病毒性脑炎指南ppt课件

病毒性脑炎临床指南
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病原学
病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）
➢疱疹病毒
单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒,
Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 & 7
➢肠道病毒
Coxsackie viruses, echoviruses,
enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒
的患者
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诊断思路 —腰穿及脑脊液检查
➢ 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染
➢ 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基 础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查 的方向
➢ 注意：
存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检 查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应 首先进行CT检查
虑中枢神经系统感染的可能
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脑炎漏诊的原因：
➢ 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；
➢ 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；
➢ 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；
➢ 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；
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➢ 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病 毒及部分其他疱疹病毒敏感。
➢ 剂量：
10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。
➢ 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液 体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、 肝功能损伤
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脑干脑炎诊断线索
➢ 后组颅神经受累 ➢ 肌阵挛 ➢ 交感神经症状 ➢ 闭锁综合征 ➢ 脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化
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诊断思路 —初期检查
➢ 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，
➢ 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 ➢ 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 ➢ PCR ➢ 胸片 ➢ HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明
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➢ 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 到2个小时之内完成。
➢ 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经 功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT 检查
➢ 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌 及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始 之间如果延误6小时以上。可能影响预后。
➢副黏液病毒
麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,
➢其它(rarer causes)
Influenza viruses, 腺精病品毒ppt, 风疹病毒
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诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖
典型的临床表现：发热源自剧烈头痛意识水平下降
脑部炎症的标志性反应：
脑脊液出现炎性细胞
影像学改变 精品ppt
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发病机理
病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制
➢ 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天， 将影响预后。
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➢ 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能 行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进 一步处置。
➢ 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿 昔洛韦治疗。
➢ 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经 开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹 病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后， 仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。
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诊断思路 —重要的查体发现
➢ 检查气道是否通畅 ➢ 评价并记录患者意识水平 ➢ 迅速处理感染并发症 ➢ 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描
述其行为 ➢ 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因
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➢ 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； ➢ 注射针眼 – 提示静脉内用药； ➢ 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 ➢ HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-
播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染
➢ 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 ➢ 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据
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➢ 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 ➢ 检查是否存在神经系统局灶性体征 –
半球体征 迟缓性麻痹 震颤 ➢ 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 ➢ 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染
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诊断思路 —病毒学检查
病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括
培养、 PCR、 特异性的脑脊液免疫应答。
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诊断思路 —影像学检查
MRI比CT更为敏感，表现 为相应脑部位高信号，在疾病 早期MRI可能表现正常，而 DWI可能有助于发现病变早期 改变
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诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状
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出现语言障碍和行为改变的患者， 如果发热不明显，常常被误诊为精神 病、药物中毒、酒精中毒，以致延误 诊断和治疗。
注意： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考
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诊断思路 —电生理检查
脑电图常显示非特异性高波 幅慢波。
过去曾认为周期性单侧癫痫 样放电提示合胞体病毒感染
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治疗
三原则： ➢ 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗
以控制病情 ➢ 控制早期并发症 ➢ 预防迟发性并发症
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脑炎病人标准的监护措施包括：
➢ 面罩吸氧 ➢ 静脉补液病关注水分电解质平衡 ➢ 鼻导管或肠道外营养支持 ➢ 并发症处理 ➢ 意识
➢ 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查
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诊断思路 —重要的病史特征
➢ 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提 供有价值的线索，即使对于意识障碍的 患者，详细询问病史。
➢ 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使 患者没有类似病史，也要询问患者的其 他家庭成员或患者的周围人群是否有人 出疹。
➢ 对于意识清楚的患者，询问患者是否存 在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累