PPI在心内科的应用
PPI全院
南昌大学第一附属医院质子泵抑制剂（PPIs）使用规范一、概述质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH 值24h维持在较高水平。
二、PPI治疗使用管理1、治疗使用的适应征、用法用量及疗程均应严格按照相关疾病的治疗指南或规范使用。
2、PPI治疗使用的适应症有：上消化道出血（急性非静脉曲张性上消化道出血、食管胃静脉曲张破裂出血等）、消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、胃食管反流病、NSAIDs 相关性溃疡、幽门螺旋杆菌感染、卓-艾综合征等。
三、PPI预防使用的管理参考文献：[1]中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013 年深圳）[J]. 中华消化杂志，2014，34（2）：73-76.[2]中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.[3]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（中华内科杂志2013 年3 月第52 卷第 3 期）[4]心房颤动:目前的认识和治疗的建议Ｇ２０１８[5]肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014[6]胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（中华内科杂志,2015,54(10):905-908）[7]《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学.2015,35(9):769-775)[8]《应激性溃疡防治专家建议（2018 版）》[9]《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会中国实用外科杂志2015 年7 月第35 卷第7 期）[10]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则[11]四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南。
心内科老年患者潜在不适当用药情况
心内科老年患者潜在不适当用药情况老年患者因多发的疾病常服用多种药物，因此，需重视药物的不良反应（ADR）。
据文献报道，老年人服用药品种类小于5、5～10、11～15、>16种时ADR发生率分别为3.5%、10%、28%、54%。
65岁以上老年患者ADR发生率较高。
用药种类越多，潜在不适当用药(PIM)风险越高。
1991年，美国专家Beers等首次发表了Beers标准，2019年进行了第5次更新，适用于所有门诊、急性和制度化护理环境中的大于或等于65岁患者，使用该标准减少老年患者PIM以降低药物ADR发生率，从而改善老年人的护理效率。
而2017年发表了《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，简称为中国标准。
为了解本院老年住院患者PIM基线数据等情况，本研究采用Beers标准和中国标准对神经内科患者用药进行了回顾性分析，总结不合理用药信息并加以警惕，以提高本院神经内科老年患者临床用药的合理性。
1概述心血管疾病已成为我国首位死亡原因，心内科收治入院的患者大多为冠心病、心力衰竭或高血压患者。
利血平作为A级警示药物，是一种传统的降压药，长期口服可能引起抑郁、镇静、嗜睡、体位性低血压和胃肠功能紊乱，已不作为一线降压药物，应选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂。
我院PIM涉及利血平例数较多，作为药师应加强宣教，推荐能够改善高血压患者长期预后的降压药物。
老年人是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的高发人群，因此氯吡格雷使用频次较多，该药虽不直接损伤胃肠黏膜，但抑制胃肠黏膜损伤的愈合，为减少氯吡格雷对血液系统和神经系统的不良反应，临床药师应密切关注患者用药期间有无牙龈出血、鼻出血、黑便等出血现象，并嘱患者定期复查血常规，可以短期联用雷贝拉唑、泮托拉唑抑酸护胃，因存在药物相互作用，不推荐奥美拉唑、艾司奥美拉唑与氯吡格雷联用。
对于血栓风险高危的患者，可参照基因检测和血栓弹力图结果综合评价氯吡格雷的抗血小板疗效。
质子泵抑制剂：不是想用就能用
