肾衰竭病人的麻醉详解

肾衰竭病人的麻醉详解
肾衰竭病人的麻醉详解

肾衰竭病人的麻醉详解

1.概念

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰,由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状体征和并发症。

2、发病阶段:

慢性肾功能衰竭,严重时称尿毒症,不是一种独立的疾病,是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化,当发展到终末期,肾功能接近于正常10%左右时,出现一系列的综合症状。

由于肾功能损害是一个较长的发展过程,不同阶段,有其不同的程度和特点,一般应按肾功能水平分成几期。

肾功能代偿期:肾功能单位受损未达到总数1/2时,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡,不出现症状(以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L

(2mg/dl))。

肾功能不全期:肾功能水平降至50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BuN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,轻度贫血等症状。

肾功能衰竭期:当内生肌酐清除率(Ccr)下降到25ml/min以下,BuN水平高于17.9--21.4mmol/L(50 ̄60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。

尿毒症终末期:Ccr在10ml/min以下,Scr升至707μmol/L以上,酸中毒明显,出现各系统症状,以至昏迷。

3、根据肾功能损害的程度,病理生理改变有所不同,主要表现为以下几个方面:

①水代谢紊乱:由于血浆蛋白质的滤过排出,血浆胶体渗透压的降低及尿少因而使体内水盐积滞,发生水肿。当尿浓缩功能障碍,而排出大量低渗尿,可引起机体脱水。

②电解质代谢障碍:慢性肾功能衰竭,肾小管对钠吸收减少,氮质血症引起的利尿的发生低钠血症。由于尿少,肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解,产生高钾血症。由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。

③酸碱紊乱:肾小球滤过率降到20ml/min,H+不能正常排出,肾小管对HCO3-吸收障碍,发生酸中毒。

④贫血:肾性贫血的血红蛋白浓度与肌酐浓度呈负相关,血肌酐353umol/L 则贫血必然发生;这是由于促红细胞生成素产生不足,出血和溶血造成。

⑤出血倾向:肾疾患是血小板功能改变,可供利用的血小板第Ⅲ因子减少,特别是在透析治疗中更加明显。

⑥肾性高血压:由于水盐排泄障碍,血浆容量增加,肾素—血管紧张素系统激活,造成高血压,严重者可引起心衰。

⑦骨营养不良:由于肾磷酸盐排泄障碍,在血内蓄积,发生低钙,导致甲状旁腺功能亢进和钙吸收不足,引起骨脱钙。

⑧神经系统改变:尿毒症多有神经系统改变,由于脑对ATP利用障碍,葡萄糖分解减少,钠泵障碍,因而发生嗜睡、惊厥和昏迷,对中枢抑制药耐量明显降低。外周神经髓鞘作用,发生麻木感和烧灼感。

⑨恶心、呕吐、腹泻,更加重水、电解质紊乱。

4、慢性肾功能衰竭的麻醉:

一、病情估计和术前准备

(一)病情估计

主要按肾功能所害程度估计,其中以血内生肌酐清除率为主要指标:

①内生肌酐的清除率正常值为80-120ml/min,可无明显血生化改变和

症状(可有原发病的症状),肾功能代偿范围下降,对药物的排泄无

明显的影响,麻醉处理重点是保护肾功能。②内生肌酐清除率下降到

正常值得20%-30%,此时肾脏功能已不能适应正常的饮食和摄水等,可

出现轻度氮质血症和轻度贫血,对药物的排泄已有影响,麻醉处理除

保护肾功能外,也应注意麻醉药物剂量的控制。③内生肌酐清除率下

降到正常值的5%-20%,血液尿素氮多在9Mmol/L以上,同时出现其他

系统功能障碍的症状,如恶心、呕吐、贫血等。麻醉处理除注意保护

肾功能,控制麻醉用药量外,还需对其他脏器功能进行支持,如呼吸

和循环功能,纠正水电解质和酸碱紊乱。④内生肌酐清除率下降到正

常值的5%以下,血液尿素氮在20mmol/L以上,尿少,尿相对密度固定

在1.010,即为尿毒症。其他系统,如呼吸、神经、心血管等均出现明

显中毒症状,麻醉危险性较大,围术期处理液较困难。

(二)术前准备和术前用药

轻度肾功能损害无血液生化异常和临床症状,无需特殊准备。如有水电酸碱紊乱应给予纠正,防止缺钙和低磷血症。特别是肾功能衰竭病人可利用透析改善病情。严重肾功能不全病人如果术前未经充分透析治疗,或虽具备透析指征但未透析者,则术中发生肾衰的可能性很大。高血压透析后血压可降低,无效可用降压药物。慢性肾衰使85%的促红细胞生成素合成减少,可导致病人贫

血和低蛋白血症。术前应予以纠正,而血液透析不仅难于纠正贫血,反而造成恶性循环并加重贫血。促红细胞生成素的制作技术已成熟,经临床证实,原来需每月输血的病人,现可以免于输血。利用基因工程技术,制作的重组人红细胞生成素可经静脉或皮下注射。该生物制剂的疗效可因缺铁和感染而明显减退。肾功能衰竭后,肾脏处理水负荷明显减退,术前需严格控制钠摄入,但又要防止因钠丢失而缺钠。需严密监测血钾,避免血钾增高导致严重心律失常,甚至室颤。

术前用药的镇静药苯巴妥钠和地西泮与白蛋白结合,如病人血浆蛋白质低,其游离成分将增高,容易逾量,出现毒性反应,剂量应减小。抗胆碱能药物阿托品对肾血流和尿量无影响,但伴有高血压和心率快病人应改用东莨菪碱。吗啡和哌替啶的临床剂量可引起ADH(抗利尿激素)的释放,故可伴有尿量减少和尿浓度增加,但不加重肾功能所害,哌替啶可用于肾衰,但注意减少用量。

(三)全身麻醉

肾功能衰竭病人应选用对循环、代谢影响小、可控性强、时效短的全身麻醉药。围术期还必须全力保证重要脏器氧和能量的供需平衡;任何心肌抑制或(和)血管扩张而导致低血压情况下,均将引起肾血流下降,加重肾损害。另外,肾衰竭病人由于血浆蛋白低和贫血,药物易过量。

