常用抗菌药物临床规范化应用知识讲解

7. 其他
青霉烯类
法罗培南—完全人工合成
氧头孢烯类
拉氧头孢 --与第三代头孢菌素相近（头孢噻肟）
二、氨基糖苷类
（一）共同特点： 1.水溶性好，性质稳定，胃肠道吸收差。 2.抗菌谱广。 3.有交叉耐药性。 4.肾毒性、耳毒性和神经－肌肉接头的阻滞作用。 5.不易通过血脑屏障。
（二）作用机制：抑制蛋白合成。 （三）抗菌后效应：抗生素和细菌短暂接触清除后，在一定时
6. β-内酰胺酶抑制剂
舒巴坦（sulbactam):
优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750m g的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg
舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂
棒酸 (clavulanic acid):
➢ 第三代
用于多种阴性杆菌所致的尿路感染及危及生命的败血症、肺 炎和腹腔感染等。口服用于G-菌所致各系统的中度感染；用 于耐药的G-菌所致严重感染。多用于院内感染。
➢ 第四代
G+，G-菌，对Ampc酶稳定，用于产气肠杆菌、阴沟肠杆菌 和沙雷菌感染。重症感染。
2. 头孢菌素类
口服:
头孢羟氨苄(cefadroxil) 头孢氨苄(cefalexin) 头孢拉定(cephradine) 头孢克洛(cefaclor), 希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil)，伏乐新 头孢丙烯(cefprozil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten)
临床常用抗菌药物的合理使用原则
青霉素类仍是治疗许多感染性疾病的首选药物
大环内酯类宜用于轻、中度感染
氨基糖苷类具有耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感 染，不宜用于轻度感染或尿路感染，也不宜作为门诊一线用药， 尤其婴幼儿
治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择 口服制剂。严重感染，选择静脉给药
厄他培南（Etapenem ）又名怡万之，不抗铜绿假单胞菌， 主要经肾脏排出，其血浆半衰期为4.3～4.6h。
5 . 单环类
对革兰阴性需氧菌作用强，对革兰阳性需氧菌和厌氧菌几乎 无作用
对多种β-内酰胺酶（不包括ESBL）稳定 抗铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮相似 分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应 氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强
肝功能不全患者： ➢ 尽可能选择不经肝脏代谢或者肝毒性小的药物
合理用药的建议
（1）重视病原学的检查 经验用药不可避免 经验用药的基础是循证医学 经验用药之前留取标本（血、尿、痰） 有了病原学结果改目标性用药
（2）纠正不正确的用药习惯
可用口服不用静脉 可以单用不用联合 避免同一类药物多种联合 避免同一类药物之间换药 避免无指征地使用高档抗生素 按照PK/PD的原理正确给药
对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时 根据病情调整用药。
临床常用第抗一菌节药物杀及菌应剂用要点
抗感染药物的分类
抗生素类
分类
β-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 林可霉素类 糖肽类等
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 单环菌素类 碳青霉烯类 β-内酰胺酶抑制剂+β-内酰胺类药 物组成的复方抗生素
安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合 剂
力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂
他唑巴坦(tazobactam)：
特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 适用产酶金葡菌、肠杆菌、脆弱类杆菌、绿脓杆菌
肽内酯类（达托霉素 ）
磺胺药与甲氧苄啶
全合成抗感染药物 硝基呋喃类
喹诺酮类
噁唑烷酮类 其他：抗真菌药、抗病毒药、抗结核药等
抗菌药物的作用机制
1.阻断细胞壁的合成 如β内酰胺类、糖肽类
2.损伤细胞膜,影响通透性 如多粘菌素、抗真菌药物（两性霉 素和氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑) 肽内酯类（达托霉素 ）
响
剂量与药敏及毒性的关系 血药浓度和时间的关系 给药途径对血药浓度的影响 给药速度及浓度对血药浓度的影响 连续给药及间歇给药的合理选择 药物的相互作用与环境因素的影响 监测药物不良反应及其毒性 合理联合使用抗菌药物
临床抗菌药物时应注意问题
在诊断不明时尽可能不应用抗菌药物 治疗方案个体化 抗菌药物选择取决于抗菌作用及临床药理特点，并考虑价格， 克服“新药、贵药就是好药”的错误观念 根据致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反 复更换品种。根据临床表现适时停药，不应为“保险”而过久用 药 治疗过程中应密切注意有无局部脓肿的形成
耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要治疗产青霉素酶的菌
苯唑西林、氯唑西林
广谱青霉素：对革兰阳性、阴性菌均有效，对青霉素酶不稳定
氨苄西林和阿莫西林：对阴性菌活性强，但易被内酰胺酶破坏。
对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：
氧哌嗪青霉素:：对G(-)杆菌，绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶金葡菌无效
➢ 第一代
2.头孢菌素的分类
主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，