质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPls）的研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病的新时代。
但随着在临床中的广泛应用，PPIs 的应用不再局限于消化内科，在神外、肿瘤等科室处方上也经常出现，值得关注、探讨的问题日益增多。
一、PPIs 的用于上消化道溃疡胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓 - 艾综合征（Zollinger-Ellison 症候群）、吻合口部溃疡等。
这些都是大家比较熟悉的应用。
质子泵抑制剂为“前体药”, 需要在酸性环境中活化，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP 酶），阻断胃酸分泌服药一周均可抑制 24 小时胃酸量的 90%。
PPIs 有直接的抗 Hp 作用，与抗生素有协同作用，协同的机制主要是 PPIs 抑制酸的分泌，胃内 pH 升高，为抗生素发挥作用提供了一个较好的 pH 基础，从而使不耐酸的抗生素能发挥其最大的杀菌能力。
以 PPIs 为基础、联用克拉霉素、阿莫西林、四环素和甲硝唑中的两者的三联 1 周疗法是根除 Hp 治疗的一线方案，在含 PPI 的三联疗法中加入铋剂成为四联疗法，可获得更高的根除率。
二、PPIs 用于应激性溃疡应激性溃疡 (stressulcer,SU) 是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。
其中最常见的应激源有: 重型颅脑外伤（又称 Cushing 溃疡），严重烧伤（又称 Curling 溃疡），严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后等。
关于应激性溃疡，首先并非所有的大小手术都要预防，其次，应激性溃疡一定要用 PPIs 吗？仅下列情况列为应激性溃疡的高危人群。
① 高龄（年龄≥65 岁）；②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；③合并休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤并发 MODS、机械通气 >3d；⑥重度黄疸；⑦合并凝血机制障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1 年内有溃疡病史。
氨基末端脑钠肽前体在充血性心力衰竭诊治及评估预后中的应用
ｐｒ ｎ， Ｒ Ｄ ）肯定了 Ｎ —ｒＢ Ｐ在 急诊室 中用 以诊 断 ａｔ ｔ Ｐ Ｉ Ｅ ｍｅ Ｔｐｏ Ｎ
Ｃ Ｆ的临床意义 ＿ 。该研究人选 了 ５ ９例急诊 呼吸困难患 Ｈ ｌ ９
的诊断 、治疗 及评估 预后 中的应用 作一综述 ，供 临床参考 。
者 ，其 中急性失代偿 性 Ｃ Ｆ２９例 ，其 Ｎ —ｒＢ Ｐ水平 明 Ｈ ０ Ｔｐｏ Ｎ 显高于 无 Ｃ ＨＦ者 （ ３ ｓＬ比 １ １ｎ／ ，Ｐ ＜００ １ ４ ４ ５ ｎ／ ３ ｇ Ｌ ．０ ｏ
断 同可 于 导 疗 评 预 。 文 ＮｐＮ 充 性 力竭 诊 、疗 评 预 中 ，时 用 指 治及 估后 该 就Ｔ Ｂ 在 血 心 衰 的 断 治 及 估 后 的委 ・ Ｐ ｍ
应用作一综述 ，供 临床参考。 ［ 关键词］ 氨 基末端脑钠肽 前体 脑钠肽 充血性心 力衰竭 心功 能不全 心脏 疾病
而且 ，Ｎ ．ｒＢ Ｐ的水 平 明显 与纽 约心 功能分 级平 行。经 Ｔｐｏ Ｎ 多变量分析 ，Ｎ ．ｒＢ Ｐ是唯一 能够 强力预测 Ｃ Ｆ的 “ Ｔｐｏ Ｎ Ｈ 金
２ 氨基末 端脑钠 肽 前体 的 来 源及 生物 学特
性． 利钠肽 对 维 持 心 脏 正 常 结 构 和 功 能 起 着 重 要 的作 用¨ 。 目前 已经 明确 人类 最少 有 ６种利 钠肽 ，其 中脑钠 ］ 肽主要 由心肌细胞分 泌。当心房 、心 室负荷或 室壁 张力增 高时 ，心室肌细胞在压 力负荷 增加 时合成 有 １４个 氨基酸 ３ 残基的 ＰｅＰｏ Ｎ ，并迅 速剪 切掉 含有 ２ 氨基 酸残 ｒ－ｒＢ Ｐ ６个 基的信号肽 ，形 成 １８个氨基酸 残基的脑 钠呔前体 （ ｒ － ０ ｐｏ Ｂ
【 要 氨 末端 钠肽 体 （－ ｍ ａｐ。ａ ｔ ｒ 。ｅｉ ， Ｔ ｒ Ｎ ） 种主 羔 摘 ］ 基 脑 前 Ｎｅ ｉｌｒｂ ｉｎｒ ｅ ｐ ｔ Ｎ。ｏ Ｐ 是一 要 ｔ ｎ ｏ ｒ ａ ｕｔ ｐ ｅ ｐＢ ｒ ｎ ｉｉ ｄ 由 分 的多 类 素， 床 定血 Ｔ ｒ Ｎ 水 有 急 充 性心力 竭的 与 诊 悉 心室 泌 肽 激 临 测 浆Ｎ—ｏ Ｐ 平 助于 慢性 血 ｐＢ 衰 诊断 鉴别
关于质子泵抑制剂（PPI），这些内容不可不知
