顽固性心力衰竭治疗的进展
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硝普钠联用多巴胺治疗顽固性心力衰竭47例疗效分析
硝普钠是一种 强力 、 迅速 、 疗效 可靠 、 于调 节 、 易 相对 安 全 的血管扩 张剂 ， 为均衡 血管扩 张药 ， 即扩 张静脉 ， 轻 既 减 心脏前负荷 ， 又扩 张动脉 ， 减轻后 负荷 ， 增加 心排血量 ， 减
显效 ： 心功能改 善 ２级 ； 效 ： 有 心功 能改善 ｌ级 ， 达到 能 部分缓解标准 ， 症状及体征 改善 ； 无效 ： 心功能改善 不足 ｌ 级 或症状 、 体征无改善 。
者相 比有显著差异 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． １ 。老年组 Ｇ 增加的原 因可能 Ｕ
恶变有增 多趋势 的因素 之一 。而本 组 中 胃高位 溃疡 的发生
２ ３ 患者治疗前后心功能指标的 比较 ． 患 者治疗前 后 Ｌ Ｅ Ｄ、 Ｖ Ｄ 心胸 比、Ｖ Ｆ均 有 明显 改善 （ ＬＥ Ｐ ＜ ．５ 。见表 ２ ００ ）
例， 心病 １ 例 ， 冠 ３ 高血压性心 脏病 ８例 。患者 均有端坐 呼
吸，口唇紫绀 ， 颈静脉怒 张，双肺 湿罗 音 ，心率 增快 ，心尖 部有舒张期奔马律 ，双下 肢水 肿。
对 比治疗前后 临床症状 改善情况 ， 观察 心率 （ Ｒ） 血压 Ｈ 、 （ 收缩压 Ｓ Ｐ及舒 张压 Ｄ Ｐ 、 Ｂ Ｂ ） 左室舒张末期内径 （ Ｖ Ｄ 、 Ｌ Ｅ Ｄ） 左室射血分数 （ Ｖ Ｆ 、 Ｌ Ｅ ） 心胸 比等 。
１４ 疗效判断标准 ．
效时应使用静脉注射血管扩张剂和正性肌力药物 … 。
苗迎春 ， 张光胜
（ 子长县人民医院 ， 陕西 子长 ７７ ０ ） １３０
关键词 ： 硝普钠 ； 巴胺 ； 多 心力衰竭
中图分类号 ：５ １６ 文献标识码 ： １４． １ Ｂ 文章编号 ：６ ２－２ ３ （０ ８ ０ ０ ３ ０ １７ ６ ９ ２ ０ ）４－ ０ １－ １
显效 ： 心功能改 善 ２级 ； 效 ： 有 心功 能改善 ｌ级 ， 达到 能 部分缓解标准 ， 症状及体征 改善 ； 无效 ： 心功能改善 不足 ｌ 级 或症状 、 体征无改善 。
者相 比有显著差异 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． １ 。老年组 Ｇ 增加的原 因可能 Ｕ
恶变有增 多趋势 的因素 之一 。而本 组 中 胃高位 溃疡 的发生
２ ３ 患者治疗前后心功能指标的 比较 ． 患 者治疗前 后 Ｌ Ｅ Ｄ、 Ｖ Ｄ 心胸 比、Ｖ Ｆ均 有 明显 改善 （ ＬＥ Ｐ ＜ ．５ 。见表 ２ ００ ）
例， 心病 １ 例 ， 冠 ３ 高血压性心 脏病 ８例 。患者 均有端坐 呼
吸，口唇紫绀 ， 颈静脉怒 张，双肺 湿罗 音 ，心率 增快 ，心尖 部有舒张期奔马律 ，双下 肢水 肿。
对 比治疗前后 临床症状 改善情况 ， 观察 心率 （ Ｒ） 血压 Ｈ 、 （ 收缩压 Ｓ Ｐ及舒 张压 Ｄ Ｐ 、 Ｂ Ｂ ） 左室舒张末期内径 （ Ｖ Ｄ 、 Ｌ Ｅ Ｄ） 左室射血分数 （ Ｖ Ｆ 、 Ｌ Ｅ ） 心胸 比等 。
１４ 疗效判断标准 ．
效时应使用静脉注射血管扩张剂和正性肌力药物 … 。
苗迎春 ， 张光胜
（ 子长县人民医院 ， 陕西 子长 ７７ ０ ） １３０
关键词 ： 硝普钠 ； 巴胺 ； 多 心力衰竭
中图分类号 ：５ １６ 文献标识码 ： １４． １ Ｂ 文章编号 ：６ ２－２ ３ （０ ８ ０ ０ ３ ０ １７ ６ ９ ２ ０ ）４－ ０ １－ １
难治性心衰的治疗进展
过去２ ０ 年， 由 于 对 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制 的 深 入 了解 ， 显著提 高了心力衰竭的治疗效果 ， 许多患者延长 了 存活 时间， 同 时也 改 善 了 生 活 质 量 ， 但 仍 有 部 分 心 衰 患 者 对 传 统 药 物 治疗 反 应 差 ， 这 部 分 患 者 称 为难 治 性 或 顽 固性 心力衰竭。 难治性心力衰竭尽管应用血管活性药物可以改 善心肌收缩力和 周围血管扩张状态 ， 但其长期静脉注射 治 疗 和 间歇 静 脉注 射 对 生 存 有害 。 本 文 总 结近 年 对 难 治性 心 力 衰 竭 的 治疗 情 况 ， 综 述 如下 。
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥ ＮＧＤＥ ＭＥ ＤＩ Ｃ ＡＬ ＣＯＬ Ｌ Ｅ（ ３ Ｅ
