急救站验收申请资料表
医疗机构验收申请表
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2医疗机构简况附表14-3人员情况附表14-4仪器设备情况附表14-5 上一年度业务工作概况附表：A 校验(现场审查、核实)医疗机构审批意见附表：B检验核准医疗机构登记事项。
室外应急避难场所验收表
室外应急避难场所验收表
室外应急避难场所验收表通常是为了确保该场所满足特定的安全和应急标准。
以下是一个可能的室外应急避难场所验收表的简化模板，您可以根据具体需要进行定制：
室外应急避难场所验收表
1.场所基本信息：
•场所名称：
•场所地址：
•验收日期：
•验收人员：
2.安全标识和导向：
•安全出口标识是否清晰可见？
•避难场所的指引标志是否完善？
3.设施和设备：
•避难场所的建筑结构是否牢固？
•紧急疏散通道是否畅通无阻？
•避难场所是否配备灭火器、急救箱等紧急设备？
4.人员容纳和服务：
•避难场所是否满足指定人员容量要求？
•是否有足够的座位和躺椅？
•是否提供饮用水和简单食物？
5.通讯设备：
•避难场所是否配备应急通讯设备？
•紧急通讯系统是否可靠？
6.安全防范措施：
•避难场所是否有相应的安全防范措施，如防护墙、安全隔离区等？
7.卫生设施：
•避难场所是否配备足够数量的卫生设施，如厕所和洗手间？
8.电源和照明：
•避难场所是否有备用电源？
•夜间避难场所的照明是否充足？
9.其他事项：
•是否有其他需要特别注意的事项？
10.验收结论：
•场所验收是否通过？
•验收人员签字：
请注意，上述内容仅为一个简化模板，实际的验收表可能需要根据具体的应急避难场所类型、当地法规和标准进行调整。
此表格的目的是确保在紧急情况下，室外避难场所能够提供必要的安全和服务。
救护车验收表
救护车验收表
1. 车辆信息
- 车牌号码：[填写车牌号码]
- 车辆型号：[填写车辆型号]
- 发动机号码：[填写发动机号码]
- 底盘号码：[填写底盘号码]
- 注册时间：[填写注册时间]
2. 功能验收
- 救护车启动正常，引擎声音稳定。
- 制动系统操作正常，无异响。
- 方向盘操作灵活、准确。
- 灯光系统工作正常，包括前灯、后灯、示宽灯和闪光灯。
- 音响系统正常，音量调节、收音机和CD播放功能正常。
- 空调系统正常，能够提供足够的冷气或暖气。
- 轮胎磨损程度适中，胎压符合厂家要求。
3. 功能配备验收
- 救护车内设置了固定的医疗器械柜，柜内配备齐全。
- 救护车内配备了医疗设备，如医用呼吸机、除颤仪等，并保
证设备完好。
- 救护车内配备了急救药品，保证数量足够且有效期内。
- 救护车内配备了应急物资，如担架、急救包等。
4. 安全验收
- 救护车配备了安全带，并且带扣完好、可靠。
- 客舱内无明显锐利物品，避免伤害乘员。
- 救护车外部无明显划痕、凹陷等损伤。
- 救护车紧急刹车稳定，没有抖动或打滑现象。
5. 文档验收
- 车辆登记证明和行驶证齐全。
- 救护车购车齐全。
- 救护车保险单齐全。
- 救护车检测报告齐全。
总结
以上为救护车验收表的内容，对所验收项目进行了细致的检查。
如有发现问题或不符合要求的地方，请及时进行处理或汇报。
完成本次验收后，确认救护车可以正常使用。
急救物品质量检查登记表
科室表2.4 消毒隔离检查登记表年月日项目注射一人一针一管一擦手湿式扫床一床一巾静脉输液一人一带擦拭床旁桌一桌一巾治疗室、换药室无菌干缸、盛放消毒液容器、敷料缸、体温计等处理符合要求使用后注射器、输液器等初步处理符合要求各种导管、引流管、引流瓶、呼吸机管道、面罩、湿化瓶等处理符合要求要求及标准100%100%100%100%分区合理、明确干缸 4h 敷料缸 24h 消毒液容器每周 2 次更换分类清晰、分别放置、统一回收，利器盒不得重复使用及时消毒清洁，一次性导管不得重复使用，消毒液使用正确分值8888610610评分方法做不到不得分同上同上同上同上一项做不到扣 3 分一项做不到扣 2 分一项做不到扣 3 分检查发现问题扣分得分启封抽吸的各种溶媒、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体，使用时间符合要求操作时工作人员着装等符合要求合计注明开启时间，溶媒 