关于质⼦泵抑制剂（PPI），这些内容不可不知你对PPI了解多少呢？来源：医学界消化频道作者：糖果天天质⼦泵抑制剂（(proton pump inhibitor，PPI）为苯并咪唑类衍⽣物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌⼩管中，转化为次磺酰胺类化合物，后者与H+K-—ATP酶a亚基中半胱氨酸残基上的巯基作⽤，形成共价结合的⼆硫键，使H+K-—ATP酶失活，从⽽抑制其泌酸活性。
PPI是治疗酸相关疾病的⾸选药物，其问世在消化系统疾病的治疗中具有⾥程碑式的意义。
全球⾸个质⼦泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）1987年在瑞典上市，继⽽兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑相继问世。
PPI较H2受体阻滞剂抑酸作⽤更强⼤、更持久。
PPI的应⽤使许多消化性溃疡患者免于⼿术。
同样，PPI治疗反流性⾷管炎（RE）的愈合率及对反流症状的缓解率也显著⾼于H2RA。
此外，PPI治疗胃泌素瘤所致的难治性及多发性溃疡、⾮类固醇类抗炎药相关性溃疡和应激性溃疡也发挥了较好的疗效。
在上消化道出⾎、急性胰腺炎的治疗中也具有显著疗效。
但是如同科学是把双刃剑⼀样，PPI同样也是把双刃剑。
⽬前关于PPI应⽤的不良反应⽇益凸显，这些相关风险也需要得到⼴⼤医务⼯作者的认识。
关于PPI与抗⾎⼩板药物氯吡格雷的研究由来已久，美国FDA曾于2009年1⽉26⽇和11⽉27⽇两次发出警戒，其观点鲜明，要⾼度警惕可抑制或诱导CYP2C19的药物，或经CYP2C19代谢的药物对氯吡格雷抗⾎⼩板作⽤的影响。
2010年3⽉12⽇，美国FDA再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的⿊框警告：抗⾎⼩板药氯吡格雷具有潜在的因减效⽽增加⼼⾎管事件的风险。
虽然⽬前PPI与氯吡格雷联⽤会增加⼼⾎管事件风险尚⽆最终定论，但美国⾷品与药物管理局（FDA）还是发出警惕两药联⽤风险的警告[奥美拉唑与埃索美拉避免与氯吡格雷联⽤]。
2009年《美国胃肠病学》杂志曾报道：PPI所致的医源性低胃酸症会增加患者肠道细菌的易感性；可增加医院获得性肺炎的发⽣率，减少维⽣素C、维⽣素B12和铁的吸收；影响钙的吸收可能增加⾻折风险。
2015年第一季度心内科住院患者质子泵抑制剂应用分析及合理性评价
心内科住院患者质子泵抑制剂应用分析及合理性评价质子泵抑制剂（PPI）被广泛应用于根除幽门螺旋杆菌（HP）及治疗消化性溃疡、胃食管反流疾病、卓—艾综合征和上消化道出血等疾病。
基于PPI的有效性和安全性，其用量逐年增大，但有研究表明25%～75%的患者为无适应证用药。
过度使用PPI已成为各级医院广泛存在的现象。
因此了解PPI在临床中的应用情况，为临床制定有效、经济、安全的用药方案提供科学依据，具有重要意义。
现通过对我院心内科2015年第一季度住院出院患者质子泵抑制剂的应用情况进行回顾性分析，为合理用药提供参考。
1 资料与方法1.1 资料来源本文资料来源于pass临床药学管理和病历系统查询的2015年第一季度心内科使用质子泵抑制剂的住院出院患者388例次，包括患者临床诊断、年龄、药品名称、用法用量等。
1.2 方法依据相关文献和药品说明书从用药指征、给药剂量、用药频次、用药时间等方面不合理性进行相关分析，找出质子泵抑制剂使用中的常见问题，总结分析，反映我院心内科质子泵抑制剂临床不合理应用现状。
2 结果2.1 2015年第一季度心内科质子泵抑制剂应用案例信息见表1。
表1 2015年第一季度心内科质子泵抑制剂应用案例信息病历类别病例总数合理病例不合理病例构成比（%）治疗性质子泵抑制剂病历9 9 0 2.3预防性质子泵抑制剂病历379 157 222 97.72.2 质子泵抑制剂使用分布见表2。
表2 质子泵抑制剂使用分布药品名称病例数（例）构成比（%）雷贝拉唑肠溶片162 30.5雷贝拉唑肠溶胶囊23 4.3泮托拉唑肠溶胶囊118 22.2药品名称病例数（例）构成比（%）泮托拉唑冻干粉64 12.1兰索拉唑肠溶胶囊47 8.9兰索拉唑冻干粉71 13.4奥美拉唑肠溶片23 4.3奥美拉唑冻干粉22 4.12.3 不合理用药病例分类情况见表3。
表3 不合理用药病例分类情况不合理用药病例数（例）构成比（%）无指征用药117 52.7超频次使用55 24.8超剂量使用47 21.2用药剂量不足 3 1.43 讨论由表1可见我院心内科使用质子泵抑制剂以预防用药为主，在388份使用PPI 的病例中，只有9份病历属于治疗性用药，治疗性用药的占比仅为2.3%。
质子泵抑制剂应用合理性评价
