护士依法执业专项监督检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
卫生院辖区村卫生所依法执业监督指导表
（2022年四季度）卫生院辖区村卫生所依法执业监督指导表被督导卫生室负责人签字:督导人员:督导日期:年月日基本信息1.1机构名称 1.3负责人1.2地址1.4联系电话依法执业情况检查内容检查情况指导意见2.1《医疗机构执业许可证》在有效期限内是口否口2.2按期校验《医疗机构执业许可证》是口否口2.3按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动是口否口2.4执业地点跟《医疗机构执业许可证》登记地点一致是口否口2.5医护人员取得有效执业资格是口否口2.6医护人员执业地点与执业注册地点一致是口否口2.7无违法违规发布医疗广告是口否口医疗安全和感控措施及传染病防治的情况3.1环境要求1.诊室、治疗室、药房、观察室有口无口2.各室是否符合规定要求是口否口3.2消毒灭菌设备1.高压灭菌设备有口无口2.紫外线灯有口无口3.有效期内的消毒药剂有口无口3.3急救设备1.是否配备氧气瓶等基本急救设备有口无口2.是否配备常用急救药品有口无口3.4洗手消毒设施1.诊室设有流动水洗手设备有口无口2.配备皂（液）或配有手消毒液有口无口3.5诊疗操作I.医生应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量）是口否口2.治疗室、诊室每天消毒并记录（紫外线灯消毒、医疗器械消毒）是口否口3.消毒灭菌物品与其他物品分开贮放是口否口4.严格执行“一人一针（管）一用”是口否口3.6传染病报告 1.门诊日志有口无口2.传染病报告卡和传染病报告登记本有口无口3.设专（兼）职疫情报告人员是口否口3.7医疗废物管理1.专用包装物（利器盒、黄塑料袋）是口否口2.医疗废物暂存设施有口无口3.生活垃圾与医疗垃圾混放是口否口4.医疗废物处置记录是口否口被督导卫生室整改意见。
最新医院依法执业检查-传染病防治卫生监督检查表
泄物严格消毒，达标后排入污水处理系统。
患者产生的医疗废物双层包装物，并及时密封；其产生的生活垃 12
圾按照感染性医疗废物进行处置。
ห้องสมุดไป่ตู้
传染病防治监督检查表
QFYYJDJCB-2023CYB
序号
检查内容
医院感染管理工作的部门、院感管理专（兼）职人员（有上岗证）、 1
传染病疫情控制的工作制度
2 有传染病疫情应急处置队伍，配备相应的设备、药品。
3 定期对医务人员进行传染病疫情岗前和在岗的培训
分诊点的工作人员配备防护用品；为就诊的呼吸道发热病人提供 4
对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、 现场救援和 8
接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。
发现法定传染病病人或者疑似传染病病人相关科室无漏登漏记， 9
按照规定报告；
10 发现甲类传染病时，应当采取及时措施并转诊（带复印病历）
11 被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置，排
口罩。
传染病分诊点有明确的标识， 相对独立，通风良好，流程合理， 5
具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良
6 好，有明显标识；肠道门诊设置相对独立，有标识，条件不具备
的可设专桌诊治。
根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊 7
工作。查阅预检分诊登记记录本。
最新医院依法执业检查-预防接种卫生监督检查表
预防接种监督检查表
QFYYJDJCB-2023YFJZ
1有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区）、卡介苗设专室（有产科的设），各室有明显的标志牌
2从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗，且分工明确
3
接收或购进疫苗是否索取批签发证明文件（及进口药品通关单）保存至疫苗过期2年
4
第一类疫苗接收、第二类疫苗购进渠道是否合法合规；接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录
5
接种单位建立并保存真实、完整的接收或购进、分发、使用记录，保存至超过疫苗有效期2年
6疫苗冷藏设施设备配置齐全，运行良好，排放有序，环境整洁无杂物。
存苗冰箱温度（每天2次）记录、疫苗接种记录是否符合要求
7
第一类疫苗的品种和接种方法公示，完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，向疾控中心报告
8接种前是否告知、询问受种者或者其监护人且有记录
9
预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理规范及时，并立即按规定报告
10
制度完善，“三查七对一验证”落实（疫苗定期检查制度），对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的
疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施
11急救设备及药品（交接检查有记录无过期）
做好室内消毒及院感控制工作并做好记录；预防接种产生的医疗12
