心肌梗死并发症(医学参照)
心肌梗死的名词解释病理学
心肌梗死的名词解释病理学心肌梗死是一种常见且严重的心血管疾病，其发病率在全球范围内都呈上升趋势。
本文将以医学角度，从名词解释和病理学角度对心肌梗死进行探讨。
一、心肌梗死的名词解释心肌梗死（Myocardial Infarction，简称MI）指的是心肌（即心脏肌肉）在一段时间内由于冠状动脉的严重阻塞或闭塞导致缺血缺氧，并随之发展为不可逆的坏死过程。
心肌梗死是冠心病的严重并发症，常常伴随着心绞痛。
二、心肌梗死的病理学1.缺血性坏死当冠状动脉发生阻塞或闭塞时，心肌的供血和供氧将受到限制，引发缺血缺氧的病理过程。
心肌组织对缺氧特别敏感，当缺血时间超过20分钟后，心肌细胞开始发生受损，如果持续缺血时间更长，则会导致心肌细胞坏死。
2.斑块形成与破裂冠状动脉病变是心肌梗死的主要原因之一。
斑块形成是指血管内膜下胆固醇和脂质等物质沉积，逐渐形成斑块。
当斑块破裂时，血液凝结在斑块处，形成血栓，进一步导致冠状动脉的堵塞。
3.心肌梗死的发展过程心肌梗死的发展过程可以分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期指的是心肌梗死发生后的48小时内，心肌缺血缺氧加重，心肌细胞大面积坏死。
亚急性期指的是心肌梗死发生后的48小时至2周内，心肌组织开始修复，形成瘢痕组织。
慢性期指的是心肌梗死发生后2周以上，瘢痕组织进一步稳定，但心肌功能受损。
4.心肌梗死的合并症心肌梗死除了直接引起心肌坏死外，还可能导致多种合并症的发生，如心律失常、心力衰竭、心包炎等。
这些合并症对患者的预后有着重要影响。
5.心肌梗死的诊断与治疗心肌梗死的诊断主要依靠心电图、心肌标志物和影像学等检查手段。
治疗方面，早期诊断和迅速复流是心肌梗死的关键。
常用的治疗手段包括药物治疗、血运重建和介入手术等。
三、心肌梗死的预防和控制心肌梗死的发生可以通过一系列预防措施进行有效控制。
首先，均衡饮食，减少高脂肪、高糖和高盐的摄入；其次，戒烟限酒，避免暴饮暴食；此外，保持适当的体重和合理的运动量也很重要；最后，定期体检，及时发现和控制危险因素，如高血压、高血脂和糖尿病等疾病。
急性心肌梗塞症状、体征
〖二、体征〗
心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四 心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳 头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者， 有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高 血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。
【并发症】
一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂 三、 栓塞 四、 心室膨胀瘤 五、心肌梗塞后综合征
一、乳头肌功能失调或断裂
多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收 缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出 现收缩期杂音。产生心力衰竭、肺水肿。
二、心脏破裂
心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性 心包填塞而猝死； 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出 现响亮的吹风性收缩期杂音； 可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死 亡。
C〖心律失常〗
75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内 为最多见，以室性心律失常最多。
D〖心力衰竭〗
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发 生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右 心衰竭。
E〖全身症状〗
有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉 降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起， 一般在梗塞后1－2天内出现。
三、栓塞
为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，出现胸部 或其他部位的相应栓塞症状。
四、心室膨胀瘤
5－20％，梗塞部位在心脏内压的作用下， 显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的 ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异 常搏动。
五、心肌梗塞后综合征
10％，梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、 咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴 有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次 发作持续一周左右。原因是机体对坏死心肌 产生的自身免疫性反应。
急性心肌梗死并发症及处理
(三)心律失常
• STEMI急性期，危及生命的室速和室颤发生率高 达20％。室速、室颤和完全性AVB可能为急性 STEMI的首发表现，猝死率较高，需要迅速处理。 STEMI急性期心律失常通常为基础病变严重的表 现，如持续心肌缺血、泵衰竭或电解质紊乱(如血 钾水平异常)、自主神经功能紊乱、低氧血症或酸 碱平衡失调。对于这类心律失常处理的紧急程度， 取决于血液动力学状况。虽然预防性使用利多卡 因可减少室颤发生，但也可能引起心动过缓和心 脏停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治疗 时，应避免预防性使用利多卡因。
• STEMI并发机械性并发症(例如乳头肌断裂 或室间隔穿孔)时，IABP已成为冠状动脉造 影和修补手术及血管重建术前的一项稳定 性治疗手段。IABP也是顽固性室速伴血液 动力学不稳定、梗死后难治性心绞痛患者 冠状动脉血运重建前的一种治疗措施。但 是，IABP对血压及冠状动脉血流的影响依 赖于左心室功能状态，对完全血液动力学 “崩溃”的患者，仅能提供很小的循环支 持。
