家庭经济困难学生认定申请表(2019样表)
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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
家庭经济艰苦学生认定申请表（样表）
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”
云南省家庭经济困难学生认定申请表(2019)
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
"
因公牺牲警察子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
·
学生本人(或监护人)签字
第1页，共2页
）
高
校
认定情况
~
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
-
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
,
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
》
年月日
学校学生资助管理机构意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
其他学校认定情况
>
年级评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
"
因公牺牲警察子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
·
学生本人(或监护人)签字
第1页，共2页
）
高
校
认定情况
~
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
-
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
,
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
》
年月日
学校学生资助管理机构意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
其他学校认定情况
>
年级评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
经济困难学生认定申请表样表
天津职业技术师范大学家庭经济困难学生认定申请表
学生
本人
基本
情况
姓名
xxx
性别
x
出生年月
19xx年x月
民族
X族
公民身
份号码
xxxxxxxx(18位)
政治
面貌
共青团员/中共党员
家庭人均
年收入(元)
与家庭经济困难调查表上相符
所属学院
汽车与交通学院
年级
xx级
专业
填写专业全称（如汽车维修工程教育）
班级
xx班
校内住址
（如：4#B区604）
在校联系电话
手机号
学
生
申
请
理
由
开头空两格，字数不少于150字
学生签字：（手签）年月日
(注：可另附详细情况说明)
民
主
评
议
推
荐
档
次
口非家庭经济困难学生
陈
述
理
由
口一等家庭经济困难学生
口二等家庭经济困难学生
口三等家庭经济困难学生
评议小组组长签字：年月日
认
定
决
定
二
级
学
院
意
见
经评议小组推荐、本学院认真审核后：
口同意评议小组推荐
口不同意评议小组推荐，
更正为：
认定工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
工作
部门
意见
经学生所在学院提请本部门认真核实：
口同意工作组和评议小组意见。
口不同意工作组和评议小组意见，更正如下：
负责人签字：年月日
(加盖部门公章)
学生
本人
基本
情况
姓名
xxx
性别
x
出生年月
19xx年x月
民族
X族
公民身
份号码
xxxxxxxx(18位)
政治
面貌
共青团员/中共党员
家庭人均
年收入(元)
与家庭经济困难调查表上相符
所属学院
汽车与交通学院
年级
xx级
专业
填写专业全称（如汽车维修工程教育）
班级
xx班
校内住址
（如：4#B区604）
在校联系电话
手机号
学
生
申
请
理
由
开头空两格，字数不少于150字
学生签字：（手签）年月日
(注：可另附详细情况说明)
民
主
评
议
推
荐
档
次
口非家庭经济困难学生
陈
述
理
由
口一等家庭经济困难学生
口二等家庭经济困难学生
口三等家庭经济困难学生
评议小组组长签字：年月日
认
定
决
定
二
级
学
院
意
见
经评议小组推荐、本学院认真审核后：
口同意评议小组推荐
口不同意评议小组推荐，
更正为：
认定工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
工作
部门
意见
经学生所在学院提请本部门认真核实：
口同意工作组和评议小组意见。
口不同意工作组和评议小组意见，更正如下：
负责人签字：年月日
(加盖部门公章)
安徽省家庭经济困难学生认定申请表(1)
家庭成员失业情况：________________；家庭成员欠债情况：______________。
其他情况：________________________________________________________。
承诺内容： 个人承诺
学生本 人（或
监护 人）签
字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”。 3.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别的建档立卡学生无需填写此表。
最低生活保障家庭学生：是□ 否□；
特殊群体 类型
特困供养学生：是□ 否□； 孤残学生：是□ 否□； 烈士子女：是□ 否□；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□ 否□。
家庭人均年收入__________元。
家庭受自然灾害情况：____________；家庭受突发意外事件：______________。 影响家庭 经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________。 有关信息
附件：
安徽省家庭经济困难学生认定申请表
(2019--2020学年）
学校名称: 华东武校
年级：
班级：
基本情况
姓名
身份证号 码
家庭通讯 信息详细ຫໍສະໝຸດ 通讯住址邮政编码性别
出生 年月
籍贯
家庭人口
手机 号码
家长（监护人）手机号码
姓名
年龄
与学生 关系
工作或学习单位
职业
年收入 （元）
皖 联系方式
家庭主要 成员情况
建档立卡学生：是□ 否□；
其他情况：________________________________________________________。
承诺内容： 个人承诺
学生本 人（或
监护 人）签
字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”。 3.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别的建档立卡学生无需填写此表。
最低生活保障家庭学生：是□ 否□；
特殊群体 类型
特困供养学生：是□ 否□； 孤残学生：是□ 否□； 烈士子女：是□ 否□；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□ 否□。
家庭人均年收入__________元。
家庭受自然灾害情况：____________；家庭受突发意外事件：______________。 影响家庭 经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________。 有关信息
附件：
安徽省家庭经济困难学生认定申请表
(2019--2020学年）
学校名称: 华东武校
年级：
班级：
基本情况
姓名
身份证号 码
家庭通讯 信息详细ຫໍສະໝຸດ 通讯住址邮政编码性别
出生 年月
籍贯
家庭人口
手机 号码
家长（监护人）手机号码
姓名