质子泵抑制剂应用合理性评价发表时间：2014-08-26T08:38:21.653Z 来源：《医药前沿》2014年第10期供稿作者：张艳[导读] 以上市时间为序，目前应用较广泛的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
张艳（合肥市第五人民医院药械科 230011）【摘要】目的调查住院医嘱中质子泵抑制剂的使用合理性。
方法抽查2010年11月-2011年11月期间普外科、泌尿外科、消化内科、心内科和心外科中使用质子泵抑制剂的病历40份,根据文献资料对该类药物的适应证、用法用量、药物相互作用和不良反应等进行分析。
讨论。
结果 40份病历中使用不合理的2份,不完全合理的11份,完全合理的27份。
结论质子泵抑制剂在我院的临床应用相对规范。
但为节约医疗成本和进一步提高合理用药水准,临床选用时仍需慎重,全面考虑药物的适应证、禁忌证、用法用量和药物相互作用等多方面因素。
【关键词】质子泵合理性【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）10-0147-01 质子泵抑制剂( PPI) 是指具有抑制胃粘膜质子泵作用的一类药物。
以上市时间为序，目前应用较广泛的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
由于PPI是在酸性环境中发挥非酸碱中和原理的抗酸作用，其作用部位—胃肠道同时也受机体其他物质(如胃泌素、组胺等)的影响，诸多因素可影响药物的起效时间、作用强度、作用维持时间以及作用消失时间。
因此，了解PPI作用的影响因素对制定合理的给药方案尤为重要。
我院对2010年11月-2011年11月期间普外科、泌尿外科、消化内科、心内科和心外科中使用质子泵抑制剂的病历40份进行了抽查，先报告如下：1.资料与方法1.1一般资料2010年11月至2011年11月本院从普外科、泌尿外科、消化内科、心内科和心外科中抽查40例使用质子泵抑制剂的患者，年龄最小21岁，最大45岁，平均38±5.29岁。
“烧心天敌”PPI,长期服用有风险
广西壮族自治区人民医院药学部 530022PPI即质子泵抑制剂，常用的药物有奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。
目前我们生活水平正在不断的提升，工作和学习的节奏也在日益变快，暴饮暴食、作息时间不规律使得国内胃肠道疾病发病率在逐年增长。
当我们出现烧心、反酸等由于胃酸分泌过多所引发的症状时，适当地服用PPI能够起到不错的效果，因此也被人们称为“烧心天敌”，PPI也成林胃肠疾病的人群的家中常备药物。
尽管PPI对于治疗多种胃肠道疾病有着不错的效果，但是长期服用会存在着一些风险，会严重影响我们的身体健康，下面我们就针对奥美拉唑这种药物进行分析与讨论。
PPI有哪些药理特征？胃酸是胃液中分泌的盐酸，胃是持续分泌胃酸的，胃酸的量不能过多或过少，必须控制在一定的范围内，当胃酸过多是就会出现“烧心”、“咯酸水”、“胃部隐隐作痛”等症状，严重者会降低食欲、消化不良，进而引发胃溃疡等多种形式的胃病。
PPI通过阻止胃壁细胞内的H+转运到胃腔中，阻断胃酸分泌的最后步骤，使胃液中的胃酸量大为减少，对基础胃酸和各种刺激因素引起对胃酸分泌有很强的抑制作用。
PPI起效迅速。
很多患有胃肠疾病的人群出现“烧心”症状时，立即服用PPI,能够在短时间内减轻“烧心”、腹部不适等的症状。
PPI治常用于治疗以下疾病：胃、十二指肠溃疡：胃、十二指肠溃疡的典型症状为上腹痛，如钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，也可表现为上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等，餐后痛多见于胃溃疡，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于十二指肠溃疡,其发生机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜对侵袭作用，PPI依据其强大的抑制胃酸分泌的作用，能迅速缓解胃、十二指肠溃疡相关的不适症状。
治疗疗程通常为4-6周。
对少部分溃疡多次复发的患者，进一步查找病因的同时需要维持治疗，疗程因人而异，短者3-6个月，长者1-2年。
反流性食管炎：主要是指人体内胃、十二指肠当中的内容物反流到食管当中引起不适症状和（或）并发症的疾病，反流和烧心是最常见的症状。
PPI相关指南
制剂(PPl)治疗。
11
慢性胃炎诊疗指 南
第三次全国幽门
12 螺杆菌感染若干
问题共识报告
中华中医药学会， 中国中医药现代远 程教育，2011,9 （10）：123-125