1,静脉麻醉药肾衰并不改变硫喷妥钠的分布和代谢,也不延长其时效,中等量的硫喷妥钠可保持肾血管自身调节作用,尿毒症病人用量应适当减少。对血容量正常者用地西泮和咪达唑仑诱导剂量不影响肾血流,但又蓄积作用,不能反复应用。咪达唑仑为水溶血的苯二氮卓类药物,起效快和时效短,适用于肾衰病人。芬太尼对肾功能没有损害作用,但长期应用易发生体内蓄积。氟哌利多也不属于禁用药物;氯胺酮可保持和增加肾血流,但伴高血压者禁用;羟基丁酸钠可引起低血钾,还可使血压升高,无高血压肾功能损害病人可选用。丙泊酚的麻醉作用消失主要依靠体内再分布,并不依靠肾代谢和清除,可使用于肾功能衰竭手术病例;也可在术后ICU中长期应用,其可控性比咪达唑仑为好。如果同时需要止痛,则仍需配以吗啡类镇痛药。

2、肌松药目前,在非去极化肌松药当中,阿曲库铵和顺阿曲库铵可考虑列为肾功能衰竭病人的首选。应用新斯的明和阿托品拮抗神经肌肉阻滞药,由于新斯的明50%通过肾排泄,故对肾功能衰竭病人其作用时间延长,阿托品的用量相对加大和必要时追加1次剂量。

(四)术中监测与处理

1、维持足够尿量和循环稳定

肾功能损害病人麻醉时注意尿量监测,术中应维持每小时1ml/kg,BP、SPO2、ECG等需连续监测,对低血容量或心力衰竭要通过监测加以防治,否则极易导致肾血流灌注不足。小剂量多巴胺能保持循环稳定,增加肾血流和有效扩张肾血管,按每分钟1-3ug/kg静滴最有效。若剂量超过每分钟10ug/kg,肾血管收缩,

反引起肾灌流减少。少尿时,应谨慎使用甘露醇和呋喃苯胺酸,以利排尿。甘露醇预防肾衰的作用机制是:①降低入球小动脉阻力。②由于渗透浓度的作用,使血浆内水分增加,胶体渗透压降低,提高有效渗透压。③可减轻缺血所致的肾小球毛细血管内皮细胞肿胀。肾小球滤过率增加,是肾小管内细胞碎片及管型被尿液冲出。无尿肾功能衰竭病人禁用甘露醇,否则易致血容量骤增和心脏超负荷而并发心力衰竭。也有人认为渗透性药物甘露醇可偶然引起近端小管上皮细胞肿胀及空泡低肾内血管阻力,提高肾小球滤过率,纠正肾内血流分布异常,减轻肾小管阻塞和肾间质水肿。首剂4mg/kg,无效时可加倍用药。

2、呼吸管理

用间歇正压通气时,气道压力不应过高,以免影响回心血量,而引起低血压致尿量减少。同时要防止过度通气,肾功能衰竭患者长期处于酸中毒状况,PAO2已经偏低,发生过度通气,造成低碳酸血症引起氧离曲线左移,加重肾缺氧。也有人认为呼碱有利尿作用。PEEP和CPAP(持续正压通气)可减少回心血量,心排血量降低更加明显,因而造成低血压,使肾血流减少,因而不主张用于肾功能损害的病人。

3、输血输液

对肾功能不全病人,围手术期恰当的输血、输液,是肾功能保护至关重要的措施。应用CVP(中心静脉压)监测,控制输液量,因为慢性肾功能不全病人对贫血已有一定耐受作用,以输入出血量即可,血红蛋白在80g/L即可满足。肾功能不全病人不能耐受超量补液,诱发ARDS及乃至多器官功能衰竭。在维持灌流的前提下施行欠量补充,则危害较小,但要防止欠量太多。输血尽量输新鲜血,大量输库血容易引起高钾血症。

4、纠正水、电解质和酸碱紊乱

肾功能损害病人麻醉应注意:①纠正低钠血症:严重低钠血症可加重酸中毒,并能造成低渗性休克和低渗性昏迷。②防治高血钾或低血钾:可监测血钾变化,心电图也可反应血钾情况。若发现高钾可用钙剂对抗,发现低钾可适当补钾盐。

③纠正酸中毒:手术时间持续在5小时以上需作血气分析,以了解水电酸碱紊乱情况和PAO2和PACO2。酸中毒可抑制心肌收缩,纠正的方法为用少量碳酸氢钠,如血压平稳,不要过多应用,以免碱中毒。④防治高钙血症:应监测病人血钙,若高于正常值,可用钙拮抗剂,以维拉帕米最好。

5、避免使用肾毒性药物

争取在肾功能损害尚处于可逆期时,采取改善肾血流和消除尿路梗阻的有效措施。氨基糖苷类抗生素的肾损害发生率高达8%-26%,这与近曲小管上皮细胞可通过胞饮作用吸收该类药物有关。非激素类抗炎药,如吲哚美辛等可阻断前列腺素对肾脏的舒血管作用,在血容量不足、心力衰竭和肾缺血的病人,将会进一步损害肾功能。另外,如第一代头孢菌素(除头孢噻吩)、四环素、两性