2 小时、输入液体不超过 2 小时一项做不到扣 5 分衣帽整齐戴口罩100科室检查人：表2.11 执行规章制度登记表年月日项交接班制度查对制度病房管理制度分值评分方法检查中发现问题8 各项制度未执行者不得分,其中8 有一条做不到扣 5 分8扣分实得分108目做不到不得分护理差错登记报告制度 7给药制度 7护理查房制度 8治疗室管理制度 8分级护理制度 8护理质量管理制度 8住院患者健康教育制度 8抢救工作制度 7护理安全管理制度 8业务学习制度 7合计 100注:1、护理部检查以病区为单位评价2、科室检查以个人为单位检查人：科室表2.10 各种登记本检查登记表年月日项目查对登记本危重患者登记本护理查房登记本差错事故登记本药物不良反应登记本消毒登记本护士长手册业务学习登记本物品交接登记本工休座谈会记录本患者意见本合计分值10101010510101010105100扣实得分分登记准确、及时，项目检查中发现漏登一次齐全、完整、不漏项，扣 1 分，登记错误每字迹清晰、工整，页面发现一项扣 1 分，按月清洁，符合要求登记的项目一次未登扣 10 分。
120急救站验收申请书
120急救站验收申请书尊敬的验收部门领导：领导们！今天我来跟您唠唠咱们这个120急救站的事儿。
咱这个急救站啊，那可是充满了爱与希望的地方呢。
从建立之初，我们就怀着一颗炽热的心，想要为每一个有需要的人提供最及时、最有效的急救服务。
一、人员团队。
我们的急救团队那可都是一群超棒的小伙伴。
医生们各个经验丰富，他们就像一群超级英雄，在医院里已经是救死扶伤的能手，来到急救站更是如鱼得水。
而且他们的态度特别好，不管是面对什么样的患者，都能温柔又耐心地对待。
护士姐姐们呢，那动作麻利得就像小旋风。
打针、换药、护理，这些事儿在她们手里就跟变魔术似的，又快又准。
还有我们的急救员，他们一个个身体倍儿棒，力气超大。
抬担架的时候就像大力水手吃了菠菜，稳稳当当的，绝对不会让患者有一丝颠簸。
大家都知道，急救工作是分秒必争的，所以我们团队还经常搞培训呢。
就像一群勤奋的小蜜蜂，不断地学习新的急救知识和技能。
心肺复苏、伤口包扎这些基本技能，我们每个人都已经练得炉火纯青。
而且我们还会模拟各种紧急情况，大家互相配合，现在那默契程度，简直可以和多年的老友相比了。
二、急救设备。
再来说说咱们的急救设备吧。
这就像是我们的武器库，里面的装备那叫一个齐全。
救护车就像一个移动的小医院，里面的担架干净又舒适，各种固定装置牢固得很，能保证患者在运送过程中的安全。
还有除颤仪，这可是关键时刻能救命的宝贝，就像一个小魔法盒，只要按一下按钮，就能给心脏有问题的患者带来生机。
我们的氧气供应设备也特别靠谱，就像一个源源不断的氧气小喷泉。
还有各种急救药品，从常用的退烧药到止血药，应有尽有。
这些药品就像一个个小卫士，随时准备和病魔作斗争。
我们对这些设备和药品的管理那也是相当严格的，就像守护宝藏一样。
定期检查、及时更新，确保每一个设备都能正常运转，每一种药品都在保质期内。
三、服务理念。
我们急救站的服务理念就是把每一个患者都当成自己的亲人。
当接到求救电话的时候，我们的心就像被点燃了一样，立马行动起来。
医疗机构验收申请表
医疗机构验收申请表
一、申请机构基本信息
申请机构名称：__________________
联系人：__________________
联系电话：__________________
电子邮箱：__________________
申请日期：__________________
二、申请内容
1. 验收范围
请选择需要验收的范围（√选项）：
•[ ] 门诊部
•[ ] 住院部
•[ ] 急诊科
•[ ] 输血科
•[ ] 手术室
•[ ] 感染管理科
•[ ] 口腔科
•[ ] 物资管理科
•[ ] 检验科
•[ ] 影像科
•[ ] 放射科
•[ ] 病理科
•[ ] 药剂科
•[ ] 其他（请注明）：__________________
2. 申请目的
请简述本次验收的目的，以及希望得到的结果（如发现问题、改进建议等）：__________________
3. 验收标准
请选择希望参考的验收标准（√选项）：
•[ ] 医疗机构管理条例
•[ ] 医疗机构标准化建设内部审核标准