• 虽然肺动脉插管有助于诊断，但用多普勒 超声心动图也能测定左心室充盈压增高。 近期预后与血液动力学异常的程度直接相 关。
• 2)治疗：心原性休克的处理原则见表2。下壁心肌 梗死合并右心室梗死时，常出现低血压，扩容治 疗是关键。若补液1000—2000 ml后心排血量仍 不增加，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴酚丁胺 3—5 ug/kg/min)。并进行血液动力学监测，指导 治疗。对大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度 扩容诱发左心衰竭。静脉滴注正性肌力药物可稳 定患者的血液动力学。多巴胺<3 ug/kg/min可增 加肾血流量。严重低血压时，应静脉滴注多巴胺 5--15 ug/kg/min，必要时可同时静脉滴注多巴酚 丁胺(3～10ug/kg/min)。大剂量多巴胺无效时， 也可静脉滴注去甲肾上腺素2—8ug／min。
急性心肌梗死并发症及其处理
早期应用溶栓治疗可减少心脏破裂的发生率，晚期溶栓可 能增加心脏破裂的危险。
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一、乳头肌功能失调或断裂
• 总发生率：50%。 • 原因：二尖瓣乳头肌因缺血坏死等使收缩功能发生障碍，
造成不同程度二尖瓣脱垂并关闭不全。
急性心肌梗死并发症的诊治
南阳市第一人民医院 心内三科
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急性心肌梗死并发症
1.乳头肌功能失调或断裂； 2.心脏破裂
（1）游离壁破裂 （2）室间隔穿孔 3.栓塞； 4.心室壁瘤； 5.心肌梗死后综合征；
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机械并发症
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心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症，其临床特征可有较大 变异，取决于破裂的部位，可累及乳头肌、室间隔或心室游离 壁。发生率难以确定，是因为临床和尸检资料有相当大差异。
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ppt课件完整7源自ppt课件完整8• 预后 • 乳头肌断裂的临床表现主要为急性肺水肿、休克，常见于心梗后2-7天。听诊杂音：心尖
区出现收缩中晚期喀喇音或吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱。 • 特征不固定，甚至因左房压的快速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患
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• 急性心脏破裂预后差，手术修补机会较小。如果患者 紧急手术及时，其手术成功率和预后仍令人满意。对于 亚急性心脏破裂患者，手术治疗后的长期生存率达 48.5%。决定预后的一个关键因素是快速诊断，而后 者需要医生对那些突然产生血液动力学恶化的患者保持 高度的怀疑，特别是对于没有证据提示有再次缺血或梗 死范围扩展的患者。
护士记忆口诀之心肌梗塞的症状和并发症
护士记忆口诀之心肌梗塞的症状和并发症
心肌梗塞的症状：
【记忆口诀】
疼痛发热心过速，恶心呕吐失常心，低压休克心衰竭。
【知识要点】
心肌梗死的症状：首先是持续时间比较长的胸闷、胸痛；接着是持续二十分钟不缓解的心绞痛；然后伴有大汗、面色苍白，有濒死感，甚至感觉到透不过气来。
如果出现长时间的心肌梗死，会慢慢出现心律失常、心衰、心悸、心慌甚至晕厥、胸闷气急、不能平卧入睡等症状。
心梗的并发症：
【记忆口诀】
心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；
乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。
【知识要点】
急性心肌梗死的并发症包括：
1.急性心力衰竭：为急性心肌梗死最常见且危重的一个并发症。
表现为呼吸困难，甚至端坐呼吸，伴大汗，低血压、低血氧，肺部啰音，咳嗽和粉红色泡沫样痰；
2.休克：是危及患者生命安全的重要并发症之一；
3.心律失常：包括早搏、室速、室颤、停搏；
4.心脏破裂：最为危重，甚至危及生命，影响抢救的及时性。
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急性心肌梗死常见并发症的观察和护理
急性心肌梗死的常见并发症的观察和护理（1）乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。
总发生率可高达50%。
轻者可以恢复；重者见于下壁AMI，乳头肌整体断裂，左心功能衰竭，迅速发生急性肺水肿，在数天内死亡。
（2）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积液引起急性心脏压塞而猝死。
偶有室间隔破裂，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。
（3）栓塞：发生率1%~6%，见于起病后1~2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。
由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。
（4）心室壁瘤：简称室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%~20%。
较大的室壁瘤体检时可见左侧心界扩大，超声心动图可见心室局部有反常搏动，心电图示ST 段持续抬高。
室壁瘤可导致心力衰竭、栓塞和室性心律失常。
（5）心肌梗死后综合征：发生率为10%。
于AMI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。
潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死（1）严密心电监测：及时发现心率及心律变化，在AMI溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。