霉素B、多粘菌素也有肾毒性,注意避免使用。洋地黄类药物也由肾脏排泄,宜慎重使用并减少剂量。

6、注意无菌操作

肾功能障碍病人免疫功能下降,容易感染,因此所以麻醉用具必须严格消毒。

芬太尼主要在肝脏代谢,代谢产物与约10%的原形药由肾脏排出。

第3章 麻醉前准备与麻醉前用药

第3章麻醉前准备与麻醉前用药一、选择题 A型题 1.以下哪项不属麻醉前病人的体格准备 A.改善营养状况B.纠正紊乱的生理功能 C.严格执行麻醉前禁饮.禁食 D.手术体位的适应性锻炼,肠道.膀胧的准备等 E.精神准备 2.为防止麻醉中出现呕吐误吸,成人麻醉前禁饮禁食的时间是: A.麻醉前禁食8小时,禁饮4小时 B.麻醉前禁食8小时,禁饮6小时 C.麻醉前禁食10小时,禁饮6小时 D.麻醉前禁食12小时,禁饮4小时 E.麻醉前禁食16小时,禁饮6小时 3.哪项不是麻醉前应用镇静药的目的 A.镇静.催眠.遗忘作用 B.抗焦虑.抗惊厥 C.减轻疼痛 D.减少麻醉药用量 E.预防局麻药的毒性反应 4.麻醉前用药的目的不包括 A.减少呼吸道分泌物 B.减少术中出血 C.消除或减弱不良的神经反射 D.预防或减轻局麻药毒性反应 E.镇静.安定,消除恐惧 5.有关麻醉前用药的错误描述是 A.咪达唑仑有镇静.遗忘及防治局麻药毒性反应的作用 B.麻醉前常用的巴比妥类药是硫喷妥钠 C.阿托品.东莨菪碱是常用的抗胆碱药 D.东莨菪碱抑制腺体分泌的作用大于阿托品 E.咪达唑仑已逐渐取代巴比妥类 X型题 1.麻醉前常用药物有哪几类 A.镇静安定药 B.催眠药 C.抗胆碱药 D.抗癫痈药 E.麻醉性镇痛药 2.麻醉方式的选择依据 A.满足手术要求且最有利于病人 B.病人状况 C.手术特点

D.麻醉者的水平和经验 E.麻醉设备和药物条件 3.麻醉前应用镇静安定药.催眠药.麻醉性镇痛药等抑制性药物的注意事项有 A.酌减剂量的情况有:一般情况差.衰弱.年老.休克.甲状腺功能低下等;小于1岁者一般不用 B.酌增制量的情况有:年轻.体壮.情绪紧张或激动.甲状腺功能亢进等 C.呼吸功能不全.呼吸道梗阻.颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药 D.吗啡禁用于临产妇,哌替啶以胎儿娩出前1小时以内或4小时以上为宜 E.多种麻醉前用药合用时,各药的剂量与单独使用时一样 4.术前不能用阿托品的病人有 A.甲状腺功能亢进 B.发热 C.青光眼 D.心动过速 E.以上都不是 5.麻醉前应用抗胆碱药的作用 A.预防局麻药的毒性反应 B.抑制多种腺体分泌 C.抑制迷走神经反射 D.止呕 E.镇痛 二、填空题 1.麻醉前常用药物包括()、()、()、()、()等。 三.、简答题 1.麻醉前用药的基本原则? 2.麻醉选择的原则? 四、论述题 1.麻醉前准备的目的与任务? 参考答案

手术麻醉前准备的基本标准

1.手术前要求打印完整的纸质病历,了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好。 2.有无并存疾病及其程度与治疗情况。 3.评估病人对手术麻醉的耐受能力。 4.查看术前检查是否充分,还需补充哪些必要的检查。 5.对于危重、疑难病例是否需要多科室会诊讨论。 6.常规检查项目: ⑴血、尿、粪常规。 ⑵血型、凝血参数。 ⑶大生化,包括肝功能、肾功能、电解质、乙肝系列、输血筛查四项。 ⑷心电图、胸部X片;有脊柱侧弯者应摄正、侧位X线片。 ⑸年龄>60岁;并存肺部疾患;吸烟20支/日;10年以上者检查动脉血气分析和肺功能。 ⑹上腹部、开胸、开颅手术者条件许可也应检查动脉血气分析和肺功能。 ⑺心脏心功能不全者或疑有器质性病变者,常规心脏彩超检查。 7.纠正和改善病理生理状态: ⑴血红蛋白高于80g/L,血小板高于80×109/L。(特殊情况除外) ⑵纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,尤其是接台手术的婴幼、老年患者常规在病房开放静脉,补充因禁饮食引起的容量缺失。 ⑶合并高血压患者,应请心内科、麻醉科共同会诊治疗,治疗和控制血压达到目标值,收缩压低于180mmHg,舒张压低于100 mmHg,术前一天,不论何种麻醉方式,降压药改为短效晨服。 ⑷吸烟病人,从入院时即宣教戒烟并进行呼吸功能训练。 ⑸合并糖尿病病人,请内分泌科会诊,空腹血糖不高于l,尿糖低于(++),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体,纠正酸中毒后手术。 8.禁食禁饮时限: ⑴成人术前禁食禁饮8小时。 ⑵婴幼儿<6个月,禁食(奶)4小时,禁饮2小时; 6个月——3岁,禁食(奶)6小时,禁饮3小时; 3岁——14岁,禁食(奶)7小时,禁饮4小时。 9.在麻醉医师访视病人前,主管医师应完成术前告知谈话以及委托书的签订;主管医师应随麻醉医师、病人一同进入手术室参与病人身份、手术部位的核查并签字,手术结束后应随麻醉医师、病人一同回到病房,参与病人、病情交接。 10.急危重患者,需争分夺秒挽救患者生命的危急情况,接诊科室及时和手麻科

慢性肾衰竭护理记录

慢性肾衰竭护理记录 相关知识 ?慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),简称肾衰,它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留,水电解质紊乱、酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征。?分期:1、肾功能代偿期 2、肾功能不全期(氮质血症期) 3、肾功能衰竭期(尿毒症期) 常见护理问题,措施及评价(PIO) P1、营养失调:低于机体需要量 I1:(1)解释疾病、营养、治疗效果的联系,使病人了解营养的重要性. (2)注意蛋白质的合理摄入,尽量少摄入植物蛋白。 (3)改善病人食欲,如适当增加活动量;提供色、香、味俱全的食物;提供整洁、舒适的进食环境;少量多餐,多食新鲜的蔬菜水;病人胃肠症状明显,口中常有尿味,应加强口腔护理;可给于硬糖,口香糖刺激食欲,减轻恶心、呕吐。 (4)定期监测病人营养状况。 O1:体重无明显下降(日期2013-5-6)