【 ２ ４ ］颜琳 ， 蒋 晓蓉 ， 徐远 志， 等． 六手操作技术在慢 性根尖周 炎
中国美容医学 ， ２ ０ １ ０ ， ８ （ １ ９ ） ： １ ２ １ １ － １ ２ １ ３ ．
【 ２ ６ 】唐媛 ， 李 道华 ， 黄志平 ． 试论 良好医 患关 系与医院权益 的
选择最佳的房室延迟时 间能有效降低心血管危险事件发 生 。 设 定适 当的室间间期 ， 避免 室间隔矛盾运动 ， 增５ ０ ｕ ， ｔ ￣ ， 排量 ； 通过刺激左室较晚激动部位的心肌 ， 使左室心肌 同 步收缩， 同时改善左室舒张。
ＭＵＳ Ｔ ｌ Ｃ、 Ｍ ＡＣ Ｌ Ｅ 、 Ｃ 佃Ａ Ｎ１ ０Ｎ、 ＣＡ Ｒ Ｅ ． Ｈ Ｆ研 究 证
内运 动 不 同 步 。 房 室 不 同 步在 心 电 图上 表 现 为 Ｐ Ｒ 问期 延 长， 左 心 室 充 盈减 少 引起 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ， 从 而 导 致 二 尖 瓣反 流 。 左 右 心室 问 不 同 步 表现 在 左 束 支 传导 阻 滞 ， 右 室 收缩 早 ： 于左 室 ， 其 收缩 产 生 的压 力 使 室 间 隔 左 移 ， 而 左 室 收缩 延 迟 ， 心肌 激 动 时 ， 室 间隔 处 于舒 张 期 ， 此时 左 室 收缩 产生的压力使室间隔右移 ， 导致室间隔的矛盾运动， 进 一 步降 低 何 效 心排 量 。 心 衰 时左 室 扩 大 ， 导 致 室 内传 导 延 迟 ， 引起 左室 的室 内运 动 不 同 步 ， 导致心肌收缩力降低， 心排
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥ ＮＧＤＥ ＭＥ ＤＩ Ｃ ＡＬ ＣＯＬ Ｌ Ｅ（ ３ Ｅ
【 ２ ４ ］颜琳 ， 蒋 晓蓉 ， 徐远 志， 等． 六手操作技术在慢 性根尖周 炎
中国美容医学 ， ２ ０ １ ０ ， ８ （ １ ９ ） ： １ ２ １ １ － １ ２ １ ３ ．
【 ２ ６ 】唐媛 ， 李 道华 ， 黄志平 ． 试论 良好医 患关 系与医院权益 的
选择最佳的房室延迟时 间能有效降低心血管危险事件发 生 。 设 定适 当的室间间期 ， 避免 室间隔矛盾运动 ， 增５ ０ ｕ ， ｔ ￣ ， 排量 ； 通过刺激左室较晚激动部位的心肌 ， 使左室心肌 同 步收缩， 同时改善左室舒张。
ＭＵＳ Ｔ ｌ Ｃ、 Ｍ ＡＣ Ｌ Ｅ 、 Ｃ 佃Ａ Ｎ１ ０Ｎ、 ＣＡ Ｒ Ｅ ． Ｈ Ｆ研 究 证
内运 动 不 同 步 。 房 室 不 同 步在 心 电 图上 表 现 为 Ｐ Ｒ 问期 延 长， 左 心 室 充 盈减 少 引起 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ， 从 而 导 致 二 尖 瓣反 流 。 左 右 心室 问 不 同 步 表现 在 左 束 支 传导 阻 滞 ， 右 室 收缩 早 ： 于左 室 ， 其 收缩 产 生 的压 力 使 室 间 隔 左 移 ， 而 左 室 收缩 延 迟 ， 心肌 激 动 时 ， 室 间隔 处 于舒 张 期 ， 此时 左 室 收缩 产生的压力使室间隔右移 ， 导致室间隔的矛盾运动， 进 一 步降 低 何 效 心排 量 。 心 衰 时左 室 扩 大 ， 导 致 室 内传 导 延 迟 ， 引起 左室 的室 内运 动 不 同 步 ， 导致心肌收缩力降低， 心排
难治性心力衰竭的诊断与治疗进展
难治性心力衰竭的诊断与治疗进展
淮北市第四人民医院内一科 辛胜利
概念 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭
• 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情 况已至终末期不可逆转。 • 对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正. • 难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。 • 对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心 力衰竭症状有关。
• • • 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。
7、酒精