发现频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，多源性或R on T 现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。
监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。
（2）严密监测血压：动态观察病人有无血压下降，是否伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥。
一旦发现病人有血压下降趋势应及时汇报医生，遵医嘱给予升压、补液等处理。
（3）心衰的观察与护理：AMI病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。
急性心肌梗死后并发症的处理
急性心肌梗死后并发症的处理急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction，AMI) 是常见的心血管疾病之一，它的发病率和死亡率居高不下。
如果能及时处理和管理AMI合并症，患者的预后会大幅度提高，减少生命风险。
但是，治疗AMI并发症需要针对病因和病情制定个性化的治疗方案，因此，医生应在了解气道、呼吸、心脏和神经系统生理学的基础上，进行综合处理并发症。
急性肺水肿的处理急性肺水肿 (Acute Pulmonary Edema，APE) 是AMI常见的并发症之一。
患者血浆容量增加和肺血管渗透性增加引起肺炎水肿和肺功能不良，早期AEP的症状通常是呼吸困难、饱满的颈静脉和水肿。
对于急性肺水肿的处理，需考虑以下治疗方法： - 给予纯氧吸入，以确保氧气供应； - 使用双向呼吸机/呼吸机，将患者连续正压通气，提高患者通气量，并减轻其肺泡水肿； - 给予利尿剂，以促进排尿和减轻组织水肿； - 给予血管扩张剂，使劳累的心脏减轻负担并改善体循环。
心律失常的处理心律失常 (Arrhythmia) 是AMI后最常见的并发症之一。
心律失常包括心室颤动、室性心动过速、室上性心动过速、房颤和窦性心动过缓。
对于AMI后心律失常的治疗，需采取以下方法： - 给予必要的急救和复苏措施，如心肺复苏； - 药物治疗，如给予β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和抗心律剂等； - 内科处理，如氧气治疗和补液。
心源性休克的处理心源性休克 (Cardiogenic Shock，CS) 是AMI后最严重的并发症之一。
CS的主要表现是血压和心脏输出量急剧降低、肾脏和内脏器官功能受损，并可能导致患者死亡。
处理心源性休克，需采取以下治疗措施： - 紧急的机械通气和机械升磨治疗，以支持患者呼吸和氧合功能； - 进行血压管理和流量监测，给予升压药并控制液体；- 给予利尿剂调节内环境和补液； - 必要时进行心脏起搏治疗和血管内介入治疗。
总结心肌梗死后并发症的治疗需要多学科的协同合作和充分的协调，包括急诊医生、心内科医生、麻醉医生、呼吸治疗师等。
急性心肌梗死常见并发症的处理要点
X线胸片大量心包积液。抽血不久后，患 者突然血压明显下降，采取抢救未能挽救 患者生命，于入院1小时后突然死亡。入院 辅助检查未提示心肌损害标记物和心脏彩 超存在异常。
病例剖析：心脏破裂是急性心梗早期 死亡的主要原因之一，心肌梗死后心脏破 裂包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳 头肌破裂3种类型，常导致心脏电机械分 离和心包填塞等并发症，一般抢救措施无 效，是心肌梗死患者住院期间死亡的重要 原因之一。
心室游离壁破裂是心脏破裂最常见的 一种，常发生于第1周，其高峰在心肌梗死 后24小时内。本例患者很可能是属于此等 情况。及时发现并立即采取心脏手术治疗 是治疗本例患者的唯一手段。当时病情危 急，经治医师与患者家属沟通后，家属拒 绝手术检查，放弃治疗。
竭、血管内血栓形成与室壁瘤等其他严
重情况，限于篇幅，以后另文阐述。正
因为急性心肌梗死的并发症多种多样，
复杂多变，因此掌握上述处理要点十分
重要。■
（发稿编辑：李瑞枫）
35 2019.02 No.6
目前对于心脏破裂的发生机制研究仍 以动物试验为主，缺乏循证医学证据，迄 今治疗也没有达成共识。有一些临床研究 提示应用ACEI与ARB可以减少急性心肌梗 死后心脏破裂的发生，也有研究建议在急 性心肌梗死发生早期使用β受体拮抗剂降 低心脏破裂的发生率，这些都只是建议， 需要临床研究证据。
小结
急性心肌梗死还可以并发心力衰
再行电击，可提高成功率。若身边无除 颤器，应首先予患者心前区作捶击2～3 下，随后立即进行胸外心脏按压。同时 应该使用药物除颤（如利多卡因、普鲁 卡因胺以及胺碘酮等）。
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心肌梗死并发症
一、心力衰竭
急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。
心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。
STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。
心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内罗音。
（一）治疗
急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。
1.轻度心力衰竭（killipⅡ级）
（1）吸氧，监测氧饱和度。
（2）利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。
大多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉
嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。
增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤
血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏
量和心排血量增加。
但应避免过度利尿导致的低血容量、电解
质紊乱。
（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动
脉、降低心肌耗氧量。
硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开始，每5-10min增加5-20ug，并根据临床和血流动力学调整剂量，一般可加至上限200ug/min。
