程记录按时完成
是□ 否□
九、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体 现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食。
11.诊疗计划有针对性、具体
是□ 否□
十、主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师> 应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
十二、科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)
15.日常上级医师查房符合要求 是□ 否□
16.科主任或副主任以上医师查房记录符合要求 是□ 否□
17.病程记录书写频次符合要求 是□ 否□
18.普通会诊意见在申请发出后24小时内完成，急会诊10
分钟内到场 是□ 否□
十三、按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病
十四、病程中记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见 及效果
22.病程中记录重要辅助检查原因 是□ 否□
23.重要及异常的辅助检查结果在病程中有记录分析 是□ 否□
24.有创检查（治疗）记录在操作结束后24小时内完成
十五、有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，记录应 是□ 否□
检查时间：
考核要点
运行病历查检表
检查部门：
考核标准
一、据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 1.入院记录按格式要求书写
录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出
院或死亡后）24小时内完成。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
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重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
有无分析、处理及指导意见，是否体现教学
打印的及时性
是否及时打印，采用续打；
检查结果：缺陷项累计项。
被检科室：
检查者签字：
最新文件----------------仅供参考--------------------已改成word文本---------------------方便更改
主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义
4
签字
医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。
5
知情同意及医患沟通情况
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
入院日期：年月日
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制度执行情况
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
2
核心制度落实情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。
5
知情同意及医患沟通情况
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
大型设备检查有无适应症并得到审批；
重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
2
核心制度落实情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。
3
病历书写时效性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。
各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；
对上级医师的指示是否遵照执行并记录。
8
打印的及时性
是否及时打印，采用续打；
检查结果：缺陷项累计项。
被检科室：
检查者签字：
入院日期：年月日
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制度执行情况
3
病历书写时效性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。
上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。
4
医嘱的规范性
医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。