• 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因， • 但是因
• 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、 • 加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。
泵衰竭分级
• • • • • • • • • 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率05% 二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20% 三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四级：心源性休克，病死率85-95% 五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前
（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）
• （4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）： • 作用于动脉和静脉床。 • 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但 血压和心率无太大改变。 • ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。 • 治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结 构改变。
难治性心力衰竭的治疗
•
难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。
淮北市第四人民医院内一科 辛胜利
概念 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭
• 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情 况已至终末期不可逆转。 • 对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正. • 难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。 • 对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心 力衰竭症状有关。
• • • 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。
7、酒精
• 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因， • 但是因
• 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、 • 加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。
泵衰竭分级
• • • • • • • • • 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率05% 二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20% 三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四级：心源性休克，病死率85-95% 五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前
（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）
• （4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）： • 作用于动脉和静脉床。 • 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但 血压和心率无太大改变。 • ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。 • 治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结 构改变。
难治性心力衰竭的治疗
•
难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。
米力农联用多巴胺治疗顽固性心力衰竭疗效观察
换酶抑制剂 、 地黄等 治疗 ， 洋 米力农 （ 山东鲁南 制药有 限公 司 生产 ， 商品名鲁南力康）０ ５ ｋ ｇ稀释后静脉推注 ， 以０３ ５ 继 ．７
２ ２ 治疗前后心脏超声指标 比较 ： ． 详见表 １ 。
表 １ 治 疗 前 后 心 脏 超声 指 标 改 变 （ ± ）
男１ ７例 ， １ 女 ３例 ， 龄 ４ ７ 年 Ｏ～ ８岁 ， 中位 年 龄 ５ ３岁 ； 程 ６— ８ 病 ２ 年 ， 位 病 程 ８年 。本 组 病 例 中 包 括 冠 心 病 １ 例 ， 张 性 心 中 １ 扩 肌 病 ９例 ， 湿 性 心 脏 瓣 膜病 ５例 ， 』 压 性 心 脏 病 ３例 ， 风 高ｆ 『 ｌ 先 天性 心 脏 病 ２例 。所 有 患 者 均 排 除 严 重 瓣 膜 狭 窄 、 阻 性 肥 梗
顽固性心 力衰竭是 多种器质性心脏病 发展 至晚期的一个 临床综合 征 ， 是大多数心血管病的最终 归宿 ， 也是最 主要 的死
输液 速 度 ， 续 应 用 ３— 观 察 临 床 疗 效及 心 脏 超 声变 化 。 结 果 ： 用米 力 农 及 多 巴 胺后 显 效 １ 连 ５ｄ后 应 ２例 效 １ 有 ５例 ， 效 ３例 ， 无 总
有效率为 ９ ％ ； ｏ 用药前后 左室 射血分数（ Ｅ Ｆ 及每搏量 （ Ｖ 、 ＬＶ ） ｓ ） 心脏指数（ Ｉ 、 ｃ ） 舒张早期最大血流速度 （ 与舒 张晚期最大血流 Ｅ） 速度（ 比值 （ ／ 有明显改善 ， Ａ） Ｅ Ａ） 差异有统计学意义（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。结论 ： 米力农联用 多巴胺治疗顽 固性心力衰 竭疗效显著 ， 治疗
乱 、 重 糖 尿 病 、 喘 及 伴 有 气 管 瘁挛 的阻 塞 性肺病 严 哮 １２ 方 法 ： 规 卧 床 休 息 、 氧 、 量利 尿 利 、 管 紧 张 素 转 ． 常 吸 足 血
心衰的非药物治疗进展
Fung et al Am J Cardiol 2005；96：728-31， Leclercq C et al Eur Heart J 2002；23：1780-7
*
184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
*
绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
*
国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
*
标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
*
184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
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绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
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国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
*
标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭疗效分析
脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭疗效分析顽固性心力衰竭是一种严重的心脏疾病，目前尚无根治的方法。
脑利钠肽是一种通过增加尿量和减少心脏前负荷来改善心力衰竭症状的药物。
本文对脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效进行分析。
顽固性心力衰竭是指在标准治疗下仍然存在症状的心力衰竭患者。
这些患者常常出现呼吸困难、浮肿等症状，并且常常需要频繁的住院治疗。
脑利钠肽是一种内源性肽类物质，通过激活鸟苷酸环化酶，增加环鸟苷酸的产生，从而扩张血管，减少心脏前负荷，降低心脏的工作负荷。
脑利钠肽还能促进尿量增加，减轻水肿症状。
研究表明，脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效明显。
