蛛网膜下腔出血的诊疗进展
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理一、蛛网膜下腔出血的概述蛛网膜下腔出血是指发生在颅内的一种较为常见的疾病，其特点是由于动静脉畸形、动静脉瘤或高血压等原因导致颅内的血管破裂出血，将血液注入到大脑表面与蛛网膜之间的空隙中。
该病在临床上被广泛称为SAH（Subarachnoid Hemorrhage）。
其主要表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。
对于这种情况，只有及早诊断并采取科学有效的处理措施才能避免不可逆转的神经损害。
二、临床表现1.头痛：这是SAH最常见也是最突出的表现之一。
头痛通常突然发生，并以剧烈搏动性特征为主，有时被描述为“爆裂样”或“撕裂样”的感觉。
很多患者将其描述为“此生最严重”的头痛。
2.意识障碍：另一个明显且频繁出现的表现是意识状态的改变。
患者可能会表现为轻度意识模糊、嗜睡、昏迷等。
在早期发展中，一些患者可能无明显异常，但很快出现中度到重度的意识障碍。
3.颈项强直：蛛网膜下腔出血常常伴随颈项强直的表现，这是由于脑膜受刺激引起的。
医生可以通过仰头检查、尝试抬高头部以及其他特殊体位测试来确定颈项强直是否存在。
4.恶心和呕吐：这是由于出血导致颅内压增高所致，刺激催吐中枢所导致的。
多数情况下呕吐会先于头痛出现并持续。
5.神经系统异常：蛛网膜下腔出血也会引起其他神经系统的异常，如运动、感知和视觉障碍等。
三、处理方法1.紧急评估和观察：当怀疑患者可能发生SAH时，首先需要进行快速但全面的神经系统评估，包括GCS评分、瞳孔反应、肌力测试等。
同时还应监测生命体征如血压、心率等，并立即建立静脉通道以便紧急处理。
2.纠正颅内压：因为SAH会导致颅内压增高，所以需要采取措施纠正此类问题。
例如，保持呼吸道通畅，使用氧气辅助呼吸，必要时进行人工通气；控制和维护血压在适当范围内；使用渗透性药物（如甘露醇）降低脑水肿。
3.寻找出血源并介入治疗：通过头颅CT或腰穿等检查，确诊蛛网膜下腔出血，并进一步确定出血的原因。
对于动静脉畸形或者动静脉瘤引起的SAH患者，可以考虑介入手术治疗。
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
动脉瘤蛛网膜下腔出血诊疗进展
剧烈运 动 、 劳 、 动 、 力 、 过 激 用 排便 、 酒 等 ， 饮 少数 可 在安静 条件 下 发 病 。当 动脉 瘤 扩 张 压 迫 邻 近结 构
影 血 管 造 影 （ Ａ） 发 病 当 天 Ｃ 阳 性 率 为 ＤＳ 。 Ｔ ９ ， ５ １ ｄ后 降 至 ９ ， ０ ５ ｄ后 为 ８ ， ０ ７ ｄ后 为
胰 蛋 白酶缺 乏 ；４ 查 体所 见 视 网膜 或玻 璃 体 膜 下 （）
出血 、 颈项强直 、 何确切 的局 部 或全 身 的 神经 任 体征 。
不典 型 ， 特别 是老 年人 ， 以无头 痛或不 剧烈 ， 可 脑膜
刺激 征 不显著 。起 病较 缓慢 ， 但意 识 障碍和 脑实质 损 害症状 较重 ， 神 症 状较 明显 ， 精 常伴 心 脏 损 害 的
心 电 图改变 、 肺部 感染 、 消化 道 出血 、 尿道 和胆道 泌
卒 中 的 ２ 。Ｓ ０ ＡＨ 的预 后很 差 ， 亡 率 达 ５ ， 死 ０ 三 分之 一 的存 活 者生活 不能 自理 。因此 ， 时诊 ］ 及
中国神经 免疫学和神经病学杂志 ２１ 年 ５ ０２ 月第 １ 鲞 篁 塑 ９
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动 脉 瘤 蛛 网膜 下 腔 出血诊 疗 进 展
龚 涛
关 键 词 ： 网膜 下 腔 出血 ；诊 断 ；治 疗 蛛 中 图 分 类 号 ： ４ ． ５ 文献 标 识 码 ：Ｃ 文 章 编 号 ：１ ０ — ９ ３（ ０ ２ ０ — １ １Ｏ Ｒ７ ３ ３ ０ ６２ ６ ２ １ ） ３０ ６一３
３ 者 可发 生低 钠血 症和 血容量 减少 ， 可 出现 神 Ｏ 还
经源性 心脏 病及 肺功 能障 碍 （ 肺水 肿 等） 血 栓性 静 ，
最新蛛网膜下腔出血病例分析
最新蛛网膜下腔出血病例分析蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，通常由动脉瘤破裂引起。
本文将对最新的蛛网膜下腔出血病例进行分析。
