第十六章-妊娠滋养细胞疾病病人的护理

第十六章妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则侵蚀性葡萄胎概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则绒毛膜癌概述护理措施病理改变临床表现辅助检查治疗原则妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

第一节葡萄胎〔一〕概述葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎，是胚胎外层的滋养细胞发生变形，绒毛水肿而形成水泡状物，病变局限于子宫腔内。

葡萄胎的发病原因尚不清楚。

目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常与免疫功能等因素有关。

〔二〕病理改变良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层。

病变的绒毛失去吸收营养的作用，致使胚胎早期死亡。

由于部分性葡萄胎病人尚存部分正常绒毛，胚胎可能存活。

〔三〕临床表现1.停经 100%的病人有停经史，停经时间从4～37周，平均为12周。

2.阴道流血是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血，开始量少，呈咖啡色黏液状或暗红色血样，以后出血量逐渐增多，时出时停，且常反复发生阴道大量出血，有时可排出水泡状组织。

阴道出血时间长未与时有效治疗的病人可导致贫血与继发感染。

3.子宫异常增大由于葡萄胎的迅速增长以与宫腔内出血，子宫体积一般增长较快，约有2/3的病人子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地极软，1/3的病人子宫大小与停经月份相符，少数病人子宫小于停经月份。

4.卵巢黄素化囊肿葡萄胎病人滋养细胞超常增生，产生大量绒毛膜促性腺激素〔hCG〕，由于大量hCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之卵巢黄素化囊肿。

一般不产生症状，偶因急性扭转而致急腹症。

黄素化囊肿在葡萄胎清除后，随着hCG水平下降，于2～4个月内自然消失。

5.妊娠呕吐与妊娠高血压综合征由于增生的滋养细胞产生大量hCG，因此病人呕吐往往比正常妊娠严重且持续时间长。

又因病人子宫增长速度较快，子宫内X力大，病人在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压综合征，葡萄胎病人在孕20周前即可出现高血压、水肿、蛋白尿，1/4的病人发展为先兆子痫。

6.腹痛由于子宫急速扩X而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。

如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。

7.咯血少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。

〔四〕辅助检查1.一般情况的评估监测病人的生命体征，特别是血压的变化。

2.产科检查子宫大小一般大于停经月份；腹部检查扪不到胎体；用多普勒超声检查听不到胎心音。

3.绒毛膜促性腺激素〔hCG〕测定测定病人血、尿hCG处于高值X围或超过正常妊娠相应月份值。

4.超声检查 B超可见增大的子宫内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，未见正常的妊娠囊或胎体影像。

〔五〕治疗原则1.清除宫腔内容物葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。

清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔与感染。

2.子宫切除术年龄超过40岁的病人，可直接切除子宫、保留附件；若子宫超过孕14周大小，应考虑吸出葡萄胎组织后再行子宫切除术。

但是，单纯切除子宫只能去除病变侵入局部组织的危险，不能防止转移的发生。

3.黄素化囊肿的处理黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。

4.预防性化疗对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。

具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。

预防性化疗一般选用单药化疗，如5-Fu、KSM、MTX等。

〔六〕护理措施1.心理护理向病人讲解有关疾病的知识与清宫手术的过程，纠正其错误认识，以解除顾虑和恐惧，增强信心。

2.病情观察应严密观察病人腹痛与阴道流血情况，保留会阴垫。

注意观察阴道排出物内有无水泡状组织以评估出血量与性质。

流血过多时，要注意观察病人的面色、皮肤情况，倾听病人的主诉，密切观察病人的生命体征变化，如神志、血压、脉搏、呼吸等情况，并作好护理记录。

3.预防感染病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，与时发现感染征兆。

4.生活护理病人卧床期间，护士应经常巡视，满足病人的基本生活需要。

5.清宫术的护理葡萄胎一经诊断应立即行清宫术，为防止术中大出血，术前建立有效的静脉通路，备血，准备好抢救措施。

术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，注意有无面色苍白、出冷汗、口唇发绀的表现，与时测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

术后将刮出组织送病理检查。

同时注意观察阴道出血与腹痛情况。

6.预防性化疗的护理部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。

7.健康与随访指导〔1〕饮食：病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食。

〔2〕活动与休息：病人出院后保证充足睡眠和愉快的心情，可适当活动。

〔3〕预防感染：葡萄胎清宫术后禁止性生活一个月。

保持外阴清洁，每日清洗外阴。

同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。

〔4〕避孕：葡萄胎后应避孕一年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。

避孕方法宜选用阴茎套或阴道隔膜。

〔5〕随诊：葡萄胎病人有10%～20%恶变可能，因此病人要定期随访。

尤其是随访尿或血内hCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。

葡萄胎清宫术后必须每周查血或尿的hCG一次，直到阴性，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。