•[ ] 中华人民共和国卫生健康委员会发布的相关规定
•[ ] 本地区/本市医疗机构验收标准
•[ ] 其他（请注明）：__________________
4. 验收实施计划
请提供初步验收计划，包括验收人员、时间、地点、内容等信息：__________________
三、申请人签字
我已阅读并同意执行以上申请内容和验收标准。
签字：__________________
日期：__________________。
验收申请表
附件：验收申请表
表A.1 使用验收申请表
表A.2 科目一考场基本情况表
表A.3 科目二考场基本情况表
表A.4 科目三考场基本情况表
表A.5 模拟考试运行报告
表A.6 场考项目完整性记录
表A.7 小型汽车、低速载货汽车场地项目尺寸符合性记录表
表A.8 大中型客货车场地项目尺寸符合性记录表
表A.9 普通二、三轮摩托车、三轮汽车场地项目尺寸符合性记录表
表A.10 其他验收（或检查）项目记录
表A.13 验收或检查报告封面
注：加盖印章有效。
表A.14 验收或检查报告首页
签发：审核：编制：
表B.1 制动距离与道路附着系数关系测算表
表A.1 使用验收申请表
表A.2 理论考试项目完整性记录
表A.3 路考项目完整性记录
表A.4 Ⅰ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.5 Ⅱ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.6 Ⅲ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.7 路考项目计算机辅助评判项目准确性记录
编号：
表A.7 路考项目计算机辅助评判项目准确性记录（续）
表A.8 其他验收（或检查）项目记录
表A.8 其他验收（或检查）项目记录（续）
表A.9 使用验收（或定期检查）报告
表A.10 使用验收（或定期检查）备案登记表
表B.1 部分数据库默认用户名及密码
小型汽车、低速载货汽车场地项目尺寸符合性记录表（总队增加项目）
1520文档场考系统项目评判准确性记录（总队增加项目）
. 31。
合格化预防接种门诊验收申请报告
合格化预防接种门诊验收申请报告县合格化门诊验收领导小组：郏县姚庄回族乡卫生院预防接种门诊位于卫生院门诊二楼，承担着：姚庄村、三郎庙村、礼拜寺村、小崔庄村、解庄村的预防接种任务。
辖区内有6个村卫生室，一所中心学校，四所小学，两所幼儿园、一所学前班。
预防接种门诊工作人员4人，2010年末总人口8011人，其中15岁以下儿童1321人，7岁以下儿童705 人，2010年出生141 人,年出生率17.8 ‰。
乡预防接种门诊是2004年成立的，成立以来一直从事辖区内的预防接种工作；2008年元月通过了县卫生局合格化预防接种门诊的诊验收，被县卫生局命名为合格门诊。
随着扩大免疫服务的疫苗逐渐增多，人民群众对预防接种要求的提高，以及省市有关文件的要求，中心领导在经费紧张的情况下积极改善接种门诊办公条件，增加硬件设施，增加人员，加大经费投入。
预防接种门诊要求接种人员，认真学习《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《河南省免疫规划主要技术规范》，不断提高专业技术水平，提高服务质量。
对照《河南省预防接种门诊考核验收标准（试行）》，经过认真的筹备和建设现已达到合格化门诊的要求，经卫生院领导研究决定现向县合格化门诊验收小组提出验收申请：、一、基础条件（一）房屋设施及布局预防接种门诊现有房总屋面积100平方米，其中接种室面积40平方米，分为预检登记室19平方米，观察室19平方米，资料室5平方米，冷链室15平方米。
（二）接种门诊设施配置1、门诊设施配置：接种台4个，办公桌1张，工作人员及受种（观察）人员座椅8个，电脑、打印机、条码扫描器各一台，电话一部，冰箱2台，冷藏箱1个，冷藏包6个，冰排24个，紫外线灯1个，消毒桶6个。
2、接种室：异常反应处置箱一个（内配急救药品等）、每台配备有：方盘2个、酒精缸2个、镊子2把、棉签及注射器若干，污物桶2个，针头切割器1个。
