二级医院医疗知情同意告知书汇编

**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。

为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。

确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作！**人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中**人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住**人民医院。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。

委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、代理处理其它未尽事宜。

3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日**人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。

考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断，病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果（死亡等），现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明。

我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日**人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡。

2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状，甚至产生不良后果。

4. 自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。

5．有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。

6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名签名日期年月日联系电话医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日**人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心接受治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响。

住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。

2．患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。

3．患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。

4. 患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失。

5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配合医护人员营造一个舒心的治疗环境。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。

我如果坚持外出，我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日**人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。

但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与**人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系电话：预计回院时间：年月日时分。

患者或授权委托人签名签名日期：年月日**人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。

但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与**人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系电话：预计回院时间：年月日时分。

患者或授权委托人签名签名日期：年月日**人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住**人民医院。

根据疾病治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。

为了您的疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积极配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。

我已明白我所患疾病需要卧床休息。

倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日**人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接受适当的医疗措施。

但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。

拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用。

5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。

医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题。

告知医师签名签名日期年月日**人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。

拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。