P2:潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调 I2:(1)休息与体位:严重水肿时应绝对卧床休息以减轻肾脏负担,抬高水肿的下肢 (2)维持与监测水平衡:坚持“量出为入”的原则。严格记录24h 出入量,同时将出入量的记录方法、内容告诉病人,以便得到病人的配合 (3)监测并及时处理电解质、酸碱失调 O2:未出现水、电解质、酸碱失调或失衡得到纠正(日期2013-5-6) P3:有皮肤完整性受损的危险 I3:(1)评估皮肤情况:评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒;密切观察皮肤受压部位皮肤情况 (2)避免皮肤过于干燥,应以温和的肥皂和沐浴液进行皮肤清洁,洗后涂润肤霜,以避免皮肤瘙痒;指导病人修剪指甲,以防止皮肤瘙痒时抓破皮肤,造成感染 (3)水肿的护理:对水肿病人,应指导他们抬高水肿部位,每2h改变体位一次。 03:皮肤完整无破溃(日期2013-5-6) P4:活动无耐力 I4:(1)评估活动的耐受情况,指导病人控制适当的活动量。

麻醉前评估与准备

麻醉前病情评估与准备 第一节麻醉前病情评估 一.麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节 麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生,而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全,以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能,例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量/半数有效量)仅3~4。相比之下,大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围,说明了麻醉自身的风险性,然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性,以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性,手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病,例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来,百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天,许多过去认为是手术的禁忌证,如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证,如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术,晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术,终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑,麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。 二.麻醉前访视的步骤和方法 麻醉前访视的流程包括:复习病历,察看各项术前实验室检查,访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾,体格检查和对重要系统进行功能测试,最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断,制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前,对大多数病人通常是在手术前一天进行,但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊,必要时进行多学科术前讨论。 (一)复习病历(史) 麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况,以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断,手术的目的,部位、切口,切除脏器范围,手术难易程度,预计出血程度手术需时长短和手术危险程度,以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度,当前的治疗情况,近期的检查结果,是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊,协助评估有关器官功能状态,商讨进一步手术准备措施。 (二)分析各项术前检查和化验结果 择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目,目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验,出凝血时间,血生化(肝、肾功能),心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者,则应根据病情做进一步检查:胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析,以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解,以便做出正确的评估,降低影响麻醉管理的不利因素,增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目1.血常规应包括血小板计数,有条件加作血细胞比容(HCT) 2.尿常规应包括镜检及尿比重3.粪常规4.肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5.肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)测定6.肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应检查,其他酌情考虑7.凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、部分凝血活酶时间(activa—tedpartialthromboplastintime,APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适对象 1. 心电图(ECG)所有45岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态肥胖者、有明显对象肺部疾患者、可卡因滥用者2.X线胸片肺疾患、气道梗阻、心脏病、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者3.水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液、电解质失调者;应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者4.妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者5.人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)检查酌情考虑。

肾衰竭患者的营养支持

肾衰竭患者的营养支持 一、急性肾功能衰竭(ARF) 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1.ARF是一个综合征,是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退,使肾小球滤过功能下降至50%以下,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。 2.ARF均有肾小球功能的损害,甚至肾小管坏死。表现为肾小球滤过率(GFR)减少,体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留,二氧化碳结合力下降,可致严重代谢性酸中毒。 3.多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱,表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾,低血钙、高尿酸血症,以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。 【营养支持原则】 1.营养支持(治疗)的目的是防止或减少营养不良的发生,并有助于肾损害的修复。 2.应注意水、电解质平衡,避免水分过多或电解质紊乱。 3.严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。 4.胰岛素样生长因子(1GF-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡,但不能改善病人的临床过程。 【营养支持的实施要点】 1.首选肠内营养支持,但对肠道功能障碍者,则应通过肠外途径提供营养。 2.肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。通过静脉可输入全营养混合液(TNA),也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类,其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。 3.当病人饮食摄入难以保证时,可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质,此称透析中的肠外营养。 4.若肾功能有严重损害尚不予透析者,可给低蛋白饮食,8种必需氨基酸的摄入不应超过0.3~0.5g/(kg.d)。

中国肾衰竭病人越来越多

中国肾衰竭病人越来越多 2013-02-24 23:07 作者:张凌 居高不下的慢性肾衰患病率及发病原因 根据国际肾脏病协会对部分国家和地区发病率及患病率的统计,表明慢性肾衰竭的发病率在世界范围内呈持续增高趋势,尤其是美国发病率(每年新发生慢性肾衰竭病人)增长最快,达7.6%。亚洲部分国家和地区的统计数据表明,近几年发病率也有明显的增长。从患病率(每年新发生和原有慢性肾衰竭病人的总和)来分析,日本有着最高的平均患病率增长率(7.4%),这与日本肾衰竭患者长期透析后存活率高,并且很少进行肾移植有关。就新加坡以及香港、台湾地区来说,其总的患病率增长趋势亦是显而易见的。有人初步统计全球透析患者6年前已超过100万,其每年发病率为20余万人。我国国内的统计资料不够完整,大约每年新发生慢性肾衰并得到透析治疗的患者约为1万人左右,维持血液透析和腹膜透析治疗的总人数约为5-6万人。我国的透析医疗技术已达到发达国家水平,我们的最长存活透析病人已超过20年,和美国、日本相当。但是全国大陆的透析总人数却和台湾大致相当,是日本透析总人数的四分之一(2002年日本透析人数统计为24万人,透析病人最长存活时间23年)。这说明我们经济还不发达,多数病人得不到应有的治疗,是非常遗憾的一件事情。我国是人口大国,随着经济的发展和医疗保险制度的普及,近几年我国慢性肾衰透析病人肯定会有大幅度增长。 慢性肾衰的患病人数的快速增长带来了医疗费用的大幅度攀升,这不能不让人担忧,最近美国根据现有实际统计数据,利用回归方程推测出美国在未来10年内每年慢性肾功能衰竭患者的患病总人数及新发病人数,截止到2010年,无论患病人数还是新发病人数仍将呈明显上升趋势,以此推测2010年美国的慢性肾衰竭总人数为66万多人。有人预测,未来10年世界慢性肾衰治疗费用至少需要1.1万亿美元,如此庞大的数据使政府感到棘手。在美国这种重复使用血液透析器的国家都是如此,日本这种透析病人很多,并且还一次性使用血液透析器的国家更难以承受,目前日本政府每年用于透析的医疗费用投入90亿美元,以至于日本厚生省也在讨论是否推广重复使用血液透析器以减轻政府财政压力。是什么原因致使慢性肾衰患者数量居高不下,而且还有如此高的增长速度呢?主要的原因有:一是一般人群的寿命增长,患肾衰病人中以老年人为主;二是引起肾衰的主要原发病如糖尿病和高血压病明显增多,而对这两种病的防治不力,致使进展成慢性肾衰的病人增多;三是其他肾损害增多,如中草药肾病、药物性肾损害等,四是通过肾替代疗法延长了肾衰患者的生命等多种因素综合所为。西方国家最常见的慢性肾衰病因依次是:糖尿病肾病、高血压病、肾小球肾炎、多囊肾等,然而,在我国及亚洲其他一些国家的病因则依次是:原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、间质小管肾病(包括马兜铃酸肾病)等。