年龄
与学生 关系
工作或学习单位
职业
年收入 （元）
皖 联系方式
家庭主要 成员情况
建档立卡学生：是□ 否□；
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表(样表)学校院(系)年级专业学(籍)号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)□城镇□农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政编码联系人联系电话家庭成员情况(直系亲属)姓名与学生关系年龄工作(学习)单位联系电话从业情况文化程度年收入(元)健康状况特殊群体类型1.原建档立卡贫困家庭学生 是□否 2.最低生活保障家庭学生 是 否 3.特困供养学生 是□否4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女 是□否9.边缘易致贫家庭学生□是□否10.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。
家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。
家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
手写签名:年月日本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名;年月日认定结果学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:组长签字:年月日学生就读学校院(系)认定工作组意见:组长签字(加盖部门公章):年月日学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字(加盖部门公章):年月日备注:此表适用于普通高校。
家庭经济困难学生认定申请表(样表)【范本模板】
学生本人
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表(2019-2020学年)(1)
出生年月出生年月出生年月身份证号身份证号身份证号家庭人口家庭人口家庭人口手机号码手机号码手机号码入学前户籍所在地入学前户籍所在地入学前户籍所在地家庭家庭家庭基本基本基本信息信息信息详细通讯地址详细通讯地址详细通讯地址邮政编码邮政编码邮政编码家长手机号码家长手机号码家长手机号码家庭成员情况家庭成员情况家庭成员情况姓名姓名姓名年龄年龄年龄与学生关系与学生关系与学生关系工作学习单位工作学习单位工作学习单位职业职业职业年收入年收入年收入健康状况健康状况健康状况家庭经济状况家庭经济状况家庭经济状况家庭人均年收入家庭人均年收入家庭人均年收入家庭遭受自然灾害情况
及
□突发重大疾病
类
□突发自然灾害
□突发重大事故
□其他类型：
型 □比较困难
班 级 审 核 意 见
评议小组组长签字：
年 月日
经评议 小组推 荐、本 院（系 ）认 真审核 后，
院 （
□同意 评议小 组意见。
系 □不 同 意 评 议小 组 意 见 。调 整
） 意
为
。
见 工作组 组长签 字：
年
月
日
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该
2
附表
广西壮族自治区家庭经济困难 学生认定申请表
(2019-2020 学年 )
学校： 学号：
基 姓名
本 信
身份证号
息 入学前户籍所在地
详细通讯地址
邮政编码
姓名
年龄
院系：
专业：
年级：
班级 :______
性别 家庭人口
出生年月
手机号码
籍贯
与学生关系
家长手机号码 家庭成员情况 工作（学习）单位
及
□突发重大疾病
类
□突发自然灾害
□突发重大事故
□其他类型：
型 □比较困难
班 级 审 核 意 见
评议小组组长签字：
年 月日
经评议 小组推 荐、本 院（系 ）认 真审核 后，
院 （
□同意 评议小 组意见。
系 □不 同 意 评 议小 组 意 见 。调 整
） 意
为
。
见 工作组 组长签 字：
年
月
日
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该
2
附表
广西壮族自治区家庭经济困难 学生认定申请表
(2019-2020 学年 )
学校： 学号：
基 姓名
本 信
身份证号
息 入学前户籍所在地
详细通讯地址
邮政编码
姓名
年龄
院系：
专业：
年级：
班级 :______
性别 家庭人口
出生年月
手机号码
籍贯
与学生关系
家长手机号码 家庭成员情况 工作（学习）单位
广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表
其他情况：妹妹还在读书，学费生活费都是借的。
申请理由及个人承诺
申请理由：家里成员都无工作无收入，生活困难，经济拮据。
承诺内容：【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定பைடு நூலகம்荐档次及类型
家庭人均年收入200元。
家庭遭受自然灾害情况：居住房屋非常破旧，电线老化经常没有电，屋顶房瓦破裂漏风漏雨。家庭遭受突发意外事件：父亲因务工摔跤导致脑溢血。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲残疾无工作无收入，爷爷奶奶年纪大都身患疾病，爷爷于今年初查出胃癌晚期。
家庭成员失业情况：父亲因脑部受伤，已无工作无收入。家庭欠债情况：爷爷胃癌治疗已花掉家中所有积蓄，还到处欠亲威大笔外债。
年月日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
□特别困难（需勾选对应类型，下同）：
□农村建档立卡□农村低保家庭□城市低保家庭□农村特困救助供养
□城市特困救助供养□孤儿□烈士子女□家庭经济困难残疾学生
□家庭经济困难残疾人子女□其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病□突发自然灾害□突发重大事故□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：
申请理由及个人承诺
申请理由：家里成员都无工作无收入，生活困难，经济拮据。
承诺内容：【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定பைடு நூலகம்荐档次及类型
家庭人均年收入200元。
家庭遭受自然灾害情况：居住房屋非常破旧，电线老化经常没有电，屋顶房瓦破裂漏风漏雨。家庭遭受突发意外事件：父亲因务工摔跤导致脑溢血。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲残疾无工作无收入，爷爷奶奶年纪大都身患疾病，爷爷于今年初查出胃癌晚期。
家庭成员失业情况：父亲因脑部受伤，已无工作无收入。家庭欠债情况：爷爷胃癌治疗已花掉家中所有积蓄，还到处欠亲威大笔外债。
年月日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
□特别困难（需勾选对应类型，下同）：
□农村建档立卡□农村低保家庭□城市低保家庭□农村特困救助供养
□城市特困救助供养□孤儿□烈士子女□家庭经济困难残疾学生
□家庭经济困难残疾人子女□其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病□突发自然灾害□突发重大事故□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：
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附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺：以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺：以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：