爆破工程作业证审批表
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《爆破作业项目许可审批表》范本
治安保卫负责人
姓名
许XX
电话
136666XXXXX
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
姬XX
33XXC0XXX
522422XXXXXXXXXXXX
……
……
……
爆
破
员
唐XX
330100010XXXX
33012419XXXXXXXXXX
……
……
……
安
全
员
经办人签名：XXX
审批人签名：XXX
（签发机关印章）
XXXX年X月X日
备注
南
无
300米
西
雪具仓库
30米
…北…
…无…
…300米…
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
配送
炸药
X000公斤
2
配送
雷管
X000发
…3…
配送……
…导爆管…
X000米……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
XXX XXXX年X月X日
设区的市级
公安机关审批意见
法定
代表人
姓名
王XX
潘XX
张XX
电话
1390571XXXX
1390581XXXX
1390581XXXX
技术
负责人
姓名
洪X
刘XX
杨XX
电话
139681XXXXX
1360662XXXX
1360662XXXX
姓名
许XX
电话
136666XXXXX
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
姬XX
33XXC0XXX
522422XXXXXXXXXXXX
……
……
……
爆
破
员
唐XX
330100010XXXX
33012419XXXXXXXXXX
……
……
……
安
全
员
经办人签名：XXX
审批人签名：XXX
（签发机关印章）
XXXX年X月X日
备注
南
无
300米
西
雪具仓库
30米
…北…
…无…
…300米…
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
配送
炸药
X000公斤
2
配送
雷管
X000发
…3…
配送……
…导爆管…
X000米……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
XXX XXXX年X月X日
设区的市级
公安机关审批意见
法定
代表人
姓名
王XX
潘XX
张XX
电话
1390571XXXX
1390581XXXX
1390581XXXX
技术
负责人
姓名
洪X
刘XX
杨XX
电话
139681XXXXX
1360662XXXX
1360662XXXX
爆破作业项目许可审批表
姓名
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
按证照编号填写
xxxxxx
批准人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
法定
代表人
姓名
xxx
xxx
xxx
电话
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
技术
爆破作业项目许可审批表
申请单位
以爆破作业单位许可证签注的名称填写
委托单位
按工程中标单位或实际施工单位名称填写
项目名称
按实际填写
项目级别
按实际填写
作业地点
按实际填写
作业时间
xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
审核人
xxx
xxx
按证照编号填写
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
按证照编号填写
xxxxxx
批准人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
法定
代表人
姓名
xxx
xxx
xxx
电话
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
技术
爆破作业项目许可审批表
申请单位
以爆破作业单位许可证签注的名称填写
委托单位
按工程中标单位或实际施工单位名称填写
项目名称
按实际填写
项目级别
按实际填写
作业地点
按实际填写
作业时间
xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
审核人
xxx
xxx
按证照编号填写
爆破作业项目许可审批表(新样本)
备 注
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作A.1爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作A.1爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
爆破工程项目审批表
爆破工程项目作业施工合同
爆破工程项目审批表
申请企业
法人代表
地 址
联系 电话
上级主管
单位
企业爆破 作业 范围及 级别 申请爆 破 工程项 目
工
程
概
况
可从事
现 爆破
有 条
作业 “五大
件
员"数 量与
职称
拟定 爆破
工程 级别
页脚内容 3
主要设 备
承担相 应 工程资 历
企业意见
安全评 估 审核意 见 辖区派 出所 审查意 见 区公安 机关 审查意 见
爆破工程项目作业施工合同
页脚内容 3
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 )工合同
机关
审查意
(盖 章 )
见
年月日
省公安
厅 意
见
(盖 章 ) 年月日
注：必须随表附送下列材料： 1、 爆 破 工 程 合 同 2、 爆 破 工 程 设 计 方 案 3、 该 爆 破 工 程 设 计 、 施 工 技 术 人 员 一 览 表 及 设 计 人 员 简 介 4、 该 爆 破 工 程 技 术 人 员 、 爆 破 员 作 业 证 书 5、 其 他 有 关 资 料
页脚内容 3
爆破工程项目审批表
申请企业
法人代表
地 址
联系 电话
上级主管
单位
企业爆破 作业 范围及 级别 申请爆 破 工程项 目
工
程
概
况
可从事
现 爆破
有 条
作业 “五大
件
员"数 量与
职称
拟定 爆破
工程 级别
页脚内容 3
主要设 备
承担相 应 工程资 历
企业意见
安全评 估 审核意 见 辖区派 出所 审查意 见 区公安 机关 审查意 见
爆破工程项目作业施工合同
页脚内容 3
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 ) 年月日
(盖 章 )工合同
机关
审查意
(盖 章 )
见
年月日
省公安
厅 意
见
(盖 章 ) 年月日
注：必须随表附送下列材料： 1、 爆 破 工 程 合 同 2、 爆 破 工 程 设 计 方 案 3、 该 爆 破 工 程 设 计 、 施 工 技 术 人 员 一 览 表 及 设 计 人 员 简 介 4、 该 爆 破 工 程 技 术 人 员 、 爆 破 员 作 业 证 书 5、 其 他 有 关 资 料
页脚内容 3
爆破作业项目许可审批表新样本
表A.1爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定
代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定
代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
爆破工程技术人员安全作业证审批表样本
附件一:
爆破工程技术人员安全作业证审批表
( 正面)
姓名
性别
出生日期
贴照片
学历
职称
身份证号
所属系统
工作单位
通讯地址
邮政编码
现从事爆破工作种类
申请作业级别、范围
从事爆破
工作的简
历和业绩
现实表现
(盖章)
年月日
所在单位
审查意见
(盖章)
年月日
( 背面)
县级公安
机关审查
意见
(盖章)
年月日
)
年月日
省级公安
机关审查
意见
(盖章)
年月日
考核专家
组意见
作业级别:
作业范围:
年月日
发证公安
机关审批
意见
(盖章)
年月日
填表说明:1、 ”现实表现”一栏由所在单位负责填写。
2、 ”考核专家组意见”一栏须经考核专家组组长签名。
爆破工程技术人员安全作业证审批表
( 正面)
姓名
性别
出生日期
贴照片
学历
职称
身份证号
所属系统
工作单位
通讯地址
邮政编码
现从事爆破工作种类
申请作业级别、范围
从事爆破
工作的简
历和业绩
现实表现
(盖章)
年月日
所在单位
审查意见
(盖章)
年月日
( 背面)
县级公安
机关审查
意见
(盖章)
年月日
)
年月日
省级公安
机关审查
意见
(盖章)
年月日
考核专家
组意见
作业级别:
作业范围:
年月日
发证公安
机关审批
意见
(盖章)
年月日
填表说明:1、 ”现实表现”一栏由所在单位负责填写。
2、 ”考核专家组意见”一栏须经考核专家组组长签名。