室内墙壁张贴有安全接种制度、常用疫苗接种部位、途径和剂量等版面和宣传画；室内显著为置有接种后留观30分钟提示等。
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大专
专业职称
副主任护师
联系电话
是否取得护师执业证
是
是否取得省级以上急诊急救专业岗位培训合格证书
是
急救医师人数
8人
急救护士人数
10人
急救司机人数
8人
调度员人数
4人
救护车辆数
6辆
急救员人数
5人
急救3台
是否配备车载电话
有
监护型救护车辆数
2辆
救护车是否按规定全部统一喷涂标志
是
有
16年
有
28岁
本科
住院医师
有
7年
有
27岁
本科
住院医师
有
5年
有
护士姓名
年龄
学历
职称
有无护士执业证
从事临床工作年数
有无急救培训证
42
大专
副主任医师
有
24
有
39
中专
主管护师
有
20
有
38
大专
主管护师
有
18
有
36
中专
主管护师
有
18
有
28
大专
护师
有
7
有
27
大专
护师
有
6
有
23
大专
护士
有
3
有
27
中专
护士
有
7
有
23
中专
护士
有
5
有
23
中专
护士
有
5
有
调度员姓名
年龄
学历
职称
计算机操作能力
普通话是否标准流利
是否经过相关知识培训
53
大专
主管护师
熟练
是
是
54
中专
主管护师
熟练
是
是
50
大专
主管护师
熟练
是
是
41
大专
护师
熟练
是
是
司机姓名
年龄
驾龄
学历
健康情况
是否具有B照以上驾照
是否经过急救知识培训
47
15
高中
良好
是
是
47
23
高中
良好
××市120急救指挥中心
网络急救（中心）站验收
申
请
资
料
单位名称：
申报级别：
二〇〇九年 月日
一、医疗机构急救站基本情况
医疗机构名称
联系电话
许可证编号
邮编
地址
单位性质
国有
医疗机构法人
医院等级
三级医院
急救站主任
学历
本科
专业职称
主任医师
联系电话
是否取得医师执业证
是
是否获得急救专业岗位培训合格证
是
急救站护士长
年月日
急救站全体工作人员是否按要求统一着装
是
是否按标准配全救护车抢救设备及物品
是
是否按标准配全救护车抢救药品
是
二、制度、职责、应急预案
各项工作岗位制度
1、急救站管理制度
2、急救站工作制度
3、院前急救制度
4、出诊制度
5、救护车使用管理制度
6、特殊事件报告处理制度
7、危重病人抢救报告制度
各级各类人员职责
1、急救站主任职责
好
金杯
02-05
豫M68011
2005.4
监护型设备
好
金杯
02-02
豫M08290
2001.7
普通型设备
好
金杯
02-03
豫M04527
1994.12
普通型设备
好
金杯
02-06
豫M75031
2008.6
普通型设备
好
医疗机构申
报意见
医疗机构负责人：
2007年11月26日
市卫生局审批意见
经办人：科长：主管局长：
2、急救站护士长职责
3、急救站医师职责
4、急救站护士职责
5、急救司机职责
6、急救员职责
7、调度员职责
各项急救应急预案
1、黄河医院突发灾害事故应急预案
2、突发公共卫生事件应急预案
3、成批伤员应急预案
4、常见中毒应急预案
5、电击伤救治流程
6、心跳骤停救治流程
7、创伤性休克救治流程
8、急性喉梗阻救治流程
9、急性右心衰救治流程
三、急救站人员配置情况
医师姓名
年龄
学历
职称
有无医师执业证
从事临床工作年数
有无急救培训证
43岁
本科
副主任医师
有
22年
有
43岁
本科
副主任医师
有
21年
有
45岁
本科
副主任医师
有
25年
有
39岁
本科
副主任医师
有
17年
有
33岁
本科
主治医师
有
12年
有
27岁
本科
住院医师
有
5年
有
27岁
本科
住院医师
有
5年
有
35岁
本科
住院医师
是
是
46
25
高中
良好
是
是
49
36
高中
良好
是
是
46
25
高中
良好
是
是
49
32
高中
良好
是
是
49
25
中专
良好
是
是
46
23
高中
良好
是
是
四、急救车辆情况
救护车名称
编号
车辆牌号
购用日期
急救设备配置情况
警灯警笛完好情况
全顺
02-01
豫M05502
2006.5
监护型设备
好
金杯
02-04
豫M04530
1994.12
普通型设备