高中家庭经济困难学生认定申请表
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高中学生家庭经济困难学生认定申请表
附件3
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关证明材料）：
1、城镇低保家庭。需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。
□非家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定
学校意见：
公章：日期：
2、农村低保家庭。需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入不高于当地城镇居民最低生活保障标准20%。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入低于960元。
5、因突发事件导致家庭经济困难的学生。
家庭经济困难情况说明（学生填写）：
民主评议评议Fra bibliotek结果
□家庭经济困难学生
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关证明材料）：
1、城镇低保家庭。需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。
□非家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定
学校意见：
公章：日期：
2、农村低保家庭。需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入不高于当地城镇居民最低生活保障标准20%。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入低于960元。
5、因突发事件导致家庭经济困难的学生。
家庭经济困难情况说明（学生填写）：
民主评议评议Fra bibliotek结果
□家庭经济困难学生
宁波市家庭经济困难学生认定申请表
职业
联系方式
月收入
（如有以下情形请打“√”，填写此申请表同时提交相关证明材料复印件，原件备查）
政 □本市户籍持有民政部门核发的复核合格的《宁波市居民最低生活保障证》《宁波市最低生活保障边缘家庭
府 证》《特困人员救助供养证》或《宁波市城区社会扶助证》家庭的学生；非本市户籍的持户籍所在地民政部
认 门出具的《居民最低生活保障证》《最低生活保障边缘家庭证》或《特困人员救助供养证》家庭的学生 定 □民政部门认定的困境儿童和孤儿 的 保 □持有退役军人人事务局核发的《烈士证明书》或《烈士遗属优待证》的军烈属或重点优抚对象子女 障 □持有残联核发的《中华人民共和国残疾人证》残疾学生
学校意见
相关部门意见：
校长签字： （学校盖章）
年 月日
经办人： （公章） 年 月日
—1 —
附件一：
宁波市家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名
学
民族
生
信 身份证号 息
户籍地
现居住地详细地址 姓名
年龄
家庭 成员 信息
入学 时间
出生 年月
专业 班级
联系 方式
学段： 学前□义 务□高中□中 职□
注册 学籍号
涉农□ 非涉农□
照片 1寸
户籍 性质
农村 □ 县镇□ 县城 □ 城市□
关系
工作（学习单位）
群 □家庭经济困难的残疾人子女
体 □持有扶贫部门核发的、且在全国扶贫开发信息系统中建有电子信息档案《扶贫手册》的农村建档立卡贫
困家庭学生 （如没有以上相关证明材料，需实地走访了解情况，走访重点需了解家庭成员健康状况、收入情况、
家庭生活现状、遭遇的突发事件等） 特 殊 困 难 群 体来自走访教师签字： 年月日
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学生签字：监护人签字：
年月日
以下部分由学校据实填写
系统
核实
结果
□建档立卡贫困家庭子女□低保家庭子女□特困救助供养户子女□孤残学生
□事实无人扶养儿童□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女□烈士或优抚对象子女
学校
民主
评议
意见
□家庭经济特别困难
学校
评议
理由
评议小组组长签字：
年月日
□家庭经济一般困难
□家庭经济不困难
□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；
□事实无人抚养儿童；□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
学校
复核
结果
困难认定复核结果：
□同意
□不同意调整为：。
资助申请复核结果：
□同意□不同意该同学章）
年月日
注：本表打印时，务必双面打印。
□直系亲属有大病患者；□特困职工家庭子女；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
申请国家教育资助项目
高中教育学段
□国家助学金
学生或
监护人
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
年月日
以下部分由学校据实填写
系统
核实
结果
□建档立卡贫困家庭子女□低保家庭子女□特困救助供养户子女□孤残学生
□事实无人扶养儿童□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女□烈士或优抚对象子女
学校
民主
评议
意见
□家庭经济特别困难
学校
评议
理由
评议小组组长签字：
年月日
□家庭经济一般困难
□家庭经济不困难
□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；
□事实无人抚养儿童；□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
学校
复核
结果
困难认定复核结果：
□同意
□不同意调整为：。
资助申请复核结果：
□同意□不同意该同学章）
年月日
注：本表打印时，务必双面打印。
□直系亲属有大病患者；□特困职工家庭子女；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
申请国家教育资助项目
高中教育学段
□国家助学金
学生或
监护人
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
2022年高校家庭经济困难学生认定申请表及家庭情况调查表
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院〔系〕：专业：年级：
学生根本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
你的证件号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系
家庭主要成员情况
负责人签章:
_______年__月__日
(加盖部门公章)
注：本表供学生向学校申请家庭经济困难认定用，请如实填写，严禁涂改。
姓名
年龄
与学生
关系
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭受到突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人情愿承当相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
高校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人根本情况
姓名
性别
出生年月
民族
你的证件号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学号
学院
专业
年级
班级
在校联系
学生陈述申请认定理由
学生签字:年Hale Waihona Puke 日民主评议推荐
档
次
A.家庭经济特别困难
□
陈
述
理
由
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院〔系〕：专业：年级：
学生根本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
你的证件号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系
家庭主要成员情况
负责人签章:
_______年__月__日
(加盖部门公章)
注：本表供学生向学校申请家庭经济困难认定用，请如实填写，严禁涂改。
姓名
年龄
与学生
关系
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭受到突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人情愿承当相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
高校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人根本情况
姓名
性别
出生年月
民族
你的证件号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学号
学院
专业
年级
班级