15 肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)

肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍,当长期摄入的食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖。 体重指数(body mass index,BMI)是评估患者体重状态最常用的衡量指标,即患者的体重(以kg计算)除以身高(以m计算)的平方(BMI=kg/m2)。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重,≥30kg/m2为肥胖,针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点,BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期,≥25 kg/m2 为肥胖(表1)。BMI是一种较为粗略的指标,定义肥胖特异性高,敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围(waist circumference, WC)而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度,是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分

布,尤其是腹部脂肪堆积的程度,与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值,并结合腰围来判断相关疾病的危险度,见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量,但较为昂贵,难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注:*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集;**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”,全国18岁及以上成人超重率为30.1%,肥胖率为11.9%,比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6~17岁儿童青少年超重率为9.6%,肥胖率为6.4%,比2002年上

肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

肥胖患者麻醉管理专家共识(2017) 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍,当长期摄入的食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖。 体重指数(body mass index,BMI)是评估患者体重状态最常用的衡量指标,即患者的体重(以kg计算)除以身高(以m计算)的平方(BMI=kg/m2)。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重,≥30kg/m2为肥胖,针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点,BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期,≥25 kg/m2 为肥胖(表1)。BMI是一种较为粗略的指标,定义肥胖特异性高,敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围(waist circumference, WC)而不是BMI

来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度,是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布,尤其是腹部脂肪堆积的程度,与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值,并结合腰围来判断相关疾病的危险度,见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量,但较为昂贵,难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注:*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集;**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”,全国18岁及以上成人超

麻醉前准备及用药

麻醉前准备及用药 充分的麻醉前准备,以备不测,做到心中有数,可避免或减少麻醉意外和并发症的发生,提高病人的安全性。 第一节病人方面 手术前应尽可能改善病人的全身情况,采取各种相应的治疗措施,可使各脏器功能处于较佳状态。 (一)全身状况 1、纠正严重贫血与低蛋白血症。 2、控制高血压和高血糖。 3、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 4、纠正心律失常,改善心功能,增加心脏功能储备。 (二)精神心理准备 手术病人不免存在种种思想顾虑,或恐惧、紧张和焦虑心理。情绪激动或睡眠不好可致中枢神经或交感神经过度活动,降低对麻醉和手术的耐受力。为此,手术前必须解除病人的思想顾虑,并酌情将手术目的、麻醉方式、手术体位,以及麻醉或手术可能出现的不适等情况,用适当的语言进行解释,针对病人的顾虑和疑问进行交谈,取得病人的信任,争取充分合作。对过度紧张而不能自控者,术前数日可开始服用安定类药物,晚间服用睡眠药物。 (三)胃肠道准备 择期手术,除小手术局麻外,不论采用何种麻醉方式,均应常规禁饮禁食。其目的在于预防术中术后发生返流、呕吐,避免误吸、肺部感染或窒息等意外和并发症。胃排空时间正常人为4-6 小时。心情紧张、恐惧、焦虑或疼痛不适等

可使胃排空时间延长。成人择期手术应在麻醉前12小时内禁食,在4小时内禁饮。小儿一般禁食普通食物为8小时,1-5岁小儿可在麻醉前6小时进少量流质或液体。新生儿-1 岁婴儿可在麻醉前4小时进少量流质。 对严重创伤、急诊和产妇病人,虽距末餐进食已超过8小时,由于其胃排空延迟,也应视为“饱胃”对待。因小儿不耐饥饿,其禁食、禁饮时间可以适当缩短。 第二节麻醉器械物品及药品准备 无论采用何种麻醉方法都应事先做好各项准备和检查,麻醉开始前应检查所有的麻醉器械、管道设备及电源,保证性能完好,且随手可取,避免遗漏。包括氧气、麻醉机、监测仪器、听诊器、吸引器、吸引管、牙垫、喉镜、光源、气管导管、导丝、通气道、面罩、不同型号气管导管等;钠石灰罐内是否装有钠石灰,该钠石灰是否有效等。 麻醉药品与抢救药品准备是否充分齐全,已备好的各种药品标签是否贴牢且明确,急用时是否随手可取。 第三节选择麻醉前用药 1、用药目的麻醉前用药应作为常规,其主要目的在于使病人情绪安定、镇静,减少恐惧,解除焦虑;提高痛阈;减少麻醉药需要量,减轻麻醉药的毒副反应;抑制植物神经系统反应,减少腺体分泌;降低胃返流和误吸的危险。 2、常用药物(1)镇静安定药:苯二氮SSS 类药均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用,并有顺应性遗忘作用,常用药为地西泮和咪达唑仑等;(2)抗胆碱能药:即为M_胆碱受体阻滞药,能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体,抑制多种平滑肌及腺体分泌,同时还抑制迷走神经

