肾脏疾病肾功能慢性减退的机制
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭慢性肾衰竭( chronic renal failure , CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。
它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45 %，高发年龄为40一50岁。
【定义、病因和发病机制】(一)定义和分期各种原因引起的肾脏结构和功能障碍>3个月，包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常;或不明原因的GFR下降(<60m1/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)。
目前国际公认的慢性肾脏病分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，见表5-13-1。
该分期方法将GFR正常≥90ml/min)的慢性肾脏病称为CKD 1期，其目的是为了早期识别和防治CKD;同时将终末期肾病(end stage renal disease , ESRD)的诊断放宽到GFR< 15 ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治。
应当指出，单纯GFR轻度下降(6015～2989m1/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD;只有当GFR<60m1/min时，才可按CKD 3期对待。
同时，慢性肾脏病的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏预后和死亡率也有密切关系，需加以重视。
慢性肾衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
慢性肾脏病囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期。
慢性肾衰
二、防止和延缓肾功能进行性恶化
1、控制高血压、蛋白尿：首选ACEI和 ARB 2、控制血糖、血脂 3、饮食：见护理 4、慎用药
三、吸附、导泻方法
肠道内毒素排 出
1、氧化淀粉、活性炭制剂：属 吸附疗法，口服用药
2、大黄制剂、甘露醇：属导泻疗 法，口服用药
四、对症处理
1.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠 2.纠正水钠紊乱：①限钠摄入 ②酌情应用袢利
病例
血液检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血磷2.14 mmol/L； BUN16mmol/L，Scr800μmol/L， GFR8ml/min；血PH7.28。 尿液检查：尿比重1.009，尿蛋白（++）， 有蜡样管型； B超示双肾缩小。
初步诊断为:？
病例分析
该病人有发病超过1年，有蛋白尿、蜡样 管型、水肿、高血压，B超示双肾缩小， 提示有慢性肾炎病史；有各系统的临床表 现，血、尿检查符合慢性肾衰竭（尿毒症 期）。初步诊断为:慢性肾衰竭（尿毒症 期），呼吸道感染
三、慢性肾衰发病机制
GFR
1.健存肾单位学说
Number of Intact Nephrons
病因
肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 肾功能代偿仍不全
肾功能衰竭
2.肾单位 高代谢学说
肾小管重吸收功能增加
高灌注 高压力 高滤过
3.矫枉失衡
GFR↓
血中某物质 (P)↑
(矫枉) 浓度正常
促进排P 抑制近端肾小管重吸收P
二、慢性肾衰辅助检查
1、血液检查
血红蛋白降低，红细胞数量减少
2、尿液检查
不同程度蛋白尿； 蜡样管型对诊断更有意义
3、肾功能检查
尿液异常：夜尿多，尿比重低（1.0031.030）
慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)
慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。
一、病因(Etiology)凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI，其中以慢性肾小球肾炎最为多见。