随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血，咯血等症状应与时就诊。

女，28岁。

平时月经规则，停经60天，阴道流血10天。

妇科检查子宫如妊娠3个月大，软，无压痛，双侧附件区均触与5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。

血hCG增高明显。

1.最可能的诊断是A.异位妊娠B.卵巢巧克力囊肿C.子宫肌瘤D.葡萄胎E.早期妊娠[答疑编号700803160101]正确答案：D2.为确诊应首先进行的检查是A.血清CA125测定B.盆腔B超检查C.盆腔CTD.盆腔MRE.腹部X线摄片[答疑编号700803160102]正确答案：B3.合适的治疗是A.负压吸宫术B.子宫切除术C.化学药物治疗D.放射治疗E.性激素治疗[答疑编号700803160103]正确答案：A女，25岁。

停经3个月，阴道流血10天。

妇科检查：子宫底平脐，质软，未闻与胎心音。

妇科超声检查显示宫腔内布满“蜂窝状〞回声。

1.对诊断最有价值的辅助检查是A.血AFP测定B.血CA125测定C.血雌激素测定D.血孕激素测定E.血β-hCG测定[答疑编号700803160104]正确答案：E2.入院后给予清宫，正确的是A.一次刮净有困难时，一周后可再次刮宫B.刮出物大体检查很典型时，无需送病理C.开通静脉输液通道，无需备血。

D.应选用小号吸管吸宫，以防子宫穿孔E.清宫开始同时静滴缩宫素以减少出血[答疑编号700803160105]正确答案：A3.葡萄胎清宫术后，不属于常规随访项目的是A.定期妇科检查B.避孕1年C.定期血β-hCG测定D.定期阴道脱落细胞涂片E.定期胸部X线片或CT检查[答疑编号700803160106]正确答案：D第二节侵蚀性葡萄胎〔一〕概述侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至子宫以外。

〔二〕病理改变大体：可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

显微镜下：可见子宫肌层与转移病灶有显著增生的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵入血管。

增生的滋养细胞有明显的出血与坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。

〔三〕临床表现1.病史侵蚀性葡萄胎基本上继发于良性葡萄胎，因此病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

2.阴道出血为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。

多发生在葡萄胎排除后，阴道不规则出血。

阴道出血可以在葡萄胎排除后持续不断，或断续出现，亦有病人先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道流血。

合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。

3.转移灶表现侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。

出现肺转移时，病人往往有咯血。

阴道转移灶表现为紫蓝色结节，破溃后大量出血。

脑转移病人可出现头痛、呕吐、抽搐，偏瘫与昏迷等症状。

〔四〕辅助检查1.绒毛膜促性腺激素〔hCG〕测定正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常X围，如hCG仍持续高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。

2.超声检查侵蚀性葡萄胎具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润与低阻性血流频谱。

超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。

3.盆腔动脉造影由于恶性滋养细胞肿瘤的病理特征为侵入子宫肌层，破坏血管，并在肌壁形成较大的血窦，故盆腔动脉造影时可见特殊征象。

通过该项检查可了解病灶部位与侵蚀程度。

4.妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。

5.其他影像学检查胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶与早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

〔五〕治疗原则见绒毛膜癌的治疗。

〔六〕护理措施见绒毛膜癌的护理。

第三节绒毛膜癌一、概述绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。

早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。

最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑与肝等。

二、病理改变绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层与血管，并常伴有远处转移。

妊娠性绒毛膜癌主要始发于子宫，个别的亦可始发于输卵管或卵巢。

肉眼观察，子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或几个紫蓝色结节。

瘤细胞呈暗红色，常伴有出血，坏死和感染。

显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

三、临床表现1.病史临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

2.阴道流血为最主要的症状。

表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则出血，量多少不定，也可以由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。

如果原发灶消失仅有转移病灶者，也可无阴道出血，甚至闭经。

有时也可出现一时期的正常月经以后再闭经，然后发生阴道流血。

3.盆腔包块与内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。

也可因原发灶消失而子宫不增大，黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。

子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口之处。