手术患者术前准备的相关制度

手术患者术前准备的制度 1.凡需手术治疗的病人,各级医师应严格掌握手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体)。 2.择期手术病人,术前必须完善相关术前准备工作,完成术前相关检查,如发现检查有异常,应及时汇报上级医师或请相关科室会诊,落实会诊意见,严格掌握手术适应症。 3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,内容包括:病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历上详细记录。 4.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内,并上报医务科或业务院长审批。 5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医

师或科主任担任术者,必要时须上报医务科。 6.手术时间安排提前一天通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7.手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 8.手术前准备应以制度为准,严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术,患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。 10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙,贵重物品由家属保管。 11.当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策,严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 12.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期,条形码应贴在手术护理记录单背面。 13.术中实施自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》,通知麻醉科准备字体回收血设备。

缺血性心脏病病人的麻醉管理

缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估,如何采用合理的麻醉方法和技术,减少围术期并发症和病死率尤为重要,本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害,其原因很多,但主要有以下三点。1.1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞,约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时,因 舒张压过低,也可引起冠脉供血不足。此外,血液携氧量减少(贫血、缺氧)、携氧能力下降(一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白)、释氧降低(2,3-DPG缺乏),以及血液粘稠度增加和血流减慢(红 细胞增多症、高脂血症)都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1.2.1 心率 当心率在50~200次/分的范围波动时,心肌耗氧量(MVO2)随心率的平方增加而增大,超过200次/分时,MVO2增大更多。另

外,心率过快,舒张期缩短,势必减少冠脉的灌流。 1.2.2 心肌壁张力 根据Laplase定律,张力=室内压×心室半径/2心室厚度,心肌壁张力越大,MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全,都可使MVO2增大。当主动脉压在80~120mmHg时,血压每升高50%,MVO2相应增大50%,当血压超过150mmHg时,MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1.2.3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高,都可使MVO2增加。反之,任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β-受体阻滞剂,都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因,另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法, ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等,可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应

肾衰竭病人的麻醉详解

肾衰竭病人的麻醉详解

1.概念 慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰,由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状体征和并发症。 2、发病阶段: 慢性肾功能衰竭,严重时称尿毒症,不是一种独立的疾病,是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化,当发展到终末期,肾功能接近于正常10%左右时,出现一系列的综合症状。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程,不同阶段,有其不同的程度和特点,一般应按肾功能水平分成几期。 肾功能代偿期:肾功能单位受损未达到总数1/2时,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡,不出现症状(以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L (2mg/dl))。 肾功能不全期:肾功能水平降至50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BuN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,轻度贫血等症状。 肾功能衰竭期:当内生肌酐清除率(Ccr)下降到25ml/min以下,BuN水平高于17.9--21.4mmol/L(50 ̄60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。 尿毒症终末期:Ccr在10ml/min以下,Scr升至707μmol/L以上,酸中毒明显,出现各系统症状,以至昏迷。 3、根据肾功能损害的程度,病理生理改变有所不同,主要表现为以下几个方面: ①水代谢紊乱:由于血浆蛋白质的滤过排出,血浆胶体渗透压的降低及尿少因而使体内水盐积滞,发生水肿。当尿浓缩功能障碍,而排出大量低渗尿,可引起机体脱水。 ②电解质代谢障碍:慢性肾功能衰竭,肾小管对钠吸收减少,氮质血症引起的利尿的发生低钠血症。由于尿少,肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解,产生高钾血症。由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。 ③酸碱紊乱:肾小球滤过率降到20ml/min,H+不能正常排出,肾小管对HCO3-吸收障碍,发生酸中毒。

麻醉风险评估及术前麻醉准备

麻醉风险评估及术前麻醉准备 一、参照美国麻醉协会(ASA)病情分级 Ⅰ级正常健康。 Ⅱ级有轻度系统性疾病。 Ⅲ级有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未完全丧失工作能力。 Ⅳ级有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且经常面临生命威胁。 Ⅴ级不论手术与否,生命难以维持24h的濒死病人。 如系急症,可在每级前加注“急”(或E)字。Ⅰ、Ⅱ级病人一般对麻醉耐受力良好,经过平稳。Ⅲ级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备和并发症防治,Ⅳ、Ⅴ级病人的危险性极大,应积极抢救,手术、麻醉中随时可能发生意外,术前必须向手术的医师和家属交待清楚。 二、心血管系统疾病 1.高血压 1)高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、 心肌功能和肾功能等改变。 2)高血压病人术中和术后可能发生低血压、高血压、心

衰和脑血管意外等并发症,合并糖尿病和肥胖者麻醉 及手术危险性更大。 3)术前需应用降压治疗,改善重要脏器的功能,维持水和电解质平衡。 2.心脏病 1)心脏功能在Ⅱ级以上者对麻醉的耐受性差,应改善心脏功能,控制慢性心力衰竭。 2)控制心率和快速房颤,心率小于每分钟100次,控制室性早搏。 3)心电图异常者,应经内科治疗,改善心肌缺血,ST 段压低小于1mm。 4)对缺血性心脏病,应从病史中明确是否存在心绞痛,是否发生过心肌梗死,目前的心脏代偿功能情况,理 论上心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术。 5)双束支传导阻滞,对药物无反应及完全性房室传导阻滞的病人,术前应安置临时起搏器,已安装起搏器的 病人术中使用电灼器有一定危险性。 三、呼吸系统疾病 1.呼吸困难程度分级 0级:平地正常行走无呼吸困难症状 Ⅰ级:能按需行走,但易疲劳。 Ⅱ级:行走距离有限制,走1-2条街后,需停步休息。

(整理)冠心病病人的麻醉

冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化,冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病,1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此,冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 (一)心功能估计 根据纽约心脏病协会(NYHA)四级分类法,心脏病人心功能可分为四级:Ⅰ级为无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等;II级为日常活动轻度受限,且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,但休息后感舒适;Ⅲ级为体力活动显著受限,轻度活动即出现症状,但休息后尚感舒适;Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症,任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ-II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障,Ⅳ级则属高危病人,麻醉和手术的危险性很大,Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够,许多有关因素无法概括,因此还应采用多因素分析进行全面估价。 (二)心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来,依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示,从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数(Cardiac Risk Index CRI)共计9项,累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后,Zeldin等作了前瞻性研究,证实多心脏危险指数的实用价值,且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关,两者联合评估可有更大的预示价