病例概述：- 患者性别：女性- 年龄：50岁- 既往病史：高血压、糖尿病- 主要症状：剧烈头痛、呕吐、意识丧失诊断与治疗：- 通过头颅CT检查确定诊断为蛛网膜下腔出血- 紧急进行动脉血管造影以评估动脉瘤情况- 选择开颅手术治疗，成功夹闭动脉瘤并止血疾病分析：- 蛛网膜下腔出血常见病因之一是动脉瘤破裂，本例中患者的动脉瘤位于颅内动脉- 高血压和糖尿病是蛛网膜下腔出血的危险因素，可能与动脉瘤形成相关治疗效果与建议：- 手术治疗是蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可以有效夹闭动脉瘤并防止再出血- 患者在手术后逐渐恢复意识，头痛和呕吐症状缓解- 建议患者以后定期进行复查，控制高血压和糖尿病，减少再发病的风险结论：本病例呈现典型的蛛网膜下腔出血临床特征，及时准确的诊断和积极的手术治疗对患者的病情恢复至关重要。
预防高血压和糖尿病，定期进行复查是预防再发病的关键措施。
参考文献：1. Peterson EC, et al. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(7):571-584.2. Larsson E, et al. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology, risk factors, and cause of death. J Stroke. 2018;20(2):71-76.。
蛛网膜下腔出血诊疗进展
蛛网膜下腔出血诊疗进展蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，常常给患者带来高度致残和死亡的风险。
近年来，蛛网膜下腔出血的诊疗方法和技术有了新的进展，这为患者的治疗和康复提供了希望。
蛛网膜下腔出血是指在脑与蛛网膜之间的蛛网膜下腔内发生的出血现象。
这种出血的主要原因是脑动脉瘤破裂导致血液进入蛛网膜下腔。
脑动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的病因，其他原因还包括颅内动脉瘤、颈内动脉瘤等。
蛛网膜下腔出血的症状包括极度剧烈的头痛、意识障碍、呕吐、颈项强直等。
一旦出现这些症状，需要立即进行急诊处理。
目前，临床上常用的诊断方法有脑脊液检查、脑血管造影、头颅CT（Computed Tomography）和头颅MRI（Magnetic Resonance Imaging）等。
在过去，蛛网膜下腔出血的治疗方式主要是手术切除脑动脉瘤或者修补血管异常，但这种治疗方法存在一定的风险和并发症。
随着技术的进步，介入性治疗成为了治疗蛛网膜下腔出血的重要方法。
介入性治疗通过导管经血管插入到异常的血管部位，通过堵塞或修复血管来达到治疗的目的，这种方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
蛛网膜下腔出血的介入治疗主要有内窥镜治疗和封堵治疗。
内窥镜治疗是通过将一个细长的导管插入颈动脉或股动脉，向脑动脉瘤的位置送达，然后用夹子将血液阻断。
封堵治疗是通过插入一根金属丝到达异常血管位置，然后通过纤维血管导管注入阻塞物质来阻塞异常血管。
除了介入治疗，药物治疗也是蛛网膜下腔出血诊疗中的重要一环。
目前常用的药物有降压药、镇痛药、抗痉挛药等。
这些药物可以帮助控制患者的血压、缓解疼痛，预防并发症的发生。
蛛网膜下腔出血的康复治疗也至关重要。
康复治疗包括神经功能训练、语言治疗、物理治疗等，旨在帮助患者恢复受损的神经功能。
患者遵循康复治疗计划，进行系统和持续的康复训练，可以提高生活质量和功能恢复程度。
总的来说，蛛网膜下腔出血的诊疗进展为患者提供了更多的治疗选择和机会。
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】SUBARACHNOIDHE
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】subarachnoid hemorrhage【别名】蛛网膜下出血【ICD号】I60.9【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因为颅内动脉瘤。
据国外文献报道，颅内动脉瘤约占SAH的85%。
值得注意的是有患者在SAH发病后第1次全脑血管造影并未发现动脉瘤，在1周或2周后复查造影时才发现动脉瘤，这提醒临床医师对造影阴性的患者不要轻易放过。
脑血管畸形是SAH的另一个重要原因。
多数脑血管畸形患者在发生SAH的同时并发脑内血肿或脑室内血肿。