慢性肾功能不全的病因分类如下：1.肾实质病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等。
2.肾血管疾患：良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等。
3.慢性尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等二、发病过程(Progress)CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。
(一)代偿期(Compensation stage)由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。
内生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。
但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。
（二）失代偿期(Discompensation stage)包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。
慢性肾功能不全的发展阶段内生肌酐清除率氮质血症临床表现代偿期>正常值的30%无内环境基本稳定,无临床症状失代偿期肾功能不全期正常值的25%～30%轻或中度多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力肾功能衰竭期正常值的20%～25%较重夜尿多,严重代谢性酸中毒,严重贫血,低钙,高磷,高氯,低钠血症,尿毒症的部分中毒症状尿毒症期<正常值的20%严重全身性严重中毒症状,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进三、发病机制(Pathogenesis)(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。
慢性肾功能衰竭原因分析及对策
固， 以降低食 管纵隔瘘的发生 。 必要 时可进行 颈部食管造瘘术 ， 暂时转 流消化 液 ， 以保护 缝合 的裂 口和 吻合 口。本 组 ｌ 例存
活患者， 因裂 口纵贯食管中段全长 ， 行食管 一胃颈部吻合术 ， 于
Ｉ 期愈 合 。
③ 胸腔 闭式 引 流 及 口服 美 蓝 液 检 查 ： 于 出现 以 上病 史且 对
味 和 有 无 泡 沫 ， 现 异 常尽 快 检 查 。 尽 管 目前 的 医 学水 平 不 能 发 够 完 全 治 愈 肾脏 病 ， 且 有 的 肾脏 病 是不 可 阻挡 地 要 发 展 至 肾 而
引起慢性 肾衰竭 的原 因有 ： 肾脏 病变 ： ① 如各种慢 性 肾小 球肾炎 ， 间质性 肾炎 ， 继发性 肾小球疾病 。②糖 尿病 ： 南于糖尿 病发病率逐年上升 ， 南糖 尿病引起的慢性肾功能衰竭 目前呈上 升趋势 ， 如血糖控制 不好 ， 会加速 肾脏病 的进展 ， 一般患糖尿病 １ ０年 ～ ５年即会 影响到肾脏 ， １ 所以控制血糖非常重要 。③高血 压： 高血压 和糖尿病一样会 引起 肾脏 的损 害 ， 而且血压控 制不 好， 会加速肾脏病 的进展 。 ④药物性 肾损害 ： 很多人 由于头痛或 全身不舒服等症状 ， 会经常服用 一些止痛 药或 中药 ， 这些 药的 有些成分会对肾脏产生毒性作用 。⑤其他 ： 还有一些 其他全身
ｘ线检查胸 腔有多量积液 、 初步诊 断“ 白发性食 管破裂 ” 的患 者， 应及时行胸腔闭式引流 ， 方面可减轻液气胸引起 的呼吸 一
② 对拖延 日久 ， 腔感 染严重的患者 ， 胸 可采用缝合关 闭贲 门和颈部食管外置术 ， 待患者情况改善后重建消化道 。 总之 ， 自发性食管破裂是一种较 为少见 、 病情 凶险 、 容易误 诊、 预后较差 的严重疾病 。据报告食管破裂患者在 １ ２ｈ内手术 者病死率为 ２ ％，２ － ４ｈ为 ３ ％， ０ １ ２ ｈ ６ 超过 ２ 手术病死率增至 ４ｈ ６ ％－ ０ 由此可见 ， 诊断愈早 ， 手术愈早 ， 生存率愈高 。我们遇到的 例数虽然较少 ， 因未能及时诊断 ， 但 故有很高的病死率 。因此 ， 在实际临床工作中 ， 基层医务人员应对此疾病有深刻认识并予 以高度重视 ， 提高诊断率 ， 减少误诊 、 误治是提高患者的生存率 的前提条件 。
