家庭经济困难认定申请表
家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表(样表)
家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表
(样表)
个人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 手机号码：
家庭基本信息
- 家庭住址：
- 家庭人口总数：
- 家庭成员姓名及与申请人关系：
家庭经济情况
收入情况
- 申请人月收入：
- 家庭其他成员月收入总和：- 家庭月总收入：
支出情况
- 房屋租金或月供金额：
- 水电费：
- 交通费：
- 食品费用：
- 医疗费用：
- 教育费用：
- 其他支出：
资产情况
- 自有住房：
- 车辆：
- 存款/投资：
困难情况
请简要描述家庭目前所处的困难情况，包括但不限于以下方面：
- 就业情况：
- 教育情况：
- 医疗情况：
- 居住环境：
- 社会保障：
申请理由
请简要说明申请家庭认定为城市贫困家庭的理由，包括但不限
于以下方面：
- 家庭收入无法维持基本生活需求：
- 家庭成员存在疾病或残疾等特殊情况：
- 家庭居住环境差：
- 家庭教育困难：
- 其他困难情况：
申请材料
请附上以下材料（如有）：
- 申请人身份证复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 相关收入证明：
- 相关支出证明：
- 其他相关证明材料：
请以上述信息填写完毕后，提交至相关部门进行办理。
以上文档仅为样表，具体申请时请按照相关要求填写。
家庭经济困难学生认定申请表
一 学年
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均 年收入
元
系班
所学专业
学号
在校联系电话
盲陈述申请认定理由
学生签字：年—月一日
注：可另附详细情况说明。特别困 难口
陈述理由
班级学生资助评议组组长签字：
年一月一日
B.家庭经济困难口
C.家庭经济一■般困 难口
D.家庭经济不困难□
认定决定
系学 生资 助工 作组 意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为O
系级学生资助工作组组长签字：
年—月—0
家庭经济困难学生认定申请表
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
家庭经济困难学生认定申请表(最新模板)
学校年级班级学籍号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇口农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否
3.突发严重困难家庭学生□是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否
5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）□是口否7.烈士子女□是口否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是□否C类家庭经济困难学生口是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
8家庭经济困难残疾学生□是口否9.残疾人子女□是口否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况口是口否
12脱贫家庭学生口是口否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生关系
年
龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
个人承诺及认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
（加盖部门公章）
注：此表填写完整后和《学生家庭情况调查表》一并交评议小组评议认定。
C. 家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经认定评议小组推荐、院（系）认定工作组认真审核后，
□ 同意认定评议小组意见。
□ 不同意认定评议小组意见，调整为。
认定工作组Leabharlann 长签字：年月日（加盖院系公章）
学生工作部（处）
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实后，
□同意认定工作组意见。
□不同意认定工作组意见，调整为：。
附表2：
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
专 业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
认定评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难□
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A.特殊困难1级□
B.特殊困难2级□
评
议
小
组
意
见
评议小组组长签字：
年月日
C.一般困难1级□
D.一般困难2级□
（加盖部门公章）
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。
E.家庭经济不困难□
认定决定
学院
认定
小组
意见
经评议小组推荐、学院认定小组认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院提请，本机构认真审核后，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
家庭经济困难学生认定申请表
附件1
家庭经济困难学生认定申请表系院：班级
1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。
不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。
农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。
若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码政Βιβλιοθήκη 面貌家庭人均年收入元
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
本人自幼父母离异，家处农村，任何开支皆由父亲一人承担，且父亲无特定工作，靠务农或不固定的打零工来赚取生活费，收入微薄。该学期申请了助学贷款
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济一般困难□
C.家庭经济临时困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
所在系认定小组审核意见
经评议小组推荐、本系认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
（加盖系公章）
年月日
家庭经济困难学生认定领导小组意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
年月日
（加盖学生处公章）
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高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：安徽工业大学学院
学生本人基本情况
姓名性别
出生
年月
民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入元学院系专业
年级班在校联系电话
学生陈述申请认
定理由
学生签字：
年月日注：可另附详细情况说明。
民
主评议推荐
档次
A.家庭经济一般困
难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困
难□
认定决定院
（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调
整为。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同
意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。