半衰期为4-5h，24h尿中排出22.5%，粪中 排出0-36.9%
第四代头孢菌素：
头孢吡肟（Cefepime）对多种β内酰酶稳定，抗菌活性 较第三 代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h，80-92%由肾排出，蛋白 结合力为5-10%。
4.影响核酸合成
5.影响叶酸代谢
（DNA、RNA）
磺胺类
喹诺酮、利福平、甲硝唑 6.抑制结核环脂酸合成
异烟肼
3.阻断核糖体蛋白合成 如氨基糖苷类、四环素、 红霉素、林可霉素 、噁唑烷酮 类（利奈唑胺）
1.杀菌剂： （1）β-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）
青霉素类 ：天然、耐酶、广谱 (氨基青霉素类、羧基青霉素类、磺基青霉素类、酰脲 类青霉素)等。 头孢菌素类：包括第一、二、三、四代头孢菌素类。 非典型β-内酰胺类：包括单环类、头霉素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂等。
杀菌剂
一、-内酰胺类抗生素
目前有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素、 单环类和β-内酰胺酶抑制剂。
共性： 均有内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。 作用机制：抑制细胞壁的合成。 影响其作用的因素：1.抗生素的浓度以及作用剂量
2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对内酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的亲和力
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相当于二代头孢 相当于三代头孢
4.碳青霉烯类抗生素
本品为具有碳青霉烯环的硫霉素类抗生素。 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶稳定，多重耐药菌
及产β-内酰胺的细菌均有抗菌作用。 消除半衰期短：1h 两种：
➢ 对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力：亚胺培南、美罗 培南
➢ 除了绿脓等非发酵菌无效：厄他培南
4. 碳青霉烯类
亚胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1： 1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、 厌氧菌均有较强的作用。
美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳 定，不良反应少。不需加西司他丁。
帕尼培南（Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1 配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活 性。
能够通过血－胎盘屏障并可能对胎儿造成不良反应的药物如 氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类，妊娠期间不宜使用
临床常用抗菌药物的合理使用原则
肾功能不全患者： ➢ 尽可能选择不经肾脏代谢或者肾毒性小的药物； ➢ 对血透患者，透析后给药； ➢ 减少单次剂量和延长给药间隔； ➢ 无需调整剂量：阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、克林 霉素、多西环素、米诺环素、替加环素、利奈唑烷、甲 硝唑、乙胺嘧啶
降阶梯疗法（De Escalation）
早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶 梯疗法。
早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广 谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。
用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及影像学的 结果可以进行调整。
一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长 至10－14天。
位上多一个氧甲基），以头孢命名 ➢ 对革兰阴性菌，厌氧菌均有较强活性 ➢ 对ESBL酶稳定 ➢ 代表药：头孢西丁、头孢米诺 ➢ 腹腔感染、盆腔感染
3. 头霉素
1.头孢西丁(cefoxotin)
2.头孢美唑（Cefmetazon) 3.头孢米诺(Cefminoxine) 4.头孢拉他（Moxilactam)
头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作 用强，对某些染色体介导的β内酰胺酶较稳定，t1/2为２ h，80-90%由肾排出。
头孢克定（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠 杆菌科细菌较三代强，对各种β内酰胺酶高度稳定。
3.头霉素类抗生素
➢ 自链球菌获得的β-内酰胺类抗生素 ➢ 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿（仅在7
注射剂
第一代头孢菌素：主要针对G(+)球菌
头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉定(cephradine)
第二代头孢菌素：对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但对G(-)杆菌不如
第三代头孢菌素 头孢孟多(cefamandol) 头孢呋辛(cefuroxime) 头孢替安(cefotiam)
第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌
间内对细菌仍有抑制作用。 （四）给药方法：浓度依赖型 每日一次。 （五）目前有：链霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星。