在校联系
学生陈述申请认定理由
学生签字:年Hale Waihona Puke 日民主评议推荐
档
次
A.家庭经济特别困难
□
陈
述
理
由
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
附件: 2
普通高中家庭经济困难学生助学金申请表
学校名称：天水市田家炳中学2019年春季
学生姓名
性别
出生年月
民族
照片
年级班级
身份证号
户籍性质
入学时间
学号
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭
年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
以上所填情况皆为真实。如并交回已资助款项
申请人签名：家长签名：年月日
村委会或居委会意见
负责人签名：盖章：年月日
班级审核意见
班主任：年月日
学校审核意见及公示结果
学校负责人：盖章：年月日
备注：此表一式一份，加盖公章有效，学校存档。
普通高中家庭经济困难学生助学金申请表
学校名称：天水市田家炳中学2019年春季
学生姓名
性别
出生年月
民族
照片
年级班级
身份证号
户籍性质
入学时间
学号
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭
年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
以上所填情况皆为真实。如并交回已资助款项
申请人签名：家长签名：年月日
村委会或居委会意见
负责人签名：盖章：年月日
班级审核意见
班主任：年月日
学校审核意见及公示结果
学校负责人：盖章：年月日
备注：此表一式一份，加盖公章有效，学校存档。
(最新)学生困难认定暨国家教育资助申请表
县（市/区/旗）
家庭基本信息（含直系亲属相关信息）
目前户口所在地址
现家庭居住地址及邮编
姓名 年龄
称谓
工作（学习）单位
户口性质 城镇 农村 职业 年收入（元） 健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入低
是，否 ； 家庭人均年收入
元
家庭遭受自然灾害情况 是，否 ；如“是”，情况描述：
家庭遭受突发意外事件 是，否 ；如“是”，情况描述：
建档立卡贫困家庭 低保家庭 残疾学生 孤儿 特困救助供养学生 学前曾获国家资助 义教曾获国家资助 高中（含中职）曾获国家资助
学校审核意见
学校资助管理部门 审核意见
困难认定审核意见：
经审查，本学年该同学 符合； 不符合 家庭经济困难学生认定条件；
认定困难等级为： 特别困难； 比较困难； 一般困难。
资助申请审核意见：
建档立卡户或低保家庭 残疾或特困救助供养学生 享受国家定期抚恤补助的优抚 对象子女或因公牺牲警察子女
孤儿或困境儿童 特困职工家庭或单亲家庭
其他情况
建档立卡户：是，否 ； 低保家庭： 是，否
残疾学生：是，否 ；
残疾人子女：是，否
特困救助供养学生：是，否
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：是，否 因公牺牲警察子女：是，否
-- 2 --
经审查，同意该同学申请：
学前教育政府资助， 学前教育减免（部分减免）保教费，
家庭经济困难学生生活补助， 国家助学金， 普通高中减免学费。
资助金额：
元。并减免（部分减免）本学期保教费
元。
审核负责人签名：
部门盖章
年月日
学校复核意见
困难认定复核意见：
经校领导小组复核， 同意学校资助管理部门意见； 不同意学校资助管理
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
村委会（居
委会）意小组意见
小组长签名：年月日
学校评审意见及公示
结果
校领导签名：（公章）年月日
注：后附家庭经济困难证明材料。
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
学校名称：
学生姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
年级班级
入学时间
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济
状况
户籍性质
□农村□城市（含县镇）
主要收入
来源
家庭住址
邮编和家长联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请助学
金的主要
理由
申请人签名和联系电话：
家长或监护人签名：年月日
委会）意小组意见
小组长签名：年月日
学校评审意见及公示
结果
校领导签名：（公章）年月日
注：后附家庭经济困难证明材料。
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
学校名称：
学生姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
年级班级
入学时间
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济
状况
户籍性质
□农村□城市（含县镇）
主要收入
来源
家庭住址
邮编和家长联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请助学
金的主要
理由
申请人签名和联系电话：
家长或监护人签名：年月日
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
村委会（居
委会）意见
负责人签名：（公章） 年 月 日
年级评议
小组意见
小组长签名： 年 月 日
学校评审意见及公示
结果
校领导签名： （公章） 年 月 日
注：后附家庭经济困难证明材料。
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
学校名称：
学生名
性别
出生年月
民族
身份证号
年级班级
入学时间
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济
状况
户籍性质
□农村□城市（含县镇）
主要收入
来源
家庭住址
邮编和家长联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请助学
金的主要
理由
申请人签名和联系电话：
家长或监护人签名：年 月 日
委会）意见
负责人签名：（公章） 年 月 日
年级评议
小组意见
小组长签名： 年 月 日
学校评审意见及公示
结果
校领导签名： （公章） 年 月 日
注：后附家庭经济困难证明材料。
普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表
学校名称：
学生名
性别
出生年月
民族
身份证号
年级班级
入学时间
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济
状况
户籍性质
□农村□城市（含县镇）
主要收入
来源
家庭住址
邮编和家长联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请助学
金的主要
理由
申请人签名和联系电话：
家长或监护人签名：年 月 日
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5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)
家庭经济困难情况说明(学生填写)：
民
主
评
议
评
议
结
果
□家庭经济家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定
学校意见：
校长签名：公章：日期：
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
附件2
高中家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学
生
个
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县(区)
邮政编码
学
生
申
请
认
定
理
由
申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型(在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料)；
家庭经济困难情况说明(学生填写)：
民
主
评
议
评
议
结
果
□家庭经济家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定
学校意见：
校长签名：公章：日期：
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
附件2
高中家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学
生
个
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县(区)
邮政编码
学
生
申
请
认
定
理
由
申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型(在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料)；