慢性肾衰竭-
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Ｒ
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临床表现
(Clinical manifestation)
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CRF的临床表现与肾功的关系
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CRF临床表现
在CRF的不同阶段，其临床表现也各不 相同。 早期：原发病的表现 尿毒症期：贫血、酸中毒、消化道症状 终末期：心衰、高钾、消化道出血、中
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4
CRF临床分期标准
分期
GFR
Scr
(ml/min) (umol/L)
代偿期
>50
<178
BUN (mmol/L)
<9
失代偿期
20~50 178~450
9~20
尿毒症期
<25
>450
>20
终末期尿毒症
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>707.2
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>28.6
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Definition of Chronic Kidney Disease
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CRF临床表现
酸中毒 输库存血或输入钾增加（包括含
钾的药物）， 使用抑制尿中排钾的药物，如螺
内酯等，均可加重高钾血症。
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CRF临床表现
高钾血症可导致严重心律失 常，有些患者可无症状而突 然出现心脏骤停。部分患者 有肌无力或麻痹。
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枢神经系统障碍，有生命之忧
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临床观察慢性肾脏疾病患者的肾功能衰竭风险评估
临床观察慢性肾脏疾病患者的肾功能衰竭风险评估慢性肾脏疾病（CKD）是指肾脏在相当长的时间内出现结构和/或功能异常，导致逐渐进行性肾功能减退的一种疾病。
CKD是一个全球性的健康问题，预测数据表明，在许多国家，CKD的患病率和死亡率都在不断上升。
患者的肾功能衰竭风险评估对于早期诊断和预防CKD进展至末期肾衰竭至关重要。
一、CKD的分类和疾病进展预测：CKD根据患者的肾小球滤过率（GFR）及尿蛋白定量（UACR）进行分期，通常按照CKD的分期进行评估和管理。
然而，临床观察发现，即使在同一分期的CKD患者中，疾病进展的速度也存在差异，因此需要进一步评估患者的肾功能衰竭风险。
二、肾功能衰竭风险的影响因素：1. 高血压：高血压是CKD的主要风险因素之一，高血压可导致肾血管病变和肾小球滤过功能的损伤。
2. 糖尿病：糖尿病性肾病是CKD的最常见原因之一，糖尿病患者需密切监测肾功能，评估肾功能衰竭的风险。
3. 蛋白尿：尿蛋白定量是评估CKD患者肾功能衰竭风险的重要指标。
4. 年龄和性别：年龄和性别与CKD的发病率和疾病进展密切相关，男性、老年人更容易发展为肾功能衰竭。
5. 心血管疾病：心血管疾病是CKD患者的常见并发症，而CKD患者中存在心血管疾病的情况也会影响肾功能的衰竭风险。
6. 药物使用：某些药物（如非甾体类抗炎药物）可能对肾脏造成损伤，增加肾功能衰竭的风险。
三、肾功能衰竭风险评估的工具：1. 肾小球滤过率（GFR）：以24小时尿液清除率或使用公式估算（如Cockcroft-Gault公式和MDRD公式）来测量肾小球滤过率，是评估肾功能的重要指标。
2. 尿蛋白定量（UACR）：通过定量测量尿液中的蛋白质含量，可以评估肾小球滤过屏障的功能。
3. 肾脏超声：超声是一种简单且无创的检查方法，可以评估肾脏的大小、形态和结构是否异常。
4. 炎性标志物：某些炎性标志物（如C-反应蛋白和降钙素原）与CKD的进展和肾功能衰竭风险相关。
慢性肾衰竭