应注意低血压和长时间连续应用的耐药性。
合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。
（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能耐受者给予ARB。
2.严重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ级）
（1）吸氧，持续正压给养、无创或机械通气。
（2）无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg，或收缩压低于90mmHg。
（3）低血压者可用正性肌力药物。
多巴胺5-15ug/（kg.min），有肾脏低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治疗不满意者应进行血流动力学监测。
心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。
（4）心源性休克者应给予多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏泵（IABP）或左心辅助装置，尽早行血管重建术。
二、心律失常
见于75%-95%的AMI患者，多发生在起病1-2周内，而以24h内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。
由于再灌注治疗和β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48h内室性心律失常的
发生率明显降低。
低血钾、低血镁等电解质紊乱是室性心律失常的重要诱发因素。
1.室性心律失常室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室纤颤。
药物治疗包括利多卡因、胺碘酮等。
利多卡因可减少室性心律失常的发生，但可能增加病死率（可能与心动过缓和停博有关），主要用于猝死高风险患者。
（1）室性期前收缩：急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影响，一般不需治疗。
频发、多源性或舒张早期的室性期前收缩易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心律失常药物治疗。
β受体阻断药治疗室性期前收缩和预防室颤十分有效，无禁忌症的患者应早期应用。
（2）室性心动过速和室颤：室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌梗死患者入院前和住院期间死亡的主要原因。
心肌缺血所致的原发性室速或室颤可增加住院期间病死率，但如果能给予及时有效的治疗，对患者远期预后无明显影响。
继发于充血性心力衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤的继发性室性心律失常或发病48小时以后发生的室性心律失常，住院期间病死率高，远期预后差。
室性心动过速和室颤发作前可无任何先兆症状。
室颤的治疗首选非同步电复律（200-360J）。
血流动力学稳定的持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用的药物包括①
利多卡因：先给予1.0-1.5mg/kg的负荷剂量，然后以20-50ug/kg持续静脉点滴。
②胺碘酮：负荷量75-150mg，维持量0.5-1.0mg/min，持续静脉点滴。
胺碘酮不仅有较强的抗心律失常作用，而且可扩张冠状动脉，是治疗急性心肌梗死伴室性心律失常的常用药物。
也可选用索他洛尔。
血流动力学不稳定或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。
加速性室性自主心律（心率＜120/min）和非持续性室速（持续时间＜30s）对血流动力学影响不大，大多为良性过程，一般不需特殊治疗。
2.室上性心律失常心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性心律失常，常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。
伴发心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰竭的房扑或房颤患者可给予β受体阻断药或钙离子拮抗药（维拉帕米或合心爽）等控制过快的心室率，也可给予胺碘酮。
如药物治疗效果不佳，心室率超过120/min，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等严重的血流动力学不稳定，应予同步电复律。
此外，心房纤颤者应加用肝素或低分子肝素抗凝。
3.缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多发于急性下壁心肌梗死，常常为一过性，可伴迷走神经张力增高表现。
前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后不良。
（1）窦性心动过缓：伴血流动力学影响的心动过缓可静脉给予阿托
品，心室率低于40/min者应行心脏临时起搏治疗。
（2）房室或室内传导阻滞：静脉给予阿托品，传导阻滞致心动过缓伴血流动力学异常者可置入临时起搏导管。
三、低血压和休克
急性心肌梗死再灌注治疗可明显改善患者预后，心源性休克的发生率已从20%降至7%左右，而其中90%以上发生在住院期间。
高龄、左心功能减退、糖尿病及再发心肌梗死和前壁大面积心肌梗死的患者易发生心源性休克，休克可单独出现或与心力衰竭合并发生。
（一）临床表现
严重的低血压，心排血量明显减低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒张末压增高（PWP＞18-20mmHg）为主要表现。
患者可出现低血压和周围循环衰竭，如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，甚至晕厥。
低血压状态不应混同于心源性休克。
部分患者因剧烈疼痛、迷走神经反射、药物影响或伴有右心室心肌梗死可出现一过性低血压，但不伴有周围循环衰竭，左心室充盈压不高，对症治疗后血压可很快恢复正常。
（二）心源性休克的治疗
（1）持续血流动力学监测：监测血压、PWP和心排血量。
（2）血管活性药物：可选用多巴胺、多巴酚丁胺。
（3）血管扩张药：经上述处理血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心。