一项对39名顽固性心力衰竭患者进行的研究显示，使用脑利钠肽治疗可以显著改善患者的心功能，降低心肌重塑指数，缓解心脏负荷，减少住院次数和疾病进展。
另一项针对152名顽固性心力衰竭患者的研究也得到了相似的结果，脑利钠肽治疗组的患者在心功能评分、运动耐量、生活质量等方面均获得了显著改善。
脑利钠肽治疗在顽固性心力衰竭的并发症防治方面也表现出了良好的效果。
研究发现，脑利钠肽治疗可以减少顽固性心力衰竭患者的肺水肿发作次数和严重程度，降低住院率和死亡率。
脑利钠肽还可以减少心血管事件的发生，改善心脏重塑指数和肌钙蛋白水平。
脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭也存在一些问题。
一些研究发现，在长期的治疗中，脑利钠肽的疗效会逐渐降低，甚至失效。
脑利钠肽治疗还可能引起一些不良反应，如低血压、头晕、肾功能损害等。
在使用脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭时，需要密切监测患者的药物反应和不良事件。
脑利钠肽是一种治疗顽固性心力衰竭的有效药物。
它通过扩张血管、减轻心脏前负荷和增加尿量来改善心功能，减少住院次数和疾病进展。
脑利钠肽治疗也存在一些问题，需要在临床应用时注意。
随着研究的深入，对于脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效和安全性将有更深入的理解。
心脏再同步化治疗晚期顽固性心力衰竭2例报告
表 ２ 测定 的起搏参数
注 ：１ 测 １ （） ２ （ ） ，２ 例
１３ 术后 随访指标 ．
调整 最适 房室延 迟时 间 （ ）， 后 峰 Ａ峰分开 ， ＡⅥ ）术 左室射血分数 （ ＶＥ ） Ｌ Ｆ 尽可能高、 二尖瓣返流尽
１３ ５个月在超声指导下 复查并程 控优化 Ａ Ｄ， 超声指导 可能少 ， 室充盈时 间适 当延 长， 、、 Ｖ 在 左 同时随访 ６ｒｉ 步 行试验 、 ｎ ａ 下根据 Ｅ Ａ峰大小及二尖瓣 返 流情况 调整最适 ＡＶ 即 Ｅ 、 Ｄ， 心功能。
Ｃ Ｔ是近年治疗 慢性 心衰 的重大进 展之 一 ， 近期疗 Ｒ 对 效的研究表 明， 能改善心功能 、 拮抗神经 内分 泌、 逆转 左心 室
３ 高连君 ， 夏云龙． 心力衰竭 的再同步化治疗 ［］ 中国医师进修杂 Ｊ．
志 ，０ ６ ２ （ ）４６ ２ ０ ，９ ４ ：－．
重构、 优化 Ａ Ｖ延迟 ， － 有助于提 高 Ｌ Ｆ， 心律失 常 ， ＶＥ 抗 对部
在心室失 同步化依据 ， Ｓ时限≥１０ｍｓ］ ＱＲ ２ ［ 。 ４
动， 减少二尖瓣返 流 ， 可使 慢性重 度心力 衰竭 患者心 功能改 善， 提高生 活质 量， 明显减少慢性重症 心力衰竭患 者死 亡率 ， 开创 了慢 性重 症心 力衰竭 治 疗的 另一新 途径 ［ 。我 院于
表 １ 患者的一般临床 资料
Ｉｓｎ ０ ２起搏 器， ｎｙ ｃ８ ４ 左室 电极选 择 ２ ８ ， 心房 、 心室导 １７右 右 线则常ｔ置于左心 耳和右心 室心尖 部。局麻 下行左锁 骨下 见 静脉穿刺 ， 经冠状静 脉导引 系统 ， 通过冠 状静 脉气囊导 管行 心脏静脉逆行造影 ， 以左 前斜 位冠状 静脉影 像为参 照 ， 左 送
心力衰竭非药物治疗的进展(一)(VCD)
治 疗 。 本 文 重 点 介 绍 顽 固 性 心 衰 的 ８种 非 药 物
对心 衰 的病 理 、 理 、 生 发病 机 制等 方 面进 行 了广泛 而 深人 的研 究 ， 的治 疗方 法不 断 涌现 和发 展 。 新 近年 来 ， 心病 、 中 、 血 压病 、 湿性 心脏 病 冠 卒 高 风 等 心血管 疾 病 的死亡 率 正在 下 降 ， 与之相 反 ， 衰 的 心 死 亡率却 稳 步增 高 。心 血管 疾病 的发病 率及 死 亡率 明显 下 降 ， 而心 衰 的死 亡率 反 而 增 高 的原 因与 下 列 因素有关 ： １ 社 会 人 群 和 心 血 管 疾 病 患 者 群 的老 （） 龄 化 ；２ 心血 管 疾病 治 疗 技 术 的显 著 进 步 ， 进 而 （） 先 更 为有 效 的治疗 使 心 血 管疾 病 的患 者 得 以存 活 ， 数
年 后心 功能 恶化 ， 生 心衰 。 发
治疗 。
一
、
全人 工 心脏
全人 工 心脏 是 人 工制 作 的一 种 精 密 装 置 ， 装 该 置 和心脏 一样 ， 能够 满 足 和 支 持 人 体 的 肺 循 环 和体 循环 。这 种全 人 工制 作 的装 置 ， 构精 密 、 结 控制 系统