慢性肾衰教案

授课教师经维课程名称内科护理学教学手段黑板板书授课日期2018-01-02授课对象16护本授课类型理论教学`授课内容慢性肾衰竭的护理学时数2X40min 教学步骤及主要内容(详细内容见课件和讲授提纲)时间安排 1、慢性肾衰竭疾病概述 2、慢性肾衰竭①病因和发病机制②病理变化 3、慢性肾衰竭临床表现、诊断、治疗及护理措施 4、小结10min 15min 50min 5min 教学目的 1.了解慢性肾衰竭的概念和分期,发生机制以及尿毒症症状的发生机制 2熟悉竭的高血压、酸中毒、高血钾、心力衰竭治疗。 3.掌握肾衰竭患者常见临床症状以及发生机制,治疗要点及护理措施。 4了解替代治疗的方法和各自的优缺点 教学方法 课前、课中或课后示教典型病例,帮助学生认识本病的症状和体征特点 教学重点 [概述] 定义与分类,主要阐述慢性肾衰竭(CRF) [临床表现] 结合肾脏生理作用,阐明慢性肾衰竭造成全身多个系统的功能紊乱的临床症状。[护理] 饮食护理,皮肤护理,用药护理,抗感染护理。 教学难点 一、慢性肾衰竭概念和分期及发生机制。 二、。肾衰竭患者常见临床症状以及治疗要点。 教材及参考书 尤黎明,主编。《内科护理学》四年制教材,五版 思考题 试述慢性肾衰竭心血管系统的临床表现有哪些? 试述肾性贫血的产生机制? 教学后记

教学内容备注慢性肾衰竭 一.定义及分期 定义:慢性肾衰竭(CRF)指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起的肾小 球滤过率下降和肾功能损害,出现以代谢产物潴留水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合症。 分期:一、肾功能代偿期二、肾功能失代偿期三、肾衰竭期四、尿毒症期 二. 病因及发生机制 病因:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病遗传性肾病 发病机制:一、肾小球高滤过学说二、矫枉失衡学说三、肾小管高代谢学说二.临床表现 一、水、电解质、酸碱平衡失调。 二、糖、脂肪、蛋白质代谢障碍。 三、消化系统表现:食欲不振,恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔溃疡、消化道粘膜溃 疡、出血。 四、心血管系统表现:高血压左心肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化。 五、呼吸系统表现:气促、肺水肿(循环负荷过重,心功能不全时发生) 六、血液系统表现:贫血、出血倾向。 七、皮肤表现:皮肤瘙痒(甲状旁腺功能亢进有关)、皮肤干燥脱屑、尿毒症面容 八、肾性骨病:纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松症、骨硬化症。 九、神经系统表现:疲乏、失眠、注意力不集中等(早期表现),性格改变、抑郁、 记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷(后期表现) 十、内分泌系统表现:女性闭经、不孕,男性阳痿、不育,甲状腺功能低下。 十一、感染:肺部感染、尿路感染、皮肤感染。 四实验室检查 一、血常规检查:红细胞计数下降,血红蛋白浓度降低,白细胞计数异常 二、尿液检查:夜尿增多,尿渗透压下降,尿沉检查可见红细胞、白细胞颗粒管型。 三、肾功能检查:血肌酐、尿素氮水平升高,内生肌酐清除率降低。 四、血生化检查:血钙降低、血磷增高,血钾、钠离子代谢异常。 五、影像学检查:B超、CT等示双肾缩小。 五.治疗要点 一、治疗原发病纠正加重慢性肾衰竭的因素。 二、营养治疗 三、控制高血压和肾小球内高压力。 四、贫血的治疗 五、纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 六、控制感染 七、替代疗法:血液透析疗法、肾移植 六、护理 一、营养失调:低于机体需要量 饮食护理:合理膳食营养,限制蛋白质摄入,摄入优质蛋白,供给足够的热量,减少体内10min 简述慢性肾衰竭的疾病概况 15min 说明本病的发病机制 15min 用具体病例说明慢性肾衰竭特征10min 10min

心衰患者围麻醉期管理

心衰患者围麻醉期管理 北京大学人民医院麻醉科冯艺 左心衰患者氧疗的方法是什么? 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低,导致组织灌注不足,不能满足全身氧代谢需求的临床综合征。围术期急性心衰患者多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。最常见的病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等。此外低温体外循环也可以诱发急性心衰。 一、围术期心衰高危人群及诱发心衰失代偿的原因 1、新发心肌缺血或原有的心肌缺血加重 2、低氧血症(COPD加重、哮喘、肺栓塞) 3、左心室功能进行性下降 4、贫血或者失血 5、新近应用β受体阻滞剂,特别是初始剂量过大时 6、应用NSAID类药物 7、高血压 8、新发房颤 9、盐摄入量增加 10、没有按时服用药物

11、饮酒 12、利尿剂剂量不足 13、原有心衰治疗药物剂量不足 二、常见合并心衰手术或术前合并心衰高危患者 左心衰高危患者及手术:冠心病病人实施非心脏手术、接受心肺转流下心脏手术和心脏移植手术的患者、先心或瓣膜病合并妊娠行剖宫产的产妇。 右心衰高危患者及手术:COPD、肺动脉高压患者行开胸肺叶切除手术或先心病手术、ARDS、肺栓塞和呼吸衰竭的患者、心脏移植后。 三、发病机制 心衰发生发展是一个进展性 过程,不同病因所致心衰的机制不尽相 同。

急性 左心衰肺 水肿是一 个急性病 程,通常发 生在几小 时,甚至几 分钟内,其 发生机制 不一定是液体的蓄积,而是液体在肺部再分布的异常。Northride 指出,急性心衰的特点为心博量突然下降,同时可激活交感神经以维持全身动脉压。但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩,使得血液转移至胸腔内。如果心室的泵功能已严重受损,则可导致肺水肿。因此,肺水肿是由多种因素相互作用而产生的,其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍,导致急性心肌力与后负荷不相匹配。