中成药：肝气犯胃证①气滞胃痛冲剂，冲服，1次5次，1日3次；②胃苏冲剂，冲服，1次5g，1日3次。寒邪客胃证，胃 气止痛丸，口服，1次6g，1日3次。饮食伤胃证①加味保和丸，口服，1次6g，1日3次； ②越鞠保和丸，口服，1次6g，1日3次。湿热阻胃证：肠胃康冲剂，冲服，1次1包，1日3次。瘀血停胃证：脾胃虚寒 证：①理中丸，口服，1次9g，1日2次；②温胃舒胶囊，口服，1次4粒，1日2次。胃阴亏虚证：养胃舒胶囊，口服，1 次4粒，1日2次。其他治法：验方，针刺、推拿和刮痧。
疗程7d或10d(对于耐药严重的地区，可考虑适当延长至14d，但不要超过14d)。服药方法:PPI早晚餐前服用，抗生素餐
后服用。PPI :目前有埃索美拉唑( E)20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉哇(O)20 mg和泮托拉唑
(P)40 mg,,RBC(雷 尼替丁拘椽酸铋)350m g.C:克拉霉素;A:阿莫西林;M:甲硝唑;F:呋喃唑酮;T:四环素;L:左氧氟沙
星;B:铋剂(构椽酸铋钾、果胶铋等)。
中国消化不良的
13 诊治指南( 2007
大连)
中华医学会消化病 2.抑酸剂:目前广泛应用于FD的治疗,适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括
学分会胃肠动力学 H2受体拮抗剂(H2RA) 和质子泵抑制剂(PPI) 两大类。H2RA 可有效治疗FD, 常用药物有西米替丁、雷尼替丁和法莫替
针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。
质子泵抑制剂
用药指征
案例 患者，男，52岁。门诊就诊，平素未服用药物，就诊前 曾大量饮酒。诊断为急性胃炎，胃镜下可见粘膜水肿， 未见糜烂及出血。给与奥美拉唑 20mg bid po，其使用 是否合理? 使用无指征
PPI的药物遴选
• 根据患者自身的情况选择药物 • 根据PPI与其他药物的相互作用
PPI与其他药物的相互作用
中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）[M]. 北京,人 民卫生出版社,2013
药物 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑
抗溃疡标准剂量 20mg qd 30mg qd 40mg qd 10mg qd 20mg qd
钟南山，陆再英. 内科学（第七版）[M].人民卫生出版社，北京，2008
虑胃溃疡伴出血，给予注射用奥美拉唑(静脉滴注)40mg， bid，ivgtt，5%葡萄糖注射液500ml进行配伍。配伍是否 合理？
静脉用PPI的配伍注意事项
• 1.静脉用药前应当仔细核对其为静脉滴注型还是静脉推注型， 两者不可混用。
中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）[M]. 北京,人民卫生出版社,2013
抑酸强度
艾普拉唑
埃索美拉唑
雷贝拉唑
兰索拉唑
泮托拉唑、奥美拉唑
中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）[M]. 北京,人民卫生出版社,2013
所有的PPI对质子泵的抑制作用都 能在一个合适的给药剂量下达到 最大抑制作用。
因此区分其作用强度较困难。
PPI的合理应用
案例 患者，女，55岁，因“上腹饱胀1月”入院。入 院后行相关检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，给予 奥美拉唑, 40mg, bid,口服进行治疗。该患者是 否存在用药无指征的情况？
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2011亚太UGIB共识要点
对于需要服用非甾体抗炎药的关节炎患者出现消化性溃疡出血的处理
• A. 无论是非甾体类抗炎药合用质子泵抑制剂的方案或者是使用选择性COX-2抑制剂的方案， 都能减少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血风险（同意率：100%，证据等级： 高）。 • B. 选择性COX-2抑制剂合用质子泵抑制剂是目前最安全的方案（同意率：100%，证据等级： 中）。
●
●服用皮质激素 ●有消化不良或
胃食管返流症状
PPI治疗
ACCF/AHA/ACG 2008 专家共识建议
原则：早期、维持 保持胃内pH>4.0
抗酸与抑酸
保护胃黏膜
改善微循环
对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包 括COX—2阻断剂)都增加消化道溃疡和出血风险；
