中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
DSA检查
对于高度怀疑动脉瘤性蛛 网膜下腔出血的患者，进 行全脑血管造影检查，以 明确诊断和评估病情。
诊断性血管造影
适应症
结果评估
对于疑似动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 患者，应尽早进行诊断性血管造影检 查。
根据造影检查结果，评估动脉瘤的风 险等级，制定相应的治疗方案。
检查方法
采用数字减影血管造影技术，对全脑 血管进行造影检查，以明确动脉瘤的 位置、大小、形态等信息。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁 等心理问题进行心理疏
导和支持。
预后评估
评估指标
包括患者症状、体征、影像学检查结果等。
评估方法
采用量表进行评价，如改良Rankin量表等。
评估时间
在康复治疗过程中定期进行评估，以便及时调整 治疗方案。
康复期注意事项
保持良好心态
积极配合康复治疗，保持乐观 的心态。
合理饮食
保证营养摄入，避免过度油腻 和刺激性食物。
定期复查
在康复过程中定期进行复查， 以便及时了解病情变化。
注意安全
在康复过程中注意自身安全， 避免意外伤害。
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刀割样或撕裂样疼痛。
恶心呕吐
患者常伴有恶心呕吐等症状， 严重时可出现意识障碍。
脑膜刺激征
颈项强直、克氏征和布氏征阳 性等脑膜刺激征是动脉瘤性蛛 网膜下腔出血的常见体征。
其他症状
如偏瘫、视力视野障碍、感觉 障碍等，与出血量及压迫的部
位有关。
02 诊断
初步诊断
01
02
03
症状观察
观察患者是否有头痛、恶 心、呕吐、颈项强直等症 状，以及是否有意识障碍、 肢体瘫痪等体征。
蛛网膜下腔出血诊疗规范
蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况☐发病年龄40-60岁，平均≥50岁☐女性：男性约为1.6：12、死亡率☐出血第一周：27%☐1月内：33%~50%☐3个月内：45%~49%3、残障率☐做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平☐存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后☐最具影响力的因素大致可以分为⏹患者因素☐包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况⏹动脉瘤因素☐包括大小、形态及是否位于后循环⏹医疗机构因素☐包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素☐多变量模型研究发现⏹高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素⏹拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺⏹糖尿病不是SAH的危险因素☐天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病☐也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊☐Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者⏹74%有头痛⏹77%有恶心或呕吐⏹53%有意识障碍⏹35%有颈强直☐在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右☐误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者☐未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CT☐CT是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT 出血位置与动脉瘤位置☐①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤☐②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤☐③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤☐④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿☐腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断☐检测CSF最关键的因素包括⏹腰穿的时机⏹红细胞及白细胞计数⏹脑脊液是否黄染⏹胆红素的检测☐CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估☐影响S A H预后最重要的因素1.出血的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水☐急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCS☐睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼☐语言5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音☐运动6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应再出血率与死亡率的增加☐再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周☐一个月内再出血的危险为33%☐22%的再出血发生在出血后的前2周之内☐1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险☐☐两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆☐血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象☐先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血⏹这种轻微出血多发生于SAH前2-8周⏹多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
· １８４·
中华神经科杂志 ２０１６ 年 ３ 月第 ４９ 卷第 ３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ， Ｍａｒｃｈ ２０１６， Ｖｏｌ．４９， Ｎｏ．３
剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚 不可及。 ＣＴＡ 的伪影主要归咎于金属物质，因此动 脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。 随着 ＣＴＡ 技术的不断完善，将更好地用于急性 ＳＡＨ 的无创性诊断。
· １８２·
中华神经科杂志 ２０１６ 年 ３ 月第 ４９ 卷第 ３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ， Ｍａｒｃｈ ２０１６， Ｖｏｌ．４９， Ｎｏ．３
· 指南·
中 国 蛛 网 膜 Βιβλιοθήκη 腔 出 血 诊 治 指 南 ２０１５
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛 网膜下腔出血（ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ），临 床上将 ＳＡＨ 分为外伤性与非外伤性两大类。 非外 伤性 ＳＡＨ 又称为自发性 ＳＡＨ，是一种常见且致死率 极高的疾病， 病 因 主 要 是 动 脉 瘤， 约 占 全 部 病 例 的 ８５％左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （ ｐｅｒｉｍｅｓｅｎｃｅｐｈａｌｉｃ ｎｏｎａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＰＮＳＨ）、 血 管 畸 形、 硬 脑 膜 动－静 脉 瘘 （ｄｕｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ， ＤＡＶＦ）、凝血功能障碍、 吸食可卡因和垂体卒中等。 近年来，血管介入技术、 诊断方法与围手术期处理均有较大 进展。 但是， ＳＡＨ 患者的预后仍然较差，病死率高达 ４５％，且存 活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑 血管病学组 ２００７ 年出版的枟 中国脑血管病防治指 南枠中包含有 ＳＡＨ 的章节［１］ 。 中华医学会神经外科 学分会曾于 ２００６ 年出版枟临床疾病诊疗指南———神 经外科枠一书，其中也包含了 ＳＡＨ 诊疗指南。 近几 年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表， 几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研 究对 ＳＡＨ 的治疗提出了新的方法，因此，中华医学 会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 ２００７ 年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医 生的操作实践。 由于其他原因的 ＳＡＨ 的资料相对 缺乏， 故 本 指 南 主 要 是 针 对 非 外 伤性、 动 脉 瘤 性 ＳＡＨ 制定的。
最新 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南
占2/3
55～85岁的女性
年龄>85岁的男性
aSAH的危险因素及预防
（1）推荐应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血以及相关 心脏、肾脏及其他终末器官损伤（Ⅰ类建议；A级证据）。
（2）高血压应予以治疗，通过治疗可降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级
证据）。
（3）应避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级证据）。
aSAH的危险因素及预防
(Ⅲ级证据，C级推荐)
l、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动
脉瘤破裂的危险因素。 2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 3、酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属罹患SAH的终生风险较高，因 此需考虑进行筛查。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH）的诊治
——指南与实践
SAH的概念
蛛网膜下腔出血
(subaranoid hemorrhage， SAH) 是指颅内脑外的血管破 裂出血，血液直接流入蛛网 膜下腔引起的一种临床综合 征。 约占脑卒中的10%左右。 动脉瘤破裂出血也可进入脑 实质内、脑室和硬脑膜下形 成血肿。
无明显头痛，仅类似感冒（但无感 冒其它表现）和一些非特异性的症 状。 老年人SAH特点： •
• • 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见
障碍
儿童的特点：
•
•
头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊 肾、主动脉狭窄
aSAH的临床表现与诊断
临床表现
先兆性出血 （警告性渗漏）
aSAH的危险因素及预防
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
另外，天气和时间对于SAH的发病也有重要的影响。
冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关。
预防措施目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。
尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。
一项由117006名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患SAH的风险，且戒烟时间与SAH风险呈负相关。
如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CT动脉造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查。
推荐意见：（1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I 级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III 级推荐，C级证据）。
急诊诊断、评估和处理一、SAH临床诊断和评估大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。
SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。
（一）临床表现患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。
（二）影像学检查1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。