衰 患者 服用 了洋地 黄 ；２ 把 车 上 的货 物卸 掉 一 些 ， （） 减少病 马 的负 担 ， 像 医生 给 患 者 服 了利 尿 剂 、 就 Ａ Ｅ 等药 物 ； ３ 车 夫 让 有 病 的 马 走 得 慢 一 些 ， ＣＩ （） 就 像 给心 衰 的 患 者 服 用 了 Ｂ受 体 阻 滞 剂 。 利 尿 剂 、 Ａ Ｅ 和 Ｂ受 体 阻滞 剂 目前 是 心衰 治 疗 的新 三 联 药 ＣＩ
一
在发达 国家 的老年 患者 ， 心衰 的 发病 率 高达
对心 衰 的病 理 、 理 、 生 发病 机 制等 方 面进 行 了广泛 而 深人 的研 究 ， 的治 疗方 法不 断 涌现 和发 展 。 新 近年 来 ， 心病 、 中 、 血 压病 、 湿性 心脏 病 冠 卒 高 风 等 心血管 疾 病 的死亡 率 正在 下 降 ， 与之相 反 ， 衰 的 心 死 亡率却 稳 步增 高 。心 血管 疾病 的发病 率及 死 亡率 明显 下 降 ， 而心 衰 的死 亡率 反 而 增 高 的原 因与 下 列 因素有关 ： １ 社 会 人 群 和 心 血 管 疾 病 患 者 群 的老 （） 龄 化 ；２ 心血 管 疾病 治 疗 技 术 的显 著 进 步 ， 进 而 （） 先 更 为有 效 的治疗 使 心 血 管疾 病 的患 者 得 以存 活 ， 数
年 后心 功能 恶化 ， 生 心衰 。 发
治疗 。
一
、
全人 工 心脏
全人 工 心脏 是 人 工制 作 的一 种 精 密 装 置 ， 装 该 置 和心脏 一样 ， 能够 满 足 和 支 持 人 体 的 肺 循 环 和体 循环 。这 种全 人 工制 作 的装 置 ， 构精 密 、 结 控制 系统
衰 患者 服用 了洋地 黄 ；２ 把 车 上 的货 物卸 掉 一 些 ， （） 减少病 马 的负 担 ， 像 医生 给 患 者 服 了利 尿 剂 、 就 Ａ Ｅ 等药 物 ； ３ 车 夫 让 有 病 的 马 走 得 慢 一 些 ， ＣＩ （） 就 像 给心 衰 的 患 者 服 用 了 Ｂ受 体 阻 滞 剂 。 利 尿 剂 、 Ａ Ｅ 和 Ｂ受 体 阻滞 剂 目前 是 心衰 治 疗 的新 三 联 药 ＣＩ
一
在发达 国家 的老年 患者 ， 心衰 的 发病 率 高达
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目前使用较多的是拟交感胺类的多巴胺 和多巴酚丁胺，需静脉给药，宜短期应 用于改善急性心力衰竭时的血流动力学 异常患者。
多巴胺的药效与剂量有关：
在 2-5µg/kg·min时主要兴 奋多巴 胺受 体，增加肾血流量而有利尿作用；
在 6-10µg/kg·min 时 主要兴 奋 β1 受体， 而增加心肌收缩力，也可增加心率；
酸中毒时，心肌收缩力进一步抑制并对 各种强心剂和血管活性药物的反应性
减低，使心力衰竭加重或持续。
各种不同病因可导致代谢性、呼吸性或
混合性酸碱平衡的失调，应经常作血气 分
析与随访，并予相应措施纠正。
二、评价既往治疗方案的效果，完善 常规治疗方案。
对心力衰竭病人常规治疗方案中，我们已经 有数种可改善心功能和症状的药物，这些药物是 否充分，传统治疗包括强心药物、利尿剂及血管 扩张剂的剂量、用法是否得当，充分应用循证医 学得出的现代知识、指导合理、规范地治疗心力 衰竭。顽固性心衰的病例，更应以此评价和找出 既往不足之处，以进一步更完善治疗方案。
④目前ACEI和ARB类药物在难治性心衰的治 疗地位日益受到重视，尤其在缺血性心肌病所致 的顽固性心力衰竭；这类药物除改善血流动力学 效应外，还可通过阻断心肌局部的血管紧张素Ⅱ 受体达到改善心肌供血、改善心功能的作用，认 为是治疗心衰的基石，可长时间使用，但肾功能 过差时不能应用此类药物，以免加重肾损害。
前言
顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)指心功能 Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，经适当的常规治 疗(洋地黄、利尿剂、血管扩张剂)及消除合并症和 诱因后，心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善 甚至恶化者。
近年来有人指出，难治性心力衰竭应是
有限于心肌大面积严重损伤，心脏有严 重
的机械性障碍，应用强心、利尿、血管 扩
到改善；
利尿过度，除可导致低血钾和低血钠症
外，还可导致血容量不足，影响心排血 量