消化道出血高危患者应使用PPI，有溃疡病史者应接 受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗； 以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风 险，且疗效不如阿司匹林联合PPI； 不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损 伤，均首选PPI，PPI优于米索前列醇、硫糖铝或H2 受体拮抗剂。 ……
7. 对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2RA。
8. 对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发 症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用PPI。 9. 药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中 以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著；但尚不明确这种影响是否具有重要临床意 义。 10. 关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研 究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证。 ACG美国胃肠病学会
5 WARNING AND PRECAUTIONS
因为奥美拉唑或埃索美拉唑都能明显降低波立维的抗血小板活性，所以应该避 免同时使用波立维和上述两种药物。相比于奥美拉唑或埃索美拉唑，右旋蓝索 拉唑、兰索拉唑对波立维的抗血小板活性影响较小，而泮托拉唑则为最优选择。
PLAVIX (clopidrogel), FDA label, 2011/12/20, Supplement Number: 055
ACCF/ACG/AHA 2010专家共识更新要 点
5. 与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险，而PPI 的疗效优于H2RA。 6. 对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用 PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血。
SUNG JJ,CHAN FK，CHEN M. et al. Asia-Pacific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Gut, 2011,60（9）：1170.
• PPI是预防或治疗NSAIDs、氯吡 格雷等药物所致消化道损伤的首选。
• 09年心血管内科的一个热点问题，在美国 医学会杂志上发表。研究显示与单用氯吡 格雷相比，同时加服PPI（主要为奥美拉唑） 使患者死亡或再次入院的发生危险升高 25%：联用PPI组为29.8%（1561例），不 联用PPI组为20.8%（615例）。
FDA clopidogrel label
不同PPI联用氯吡格雷的比较
• 美国心脏病协会 2011年第 60 届年会公布的一项关于“右兰索 拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑及奥美拉唑对氯吡格雷稳态药代 动力学及药效学的影响”研究中，在 160名健康受试者Ⅰ期、 随机、开放、单中心、多剂量、2阶段交叉研究中，根据药代 学和抗血小板活性( 抗血小板活性为药效学的评价指标) 来评价 4 种 PPI 对氯吡格雷代谢物和抗血小板活性的影响。 • 最终结论是，联合右兰索拉唑及兰索拉唑时，氯吡格雷活性代 谢物及抗血小板功能的降低少于联合埃索美拉唑或奥美拉唑[2]。
•氯吡格雷抑制了血小板释 放血管生长因子，延缓胃肠 道溃疡的愈合，加速溃疡及 并发症的发生。 •联合用药时损伤更为严重
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607· 610
单用氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为2%，需 要住院治疗的为0.7%。 而单用阿司匹林的病人，胃肠道出血发生率为2.7%，需要 住院治疗的为1.1%。 氯吡格雷与阿司匹林联用的病人，胃肠道出血的总发生率 为9.3%。
PPI在心内科的应用
心内科常用药物/治疗
抗凝药物
代表：氯吡格雷 代表：华法林