在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98%~100%，24h内逐渐降至93%，6d内降至57%~85%。
CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。
但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范20１6-05—０7神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ａneurysmａｌsｕbaraｃhnoiｄｈemorrhaｇe,aSAH)就是一种严重危害人类健康得脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)得85％左右。
在世界卫生组织(WHO)得一项研究中显示,aSAH 在世界范围内得总体年发病率约为９、1/10 万,芬兰与日本aＳＡH 年发病率可分别高达22.５/10万与２7、０/1０万;我国北京地区aSAＨ得年发病率为2/10 万,低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH得真实发病率。
流行病学研究显示ａSAＨ得平均死亡率在27％～4４％;一项基于医院得前瞻性多中心研究结果显示,中国aSAH 患者发病后28 天、3 个月、6个月与12 个月得累计死亡率分别为:１6.9%、２１。
２％、2３.6％与２4、6%。
但就是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多得数据表明:动脉瘤得早期治疗与并发症得积极防治均可改善患者临床预后、目前我国ａSAH 得整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对aSＡH 得诊断与治疗撰写了本指导规范。
ａＳAＨ得诊断1。
aＳＡH临床表现与体征突发剧烈头痛就是aSAＨ最常见得症状,往往被患者描述为此生最为剧烈得,呈炸裂样并立刻达到最重程度得头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。
另外,高达２0％得aSＡＨ患者伴有各种类型得癫痛发作,相关得危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提得就是,部分动脉瘤破裂之前2～8 周,患者可能出现相对较轻得头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
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中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016-05-07?神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。
在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH的真实发病率。
流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。
但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。
?aSAH的诊断1.aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
另外，高达20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。
在1985年以前，aSAH的误诊率高达64%，而最近的研究资料提示误诊率约为12%。
在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍，接诊医师应提高警惕。
考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。
研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH预后关系最为密切。
神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。
目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess分级、GCS （GlasgowComaScale）、WFNS （WorldFederationofNeurologicalSurgeons）和PAASH （PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage）。
Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。
GCS评分在观察期内具有良好的重复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。
另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。
?指导建议：a）aSAH是一种常常被误诊的临床急症。
突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。
b）对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
2.aSAH的辅助检查非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。
SAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
?SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。
头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。
Fisher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。
另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于CT不能确诊的可疑SAH患者。
?腰椎穿刺检查仍然是排除SAH的最后手段，其结果阴性可排除最近2～3周的SAH。
假阴性的原因主要为出血后6～12小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。
由于CT及MRI有漏诊的可能，对于怀疑SAH而CT和（或）MRI结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除SAH。
对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断SAH更加可靠。
CT血管成像（CTAngiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是CTA的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤(<3mm)，CTA的敏感性有所降低，需要进行DSA进一步明确。
同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠CTA可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。
这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。
磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于aSAH的诊断尚无充分证据。
全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。
脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。
全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管内血管畸形等病变。
3D旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。
有研究报道，14%首次造影阴性的aSAH患者可能会在DSA复查中发现小动脉瘤。
指导建议：a）怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。
对于aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑aSAH但头颅CT阴性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。
c）CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰穿检查。
d）CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。
首次造影阴性的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。
aSAH的治疗颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。
因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。
在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
1.一般治疗颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。
文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后2～12小时，24小时内再出血的发生率为4%～13.6%。
实际上，超过1/3的再出血发生在首次出血3小时内，近半数发生在症状出现后的6小时以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。
动脉瘤再出血的相关因素包括：病清重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过1小时的严重头痛，但未诊断出aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压>160mmHg等。
患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功能等，监测间隔不应超过1小时。
密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。
绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。
目前普遍认为aSAH发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。
有证据表明血管收缩压>160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率。
控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。
因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。
在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在160mmHg以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在90mmHg以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。
临床上有多种降压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后6h内是再出血的高峰时间。
而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。
一项研究表明，aSAH病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。
但芸萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。
此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。
虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（<72小时）内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。
指导建议：a）颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b）在aSAH发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至<160mmHg是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。
c）目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（<72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
2.颅内动脉瘤的手术治疗aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。
由于aSAH后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。