废物按规定及时处置（记录）。
科室依法执业自查表
②应急用血、转诊管理符合要求
合格□ 不合格□合理缺项□
③第三方服务管理符合相关要求
合格□ 不合格□合理缺项□
检查人员：科室负责人：
年月日
①传染病管理符合相关要求
是□ 否□合理缺项□
②医疗废物管理符合相关要求
是□ 否□
放射诊疗
①设备管理符合相关要求
是□ 否□
②第三方服务管理符合相关要求
是□ 否□合理缺项□
医疗文书
①处方管理符合要求
是□ 否□
②病历管理符合要求
是□ 否□
③医学证明文件管理符合要求
是□ 否□
血液全
①用血管理小组和制度符合要求
是□ 否□合理缺项□
③医技人员管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
药品与器械管理
①麻醉药品和精神药品管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②抗菌药物管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
③医疗器械管理符合要求
是□ 否□
医疗技术管理
①禁止临床应用技术管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②限制临床应用技术管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
附件2：依法执业自查情况表（科室）
项目
检查内容
检查结果
备注
资质与执业
①科室管理符合要求
是□ 否□
②人员资格管理(未使用非卫生技术人员)符合要求
是□ 否□
③医疗机构诊疗活动管理符合要求
是□ 否□
④健康体检管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
医务人员管理
①医师管理符合要求
是□ 否□合理缺项□
②护士管理符合要求
③医疗美容管理符合要求
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
依法执业监督检查表
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□否□
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续
是□否□
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□否□
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□否□
5.是否存在未经批准擅自开展院前医疗急救服务
是□否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
开
展
情
况
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□否□
3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内
是□否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□否□
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□否□
4.医学院校见习生、实习生是否独立执业
是□否□
5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
是□否□
6.从事院前医疗急救服务的人员是否取得相关执业资质
是□否□
诊
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
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6.各类保险护士个人支付比例
护士执业防护标准的执行情况
第三章第13条第四章第22条
1.有护士职业暴露防护措施、应急预案
2.发生传染病和疑似人员有报告制度
3.化疗药品配置过程有防护措施
4.有护士针刺伤预防措施
依法落实危险岗位工作的护士补贴政策
第四章第24条
1.按照国家相关要求给予岗位津贴
护士依法执业专项监督检查表
护士依法执业专项监督检查表
检查部门：日期：
依法检查重点
监督依据
检查内容
普通科室
特殊科室
ICU
备注
临床护士
人力配备
第四章第20条
1.编制床位数
2.实际病人数/加床
3.编制护士数
4.合同制护士数
5.病床与实际岗位护士比
护士特证
上岗情况
护士条例
1.未取得护士执业证书的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动的人数
护士准入制度的落实情况
护士条例
1.在岗护士准入的实际情况
各科护士持证和继续教育情况
第四章第24条
1.重症监护专科护士持证书上岗
医院建立
规章制度
护士条例
1.护士岗位职责
2.请示报告制度
3.护理投诉管理制度
4.护理不良事件报告制度
5.各项突发事件预案
护士在职
培训情况
护士条例
1.对护士制定、实施了在职培训计划，并保证护士接受培训情况
2.执业地点不在本医院，但在本医院从事诊疗技术规范规定的护理活动的人数
3.未延续执业注册有效期的护士在本医院从事诊疗技术规范规定的护理活动的人数
执行国家工资、福利政策
第三章第12条第四章第23条
1.护士月均工资额
2.护士月均奖金+夜班补助额
3.合同制与编制护士工资差额
4.投：□养老□医疗□工伤□失业险