单就脑血管畸形来讲，绝大多数患者表现为脑内血肿而不是SAH。
患者造影阴性，头部CT表现也非中脑周围出血，虽经复查造影，也未发现出血原因。
究其原因，可能是动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、高血压病、出血后血管痉挛及造影的技术设备所致。
综合各方面资料，对于造影阴性的SAH患者需要特别留意：①硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；②颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流；③脊髓的动静脉畸形。
这3种疾病均可以SAH发病，因此必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查。
2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：经颅多普勒检查：SAH后脑血管痉挛的血管造影的表现是一种异常的狭窄，可以表现为局限性、节段性或弥漫性，是动脉瘤性SAH导致死亡的主要原因之一。
近年来，寻找一种简便、安全快速的诊断方法对脑血管痉挛的及早诊治显得尤为重要。
自上世纪80年代应用经颅多普勒(TCD)技术以来，为临床及科研提供了无创性检测脑血流动力学的新方法，TCD可根据血流速度的变化来估计血管的管径的变化情况，从而判断脑血管痉挛及其严重程度。
Aas l id和Ca tt in等先后论述TCD对诊断SAH后脑血管痉挛的可靠性，提出脑血流速度的升高与脑血管造影所示血管狭窄呈正相关，并进一步指出TCD检测方法以双侧大脑中动脉(M CA)为主，而大脑前动脉(ACA)由于有前交通动脉的影响，存在侧支循环效应，不作为标准检测血管。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
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再出血和脑血管痉挛。
临床表现
• SAH占整个卒中的5％～10％ • 头痛、呕吐、脑膜刺激征 • 腰椎穿刺呈血性 • 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 • 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 • 玻璃体膜下片状出血
动脉瘤破裂的前驱症状
动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹；
后交通动脉瘤超过7mm时， 动眼神经麻痹； 警觉性渗漏。
15％～20％ 15％～20％ 1％～2％ 10％～20％ 5％～8％ 1％～2％ 5％ 5％～10％
CT脑扫描分级
等级
0 1 2 3
SAH
无 薄层 薄层 厚层
脑室内积血
无 双侧侧脑室均无 双侧侧脑室均有 双侧侧脑室均无
4
厚层
双侧侧脑室均有
MR影像
大脑前动脉水平段动脉瘤
颈内动脉分叉部动脉瘤
家族中动脉瘤的筛查是一复杂、未解决的问题。 大规模筛查一级亲属（父母、同胞、子女）可达7％。 动脉瘤破裂的几率< 0.5%（年）。 外科或介入治疗的致死致残率约5％。 “脑内定时炸弹”的病人－每年复查－焦虑
对高危人群进行筛查：
常染色体显性多囊性肾病
MRA追踪观察： 中或大的动脉瘤（>9mm）；
囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分 叉处。
前循环 大约85％；
在颅后凹：基底动脉尖，
基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处； 12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。
• 动脉瘤的组织学：
囊状动脉瘤，
细菌性动脉瘤，
外伤性动脉瘤，
夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、 与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。
心律失常（心得安、美托洛尔、钙通道阻 滞剂） 神经源性肺水肿（多巴酚丁胺） 低钠血症（补液、避免利尿剂等）
颅内压增高
血管痉挛（3H疗法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）
应用 电解螺旋圈技术 栓塞脑动脉瘤
微支架和螺旋圈的放置关系