肾衰竭病人食谱

慢性肾衰竭的食谱之一,夏季可以食用的有: (1) 绿豆汤:绿豆衣或绿豆60克,白糖适量。将绿豆衣或绿豆煎汤,酌加适量白糖。隔日1次,代茶饮。清热解毒。 (2)西瓜汁:西瓜,白糖适量。新鲜成熟西瓜,绞汁,再加适量白糖。随意饮食。清热解毒,生津利尿,甚至对尿毒症病人有效,对各型水肿也有治疗作用。但也要适量,因为由于肾功能受损过多的水分摄入会加重肾脏的负荷。 (3)玉米西瓜香蕉汤:玉米须60克,西瓜皮200克(干品50克),香蕉3条,冰糖适量。将玉米须,西瓜皮洗净,西瓜皮切块。香蕉剥去皮。将用料一齐放入金煲内,加清水4碗,用文火煲至1碗,冰糖调味,分两次服用。此汤有滋阴祛湿,利尿消肿之功。适用于慢性肾功能衰谒的肝肾阴虚夹湿。症见肝肾阴虚外,尚有尿频尿痛,尿流不畅,舌苔根部黄腻等。 以上食物是在夏季比较容易见到的食物,也是一般人也都能食用的起的食物。物美又实惠,而且具有消暑的功效。 慢性肾衰竭的食谱之二 (1)琼花虾仁汤:燕皮100克,猪肉200克,虾仁200克,鸡蛋2只,青菜250克,红萝卜片少许,上汤1碗,豆粉,猪油,味精各适量。将虾仁和猪肉剁碎,加入1只鸡蛋,下少许葱,盐,味精,生粉拌匀,用燕皮,将鸡蛋打散放在豆腐中,加味精,盐,生粉拌匀,倒入菜盘中,上面放红萝卜,青菜叶,隔水蒸熟。用锅煮1大碗水,加味精,盐,水沸,倒入燕皮馄饨,再煮沸10分钟,再倒入菜盘中和各物即成。此汤有补肾壮阳,补充蛋白质之功。适用于慢性肾功能衰竭多尿期。 (2)参元汤:人参(或西洋参)益气健脾,桂圆肉养血安神;以人参6克加桂圆肉10枚,共煮内服,对慢性肾功能不全病人贫血、心悸怔忡者,有养血安神之功效。 (3)薏米鸡汤:鸡2000克,薏米500克,清水1500毫升,生姜20克,盐0。5克,胡椒粉3克,葱15克,料酒15克,味精3克,党参适量。将鸡去净毛及内脏,剁去脚爪,冼净,入沸水锅中氽去血水洗净。党参,薏米冼净,生姜洗净拍破,葱洗净用整棵。金锅加清水,放入鸡,薏米,党参,精盐,生姜,葱,胡椒,料酒,置大火上烧开,打去浮沫,改用小火慢烧2小时左右,至鸡肉熟为度。从金锅中拣出姜,葱不用,放入味精调味即成。此菜汤鲜味美,肉质细嫩,薏米香甜,有健脾和胃,化气利水之功效。适用于慢性肾炎,肾衰多尿期,水肿,风湿疼痛,虚劳羸瘦,泄泻,小便频等病证,常食之可以健身防癌。 (4)山药大枣粥:小米、大枣、赤小豆、山药(鲜)各适量,加水共煮成粥,熬时加适量食碱;经常服用;慢性肾功能衰竭病人贫血服用,有健脾利水、和胃养血的功效。 (6)五汁饮:鲜藕清热凉血、鲜梨清心润肺化痰,鲜生地清热凉血,生甘蔗助脾健胃,以上诸品各500克,切碎,以消毒纱布拧汁,适用于慢性肾功能不全病人有鼻出血者,分2~3次服完。 (7)桑椹蜜膏:桑椹有养血补肾作用,蜂蜜可润燥养血,以鲜桑椹100克(或干品50克),浓煎,加蜂蜜250克收膏,用于慢性肾功能不全肾阴不足、失眠烦躁者。 (8)、玉米须莲子汤 用料:玉米须30克,莲子30克。 制法:将莲子浸泡12个小时,去心,与玉米共同煎汁。 功效:利水消肿,适用于慢性肾功能衰竭,症见尿少,轻者浮肿者。 (9)、人参桂圆汤 用料:人参6克,桂圆肉10枚。 制法:将人参、桂圆肉加水煎汁、 功效:养血安神。适用于慢性肾功能衰竭,症见贫血,心悸者。 (10)、黑木耳红枣汤 用料:黑木耳30克,红枣30枚,红糖适量。 制法:将黑木耳加入水浸泡30分钟,与红枣一同入锅,加水适量,用文火炖熟,用红糖拌服即可。每日一次。 功效:补益气血,适用于慢性肾功能衰竭合并中度贫血患者。 以上的食谱只是推荐,由于每个人的病情不一,深浅不同,所以病患在使用前最好咨询一下自己的医生,这样才会稳妥。除去食谱之外在给大家介绍一下慢性肾衰竭的饮食事项都有哪些。 慢性肾衰竭的饮食事项有: 1.尿蛋白量多、肾功能正常者,可进正常或偏低蛋白饮食。 2.宜食清淡易消化、营养丰富、维生素多的食物,忌海鲜、烟酒等辛辣刺激性食物。 3.肾衰患者,应限制蛋白质的总摄入量,并且摄入的蛋白质应以人体必需的优质动物蛋白(如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等)为主,植物蛋白应减少,同时保证充足的热量(如多吃红薯、麦淀粉饮食等)。 4.水肿、高血压患者,应减少盐分摄入,水肿患者还要减少水分摄入。 5.血尿酸高者,尤其忌食动物内脏、鱼虾蟹蚌、啤酒、菇类、豆类、坚果类。 6.肾衰患者,还应少食含钾高的食品。如:香蕉、

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