心包积液多为血性，Cap破裂所致。
三、临床表现
心血管系统
动脉粥样硬化：
高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为
糖尿病和高血压的患者。
CRF主要死亡原因之一。
三、临床表现
神经肌肉系统
早、中、晚期表现。
尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常）
三、临床表现
感染
肺部和尿路感染常见。
体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功
能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。
三、临床表现
其他表现
体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常
四、实验室及其他检查
血液 Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；
十一、护理评价
病人营养状况改善
病人水肿程度减轻舒适感增加 病人活动耐力增强
病人体温逐渐降至正常
十二、其他护理诊断
潜在并发症
出血； 心力衰竭； 肾性骨病； 尿毒症性肺炎。
绝望
与疾病预后不良有关。
十三、保健指导
合理饮食的意义
精神和体力休息的重要性 预防感染与疾病的关系 用药常识 定期复诊和及时就诊的指征
六、治疗要点
病因和加重因素的治疗 控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭 和水电解质紊乱等。
饮食治疗
足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须
氨基酸。 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化
六、治疗要点
对症治疗
水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡：
慢性肾衰
临床表现
七、骨骼系统表现 慢性肾衰竭所致的骨损害称为肾性骨营养不良或 肾性骨病 根据病理类型可分为：
①高转化性骨病(high-bone turn-over disease)
②低转化性骨病（low-bone turnover disease） ③混合性骨病，上述两种病理表现并存。
其他类型骨病：骨囊肿、腕管综合症、关节周围 炎和病理性骨折。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
⒋ 内分泌异常 尿毒症时内分泌异常与多种尿毒症 症状有关。 • • • 贫血与促红细胞生成素产生减少有关； 肾性骨病与1，25（OH）2D3有关； 尿毒症病人葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关。
临床表现
• 慢性肾衰竭早期（代偿期）临床上常无尿毒症症
状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐不 高，病人可有原发病的症状和体征。
倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤
瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑵细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症 毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑶中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000 的物质。中分子物质增加可能与尿毒症周围神经 病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症 的发生有关。 ⑷其他。
临床表现
2 .高血压 后果： 心室肥厚 心脏扩大 心律紊乱 心功能不全 严重者可出现脑溢血。
临床表现
二 、心血管系统 3．心包炎 尿毒症患者心包炎的发生率超过50%，仅6%17%有明显症状。 尿毒症心包炎发生相关因素： 尿毒症毒素潴留； 血小板功能减退； 细菌或病毒感染有关。
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抗高血压作用：