和造成肾前性氮质血症，使心力衰竭症 状
持续；
特别是大心脏肺动脉高压、缩窄性心包
炎或限制型心肌病等需要有高的心室充 盈
压以维持足够的心排血量的情况，切忌 快
速大量利尿。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺 内酯类保钾利尿剂；
前负荷过重：常见于某些瓣膜返流或 分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢 进、贫血、脚气病等高心排血量状况， 应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张 剂；
后负荷过重：常见于高血压或周围血 管阻力增高所致的心脏病，则应予积极 降压和选用小动脉扩张剂。
不同病因的心力衰竭其病理生理错 综复杂，但仍有其紊乱的各自特点， 因而治疗上不应千篇一律地使用洋
顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑：
① 重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展 的因素； ② 评价既往治疗方案的效果，完善常规治 疗方案； ③ 强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的 治疗方法。顽固性心源自衰竭病情严重，预后差，治 疗困难。
但是，通过及时发现和纠正难治性的原 因或诱因，应用新药或新的疗法，强化 心力衰竭的治疗，有望使之症状改善， 延长生存期。
一、重新分析顽固性心衰“难治” 的
可能原因
(一) 原有心脏病的诊断是否正确
有的心力衰竭患者显然多处就医或反复 住院治疗，但可因其原有的心脏病表现不 明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的 症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而 被延误了治疗。
要注意有无需特殊内科或可进行手 术治疗的病因来正确诊断。
对心脏收缩功能减退的患者
无论其心力衰竭程度如何，出现快速心 室率房颤是洋地黄应用的特别适应证。
伴 随使用利尿剂和ACEI，可减少洋地黄的
用 量。 单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治 疗是不恰当的，此时应用无效且有害，
洋地黄类药物的禁忌证
Ⅱ-Ⅲº房室传导阻滞； 明显心动过缓； WPW综合征； 肥厚型梗阻性心肌病； 低血钾症及高血钙症等…
增加，故已不作常规使用，只用于常规 治
疗无效的严重心衰患者的短程治疗，特 别
是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞 或
疑有洋地黄中毒的患者尤为合适。
（三）利尿剂用量是否得当
利尿剂的使用是充血性心力 衰竭治疗的基础
利尿不力，体内水钠潴留过多，不仅使
心脏负荷过度，而且由于组织与血管壁 水
肿，心脏后负荷亦加重，使心力衰竭得 不
地 黄、利尿剂和血管扩张剂。
例如：
急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水 钠潴留所致的前负荷过重，且急性缺血
的 心肌对洋地黄既不敏感又易致中毒反应， 因此宜选用扩血管治疗为主、严重病例
需 主动脉球囊反搏支持。
例如：
肺心病发生心力衰竭时，由于缺氧致肺 血管收缩引起右心室后负荷的加重及心 肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应 很差，应予改善呼吸（必要时辅助呼 吸），纠正缺氧及辅以利尿剂和行之有 效的血管扩张剂治疗。
过其受体直接介导心肌重构，影响心衰 的
逆转。小剂量螺内酯可阻断此作用。
有学者提出螺内酯除属于保钾利尿剂外，
更建议像ACEI一样，单独列一类醛固酮 拮
抗剂用于充血性心力衰竭的治疗。
（四）血管扩张剂应用是否合理
多数血管扩张剂短期应用均可改善血流 动力学，但使用不当也可使心力衰竭加重 和持续。
不排除这些并发症，心力衰竭将难以得到控制！
2.心脏外并发症
（1）其他系统器官疾病 ⁂其它系统器官的病变，如慢支肺感染、泌尿
道感染、肝脏或肾脏疾病、贫血、营养缺乏、甲 状腺功能亢进或减低等，可使心力衰竭加重或持 续；
⁂多次反复发作的肺动脉栓塞是慢性心力衰竭 的常见并发症，也是导致心力衰竭持续与难治的 重要原因；
由于洋地黄可能会增加心律失常导致死
亡的危险，因此对窦性心律下心功能ⅡⅣ