抗血小 板药物
非甾体类抗炎药
NSAID
抗血小板药物
—“双刃剑”
•阿司匹林通过抑制 血栓素的生成而抑 制血小板的活化和 血栓的形成 •氯吡格雷通过抑制 二磷酸腺苷（ADP） 受体而发挥抗血小 板作用 •阿司匹林抑制前列腺素的 生成，从而损伤胃肠道黏膜， 导致溃疡形成或出血。
心血管栓塞高危患者，如在服用阿司匹林期间出现溃疡出血，一旦止血成功 后，应尽快恢复阿司匹林的使用。（同意率：86.6%，证据等级：中） 对于有溃疡出血高危因素患者而言，单用氯吡格雷并不优于联合使用低剂量 的阿司匹林与质子泵抑制剂。（同意率：100%，证据等级：中）。 对于服用氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板药物患者，预防性使用质子泵抑 制剂能够减少不良的胃肠道事件（同意率：81.25%，证据等级：中）。
4-5倍 5-6倍 10倍 4-5倍 10-15倍
Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46
是否需要抗血小板治疗 是 评估危险因素
●年龄超过60岁
检测HP， 如有感染， 予以治疗
是
既往溃疡并发症史 ●既往溃疡病史（无出血） 否 ●胃肠道出血 ●双重抗血小板治疗 是 ●同时抗凝治疗
[2]FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al. A randomized ，2-period，crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole，lansoprazole，esomeprazole，and omeprazole on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers [J]. J Am Coll Cardiol,2012,59(14):1304.
病人数（n）
阿司匹林( 5 7 ) 酮洛酚( 5 9 ) 酮洛酸( 2 5 ) 氟比洛芬( 3 5 ) 炎痛喜康( 2 2 6 ) 消炎痛( 1 8 0 ) 优布洛芬( 1 7 3 ) 舒林酸( 4 3 ) 奈普生( 2 4 7 ) 双氯酚酸( 4 6 1 ) 非诺洛酚钙( 4 1 ) >1 NSAID(170) 其他( 1 0 9 )
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.230292 3
亚太专家组对PPI疗效的评价
• 亚太专家对PPI的疗效给出了积极性评 价:“在接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血 小板治疗的患者中，预防性应用PPI可减少 消化道不良事件的风险。”
临床明显损害 溃疡形成
0
10
20
30
40
50
60
70
Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14,
NSAIDs胃肠道损伤的危险因素
——美国胃肠病学会共识意见
曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 年龄超过60岁 大剂量(超过常规剂量2倍) 同时使用糖皮质激素 同时使用抗凝剂 同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加
兰索拉唑 CYP2C19 CYP3A4
奥美拉唑
CYP2C19 CYP3A4
5-羟兰索拉唑
磺基兰索拉唑
5-羟奥美拉唑
雷贝拉唑
CYP2C19 CYP3A4
磺基奥美 CYP2C19 非酶代谢
泮托拉唑 CYP3A4
去甲泮托拉唑 CYP2C19
磺基泮托拉唑
磺基转移酶
雷贝拉唑硫醚 去甲雷贝拉唑 磺基雷贝拉唑
硫酸泮托拉唑
Abraham et al., ACC Vol. 56, No. 24, 2010
ห้องสมุดไป่ตู้
—— 112个临床随机对照实验结果荟萃
药物 PPI 米索前列醇 COX-2 抑制剂
相对风险 0.09 0.38 0.49
95% CI 0.02~0.47 0.02~0.65 0.38~0.65
Arch Intern Med 2005；165： 189
泮托拉唑与氯吡格雷的安全合用
Canadian Medical Association Journal
2009年1月28日
同时服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死风险较单用氯吡
格雷 的患者增加27%。泮托拉唑或H2RA等抗酸药物无此副作用。
5-O-去甲奥美拉唑
CYP2C19
3-羟奥美拉唑
CYP3A4