与其它降压药基本相似 与双克合用效果更明显 重的高血压与其它药合用 降压起步较慢 无提高心率作用 需长时间的研究
CCBA： 与其它血管扩张剂比：无水钠潴留 与ACEI比：无高钾
CCBA： 双氢吡啶 Phenylalklamines（异博定） benzothiazepins（diltiazem）
广泛应用与肾脏疾病 降压作用快、效果好 不引起GFR下降 主要为在降压基础上对肾脏保护作用 大多有降蛋白尿作用，部分效果较好 特别适合应用于缺血性肾脏疾病 与RAS阻断药合用可达到最好效果
高磷的影响
钙-磷沉积：线粒体损伤，氧化损伤 PTH的作用：心血管系统
糖耐受 脂代谢
降磷：限磷饮食/磷结合剂
肾脏疾病中脂质代谢异常
肾病综合征 慢性肾衰 血液透析
CAPD 肾移植
胆固醇
甘油三酯
HDL
高脂血症是否确实参与肾脏病变
进展？
高脂血症肾脏影响的证据
1、遗传性LCAT( lecithin-cholesterol acyltransferase)缺陷：蛋白尿
2、肝病伴部分血脂蛋白组分异常： 慢性肾小球损害
小管细胞 宿主纤母细胞 肌纤母细胞
ECM产生
间质纤维形成
TGF生物功能
促进细胞外基质合成 促进ECM基因生成 促进PAI-I生成 抑制MMP 促进TIMP 促进1整合素表达 促进凋亡细胞死亡（包括肾小球内皮细胞及近 端肾小管细胞）
AII的非血流动力学作用
NFkB：细胞粘附因子 细胞因子
醛固酮
PGC上升
肾小球毛细血管机械张力增加
内皮细胞：剥离，基底膜暴露
血小板聚集，血栓形成
上皮细胞：剥离，基底膜暴露，球囊粘连
固有细胞向成纤维细胞转型
毒物 炎症 免疫 机械
影响足突细胞
足突细胞代偿 肥大 形成多核巨细胞
受损后
早期：正常形态改变，足突消失 中期：胞体变小，假足形成 晚期：与GBM分离形成闭塞
小鼠小管上皮细胞 EGF或TGF-β 纤维母细胞
小管间质病变→ GFR下降
1、小管萎缩→致密斑→ TGF 2、球后毛细血管堵塞→ RBF下降 3、管周毛细血管压迫→小管萎缩
肾小球固有细胞：
不仅是结构细胞、被动受害者 主动参与肾小球炎症疾病的发病机制
I、系膜细胞的增强 II、分泌合成、降解细胞外基质 III、趋化因子 IV、粘附分子
高血压
高危因素 严格控制 起动肾脏病变？
高血压对慢性肾病影响
发生率很高60-80%程度严重 与肾脏进展直接相关 与率中、心脏许多并发症有关 慢性肾病合并高血压有特殊要求 各病期选择用药有特殊要求
ACEI：降血压 降蛋白尿
机制：降低身体及小球高压 以致肾小球的肥大增生 降低小球对蛋白的通透性 细胞外基质积聚下降：合成减少 降解增多 减轻炎症细胞的反应、纤维细胞的活性
高蛋白摄入：
血流动力学：
肾血流/GFR增加 肾血管阻力下降 氨基酸,glucagon, NO, ET 有关
非血流动力学：氧化损伤, 氨
过高蛋白饮食对肾病的影响
高血流动力学 RAS兴奋
高分解代谢
尿毒症毒素、氧化性应激
过多水、钠钾 ANP、利钠因子、醛固酮
高磷
PTH
酸中毒
糖皮质激素、蛋白分解代谢
肾内细胞浸润
细胞：巨噬细胞 淋巴细胞
部位：肾小球 小管间质
肾脏病慢性进展细胞浸润机制
单核、巨噬细胞：它们可分泌趋炎症及纤维化物质 （趋凝血、ROS、蛋白溶解性物质、细胞因子、生长 因子等）
T淋巴细胞：参与肾损伤（分泌细胞因子及与单核巨噬 细胞交互作用）
血小板：通过促使小球内凝血分泌TGFβ及PDGF
醛固酮
心肌细胞胶原合成/纤维化 安体舒通可抑制 抵消RAS阻断的肾脏保护作用
醛固酮的传统认识
调节水盐代谢 血压
Epstein: Nephrol Dial Transplant, Volume 18(10).October 2003.1984-1992
蛋白尿
肾小球基底膜通透性 免疫反应与炎症反应/肾单位丧失 detachment：内皮细胞/上皮细胞 AII可使通透性增加：血流动力学/非血流动力学
3、糖尿病患者 4、肥胖Zucker大鼠 5、高胆固醇饮食予豚鼠和新西兰兔
机制： 1、ROS：reactive oxygen species
2、炎症过程 3、刺激JG的肾素分泌 4、内皮细胞功能损害：抑制NO所致扩血管 5、凋亡作用 6、APOB脂蛋白：与甘油三脂有关 7、有原发肾脏病变
血流动力学机制
肾小球肥大
RNA/DNA增加 蛋白/DNA增加 小球容积增加
小球容积增加
上皮细胞 系膜区基质增加 小球毛细血管长度
肾脏肥大
直接致肾小球硬化 增加毛细血管壁张力：
内皮细胞 上皮细胞 系膜细胞