介入治疗的适应证： 年龄大； 全身一般状况较差；
后循环的动脉瘤；
非神经系统：
高血压/低血压； 胃肠道出血； 出血性疾病； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 肺不张； 肺炎； 低钾血症。 贫血； 静脉血栓栓塞； 神经源性肺水肿； ARDS;
低钠血症/高钠血症；
SAH 后神经状态加重的鉴别诊断：
再出血 血管痉挛－脑缺血
亚急性脑积水
痫性发作
低钠血症
低钙血症
SAH 后神经状态加重的鉴别诊断：
蛛网膜下腔出血诊疗进展
SAH的原因
外伤性（头部外伤，神经外科手术） 自发性（非外伤性）: 动脉瘤（先天性，获得性） 脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑出血 脑肿瘤 过敏性紫癜 脑静脉血栓形成
出血性疾病
感染
中毒
血管病（胶原血管病，风湿热）
颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最常 见的原因（80％）。
颅底深部的动脉瘤
采取介入或手术治疗？ 需要神经外科、介入科、 神经内科、ICU联合评估
前交通动脉瘤栓塞前后
床突旁段动脉瘤栓塞前后
介入治疗与开颅夹闭手术相辅相成
基底动脉顶端动脉瘤： 手术风险大，介入容易； MCA三根分叉部位的动脉瘤： 手术容易，介入难。
尽管介入治疗有了很大的进展，对巨大的动 脉瘤和解剖位置复杂的动脉瘤，应当采取开颅和 显微外科夹闭手术。效果确切而持久。
低血压
缺氧 高血糖/低血糖 药物影响 内科合并症的影响（肺炎、肾衰等）
SAH的治疗策略
治疗出血本身对脑部造成的原发性损伤；
采取必要的、相关的一般支持疗法；
预防出血带来的继发效应：
脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，
脑积水 治疗导致出血的动脉瘤。
由于神经外科和介入治疗的进展，过去的一 些观点和治疗方法正在逐渐被废弃： 抗纤溶药物；
Hunt and Hess 分级
0级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；
1级
2级
轻度头痛，颈部抵抗；
严重的头痛，颈部抵抗；
3级
4级
2级 ＋ 轻度意识损害，局灶神经功能缺失
3级 ＋ 昏呆和严重的神经功能缺失
5级
昏迷
世界神经外科学会联合会SAH分级标准 WFNS
Ⅰ
Glasgow 评分 15 14～13
14～13 12～7
或者叶状动脉瘤。
动脉瘤破裂的危险因素：
吸烟
高血压
动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药
服用刺激性物质
饮酒
今后需要努力研究的方向
改善SAH病人的预后；
动脉瘤增长和破裂的决定因素；
血管痉挛的预防和诊断； 人血白蛋白的神经保护作用； 脑池内溶栓和冲洗； 新的放射技术；
血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；
抗痫药预防、控制高血压、戒烟。
THANKS FOR YOUR ATTENTION
本巡讲教材中部分图片由301医院介入科李宝民教授惠赠
1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于
后循环的动脉瘤；
另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷状态或需要辅
助呼吸。
破裂动脉瘤的发病率：3.9/10万人/年
11 /10万人/年
17.5~19.4 /10万人/年
1996年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，SAH的
发病率为7.2/10万人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年 龄46.6岁。
在脑健康检查中未破裂动脉瘤的发现率为5％； 未破裂动脉瘤的破裂率为每年0.5～2％ 是否破裂与危险因素、动脉瘤的大小和位置有关
无SAH史，动脉瘤<10mm，每年破裂率<0.05%； 有SAH史，动脉瘤<10mm，每年破裂率<0.5%； 有无SAH史，动脉瘤>10mm，每年破裂率<1%； 25mm以上巨大动脉瘤第一年的破裂率为6％； 动脉瘤的大小和位置是预测破裂的独立因素。
颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；
粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；
尸检材料：包括2mm的动脉瘤 17％
4mm以上的动脉瘤
不足4％
MRI资料： 110名家系成员中11具有16个未破动
脉瘤。
• 致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率 超过50％。 • 在一些部位，病死率已经高达68％。 • SAH头3个月内死亡在45％～49％ • 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动 脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对 达不到破裂前的水平。
N Eng J Med 1998;339：1125-33
无SAH史，脑动脉瘤5年累计破裂率
<7mm 7~12mm 13~24mm >25mm
颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 0% 2.6% 14.5% 40%
后循环 后交通动脉 2.5% 14.5% 18.4% 50%
Lancet 2003;362:103-110
• 血流动力学学说；
• 血管动脉硬化退性变性学说，等等；
目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、 流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。
脑动脉瘤的病理生理
• 脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质
损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻 性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。 • 影响预后的最大因素：SAH的严重程度、
静脉补充多种维生素
清醒患者：软食、高纤维性饮食 昏迷患者：鼻饲 润便剂
动脉瘤SAH的内科处理：
• 制酸剂：硫糖铝
• 对症治疗
止痛药（可待因，度冷丁） 再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科 夹闭、血管内介入填塞） 躁动不安（短效苯二氮卓类或巴比 妥类） 恶心/呕吐（制吐药）
动脉瘤SAH的内科处理：
痫性发作（苯妥英钠、苯巴比妥）
运动缺失
无
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
无
有 有或无
Ⅴ
6～3
有或无
脑动脉瘤的诊断方式
• CT/CTA
• MRI/MRA
• DSA 最为可靠，金标准 • 腰椎穿刺
孤立性 中脑周 围SAH
• 3天内SAH的CT平扫所见：
蛛网膜下腔积血 85％～90％ 局限性、薄层积血 局限性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血 脑实质内积血 硬膜下积血 脑积水 占位效应 缺血性病变 动脉瘤 正常
动脉瘤 >8～10mm
瘤颈宽 > 4mm
介入治疗很难达到完全闭塞 行开颅动脉瘤夹闭术。
外科手术的适应证：
宽颈动脉瘤（瘤颈/瘤顶 > 0.5） 伴有大的脑实质血肿；
从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支；
动脉瘤伴有局灶性占位效应；
未破裂动脉瘤、脑健康性检查和预防性治疗
CT、CTA、MRI、MRA、DSA
脑动脉瘤的形状
• 袋状 • 囊状 • 梭状 • 夹层
脑动脉瘤的分型
• • • • 小型:直径在10mm内 中型:直径为10～20mm 大型:直径在2mm以上 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm
• 真性 • 假性
脑动脉瘤的生长原因
• 先天性 • 后天性
脑动脉瘤的成因
• 先天性中膜缺损学说；
• 内弹力板退性变性学说；
舌下含心痛定； 低钠血症的限制液体； 破裂动脉瘤的延长夹闭； 硝普钠和其它血管扩张剂。
NICU-NSICU
血压：收缩压< 180mmHg
平均动脉 100~120mmHg
动脉瘤SAH的内科处理：
紧急治疗（气道支持；吸氧；辅助通气；维持静脉通路） 其它紧急治疗：密切观察（心脏监护，血压监护） 绝对卧床限制探视（轻吸痰，小心导尿） 穿弹力袜