级的心衰患者的总死亡率无影响。
（二）对非洋地黄类正性肌力药物的 正确认识
此类正性肌力药物通过不同于洋地黄的 增强心肌收缩力的机理而发挥强心作用。
在不宜用洋地黄或应用洋地黄仍未能控 制的心力衰竭或已有洋地黄中毒但仍需强 心治疗的患者中，有其特殊的使用价值。
如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心 包疾病、心脏肿瘤或肿块等。
(二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
由于原发心脏病的不同，心力衰竭的病 理生理机制不一：
※ 有的是心肌收缩功能受损； ※ 有的是心肌舒张功能减退； ※ 有的是心脏血流动力学的负荷过重 所致。
故对顽固性心衰患者，应仔细分析 个例心力衰竭病理生理异常的主次， 给予适当的调节或纠治，方能有的放 矢。
剂量大时可致心动过速、室性心律失常 及心肌缺血等副作用，使应用受限。
有报道间歇静脉滴多巴酚丁胺(必要时加硝普
钠)能促进缺血性心肌病所致的难治性心衰患 者
泵功能的恢复。 开始用量3-5µg/kg·min维持72小时，然后间
隔
12小时用药一次，再以后毎周用2-3次，50天 后
每周只静滴一次；
（一）分析洋地黄用量是否得当
洋地黄是当今治疗心力衰竭最古老的药 物，至少己应用了200年，但由于其治疗剂 量与中毒剂量十分接近，剂量与不足或过 量的判别常有困难。
在治疗心衰时，常由于合并使用利尿剂
而存在低血钾情况，以致易发生洋地黄 毒
性反应而限制了洋地黄的用量，而长期 应
用太小剂量洋地黄维持可导致洋地黄的 不此时，应补充钾盐或加用潴钾利尿剂以
(五) 正确认识使用β受体阻滞剂
这些年来治疗心力衰竭的模式从“血流 动
力学效应”扩展到“神经体液调节”机 制，抗
心衰治疗在传统药物(强心、利尿、血管 扩
张)的基础上，对慢性充血性心力衰竭病 者
对高动力型心衰舒张功能障碍型心衰、
肥厚性心肌病、高血压性心脏病心衰、 二
心肌收缩功能受损的如扩张型心肌 病、心肌变性致收缩功能受损；
应用洋地黄和其他正性肌力药物有 效。
心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，其 病理生理与心肌收缩功能减退不同，较
多 见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和
肥 厚型心肌病等。
选钙拮抗剂及β受体阻滞剂有效。
心脏血流动力学负荷过重者可分为：
通过14个月后治疗观察，射血分数从21%提高
到55%，心功能从Ⅳ级恢复到Ⅱ级。
但临床试验发现多巴酚丁胺组死亡率增加，该
另一类是非洋地黄交感胺类正性肌力药
物，通过抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑 制
剂如氨力农，米力安等，可短期获血流 动
力学效应和改善心力衰竭症状；
但长期使用可使重症心衰患者的死亡率
大剂量时可兴奋β2受体而使血管扩张， 无
多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心 力
衰竭。
临床需要时，两药可单独或联合连续静 脉滴注。但如果超过72小时，可出现耐 药性；
在治疗慢性心力衰竭时，有主张长期间 断静滴疗法，可使左室功能在较长时间 内获得改善。
但连续用药可使β受体数目下调，腺苷环 化酶失敏而产生耐药性；
在严重心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿 剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球
滤 过率小于30ml/min时，噻嗪类利尿剂很少有效；
上述两种利尿剂往往需配合保钾利尿剂螺内酯 类使用。
近些年来研究表明，在顽固性心力衰竭
患者的心肌组织中，除存在血管紧张素 Ⅱ
受体外，还有大量醛固酮受体，醛固酮 通
纠 正足低，血成钾为，心此力后衰或竭可纠增正加不洋理地想黄的用原量因，。 使心力衰竭得到改善
洋地黄过量，通常发生在口服维持量过 大，或在每日维持量外再加用洋地黄时发 生； 建议最好不要长期同时应用口服洋地黄加 静注洋地黄，因为这样容易产生洋地黄高
峰 浓度重迭，引起洋地黄中毒反应； 如有怀疑洋地黄过量，最好及时作洋地 黄血浓度测定或停药观察以作判别。
(三) 排除各种并发症
1.心脏并发症 各种原发心脏病程中，常可发生各 种并发症，有些并发症的严重性甚至 超过了原发病，常常成为心力衰竭的 诱因，加重和持续发展的重要因素。