血流动力学改变所致损害
上皮细胞改变 系膜细胞/基质区改变 小管间质改变
肾小球损害硬化
组织特异性不同 用途不一：心律失常
高血压
ＣＣＢ能降低糖尿病肾 病蛋白尿
ＣＣＢ能改善肾功能
必须严格降压
其它：抑制Ca2+ 减轻血管损害 减缓系膜细胞增生 特异：入球动脉收缩缺血，如CSA
CCB对肾脏保护作用的机制探讨
▪ 对血流动力学的影响 ▪ 对细胞增生、纤维化的影响 ▪ 对细胞因子的影响
CCB
降蛋白尿 降低肾小球硬化/肾功能减退 防止甲旁亢 与限蛋白饮食有叠加效应
性别/种族
男性>女性
慢性肾炎/ADPKD 高血压/蛋白摄入/脂质异常 雄激素
黑人/白人：发生率高，程度严重
基因：社会经济状态 糖尿病/高血压发生
肾单位的数目
平均：60万/肾，标准差：20万 肾单位少：
基因遗传 先天发育：环境，营养，药物等 （低出生儿）
小管上皮细胞参与：
证据：肾小球病变与小管间质改变密切 相关（60年代末）
小管间质病变可预测肾功能下降
机制
小球基底膜通透性增加→大分子物质→小管毒 性
小球血流动力学改变→肾灌注下降→小管缺血 免疫机制 炎症介质及细胞生长因子：从小球→小管 代谢机制 小管上皮细胞生物学变化：间质纤维化母细胞
滤过蛋白对小管的影响
内饮→代谢→过量→溶酶体破裂 蛋白的毒性：间质炎症硬化 抗原提取
小管细胞激活：
炎症因子：补体，TNF-α，IL-1α mcp-1 单核细胞、T淋巴细胞
TGF-β1：ECM积聚
小管细胞分化为纤维母细胞
小鼠小管上皮细胞 转染FSP-1 纤维母细胞
FSP反义寡核苷
抑制转化
限制蛋白摄入
动物试验效果明确 临床上：缺乏较信服资料
病人数，随访时间 肾功能变化的精确评估 meta 分析：危险性下降67%
限制蛋白：降低肾小球高滤过 减少肾小球肥大 TGF-β表达下降 PGDF表达下降
动物：低蛋白摄入可降低进展速率 人：倾向：摄入0.8-1.0g/Kg
注意营养不良及补充必需 AA
细胞因子与粘附因子
巨噬细胞活化产生多种细胞因子IL1、 TNFα粘附因子、化学趋化因子、细胞因 子
新有肾脏细胞在IL1、TNFα作用下都可产 生细胞因子、化学趋化因子
上述作用在AngII作用下加剧
T细胞
单核/巨噬
纤维性细胞因子 （IL-I、IL-I 、TNF - ） 生长因子（PDGF、FGF、TGF- ）
需要进一步临床资料#
RENAAL 总结 (I)
对于2型糖尿病肾病病人:
– 科素亚延缓首要综合终点(血清肌酐加倍/终末 期肾病/死亡)的发生、延缓 ESRD 的进展
– 科素亚能减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进 展 (1/sCr 斜率).
– 科素亚减少因心衰所致的住院. – 所有这些益处都不依赖其降压作用.
蛋白尿参与肾脏损害
肾小管上皮细胞重吸收蛋白增加
ET-1，mcp-1，TGF-β等分泌增加 NF-kB转录增加 溶酶体损伤
特殊蛋白的作用：补体
HDL/LDL
IGF-1 转铁蛋白
蛋白系膜区的沉积
脂代谢异常
肾病综合征 糖尿病肾病 肾功能不全 肾移植后
慢性肾脏病常有脂质异常
尿中白蛋白丢失 脂蛋白酶丢失 甘油三脂消除障碍 AGE对LDL的作用 原发病
随机双盲对照
409病人 开博通、常规降压药 血压控制相似 需透析及移植病人降一平
Lewis N Engl J Med
1993；329：1456
AIPRI研究：
病人 小球：192、 间质：105、 高血压：97、 多囊肾：64、 未知：104
Ccr30-60ml/min 3月常规抗高血压Screen 分组： benazepil
1、高脂饮食大鼠，肾小球内压升高 2、脂质刺激巨噬细胞释放血管活性物质 3、脂肪酸衍生的血管活性物质，干扰NO 4、OX-LDL破坏血管内皮功能NO减少 5、血粘度增高 血流减慢
高血脂肾损害的特征
肾小球内巨噬细胞积聚 肾小球肥大 系膜区肥大 PGc增高
临床上：
饮食/药物抑制 不同结果 缺大系列RCT材料
对肾病及高血压的易感增加 大多时间较长
肾移植的例子
供肾者/独肾：GFR：70% 活肾/尸肾差异：3年肾存活：87%/70% 受肾者，身高/体重
交感神经活性 贫血 抽烟
控制血糖
胰岛素严格治疗：降低肾小球肥大 肾小球高滤过
延缓白蛋白尿出现 已出现明显蛋白尿时无保护作用？
实验性治疗
高磷 性别 种族 交感神经活性
相关因素
糖尿病 药物：肾毒性 肥胖 尿道梗阻/返流 妊娠
肾脏疾病（原发和继发） 肾单位破坏 肾脏的代偿（结构与功能）
肾小球血流动力学的代偿变化