关于中老年人生活状况的调查问卷
关于中老年人生活状况的调查问卷您们好！我是某学院的学生。
近年来，老年群体逐渐递增，为老年市场提供
了庞大客源。
为了更好地了解玉溪市老年市场需求状况，促进玉溪老年市场需求的发展。
我们进行了此次调查，您的意见有助于我们更好地了解老年市场需求的发展状况，希望您能配合我们认真的填写此表（本次调查不记名，对于您提供的意见我们绝对保密）衷心感谢您的参与和支持！
一、选择题。
您的性别？
□男□女
2、您的文化程度是什么？
□小学□初中□高中□大学□其他
3、您50岁前主要从事的职业是？
□公务员□事业单位□企业□个体工商户
□农民□其他
4、您的居住情况？（你更喜欢哪种居住方式？）
□自己住□跟老伴一起住□跟子女一起住□养老院
5、您平时的生活起居情况如何？
□自理□保姆□子女照顾□敬老院
□其他
6、您的健康状况如何？
□很好□好□一般□不太好
7、您每天的睡眠状况如何？
□很快入睡□感觉好□入睡快、多梦□难以入睡
8、您平时的经济来源是？
□退休金□积蓄□子女□其他
9、您日常消费多用于哪些方面？
□给儿孙□保健品□娱乐休闲□旅游观光□健康投资
□其他
10.如果去旅游你会选择什么方式？
□组老年团□和家人去□独自去□其他
11.你平时出门通常使用什么交通工具？
□公交车□打的□子女送□骑小三轮
□步行□其他
12、您平时喜欢的健康娱乐方式有哪些？（在闲暇时间您喜欢做什么？）（多选）□爬山□钓鱼□唱歌、跳舞□打拳、舞剑
□看电视□看报纸、杂志□上网□玩乐器□听收音机
□其他
13.你去老年活动中心的时间如何？
□较多□一般□很少□从不
14、您有医疗保险吗？
□有□没有
15、您会定期去做医疗检查吗？
□会定期去□不定期去□不会去
16、您家里有哪些健康检测仪器？（您现在用着哪些特殊的生活用品？）（多选）□体温计□血糖仪□老人床垫□按摩器□治疗器
□血压计□助听器□假牙□老花镜□拐杖□其他
17、您决定购买某项产品最可能的原因？
□实用耐用□价格优惠□功能齐全□受欢迎深度高的
□外观漂亮□其他
18、您通常会去哪种场所购买生活用品？
□便利店□大超市□百货商场□连锁专卖店
□小卖部□其他
19、您平时喜欢吃些什么？
□素食□甜食□肉食□油炸食品
□其他
20.你平时都喝什么饮料？
□茶□豆浆□牛奶□白开水□蜂蜜水
□果汁□其他
21、你觉得老年生活中需要些什么？
□储蓄□保险□购房□其他
22.你的家人经常陪你聊天，散步吗？
□经常□偶尔□从不
23、您平时喜欢与哪些人交谈?
□家人□朋友□邻居□其他.
24、您平时的服饰都由谁提供的？
□家人□朋友□自己□其他
25、亲朋好友.最常赠送的礼物是什么？
□保健品□营养品□服装□按摩器材□水果□其他
26、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？
□很满意□较满意□不太满意□不满意
27.你享受过哪些社会福利？
□医疗优先□旅游优先□交通优先□低保□其他
28、您认为政府对老年人应该加大哪些方面的投资？
□社会福利□生活环境□医疗服务系统□其他
29、您认为在养老方面还存在的问题有些什么？
□经济问题□社区照料问题□养老机构问题□其他
30、您认为老年人最需要的老年产品和服务有哪些？
□老年食品□老年医疗保健品□老年服装□老年护理□老年旅游服务□其他
31、您觉得生活中最大的不便来自下列那方面？
□经济状况□健康状况□心理觉得孤独□社会忽视
□其他
32、您觉得在产品供应方面需要开设什么专区？（多选）
□便利生活类□服装服饰类□休闲锻炼类□按摩器类
□睡眠类□高龄护理类□保健用品类□保健食品类
□其他
33、您觉得晚年生活最需要什么？
□心理服务□医疗护理□娱乐休闲□家政服务□其他
34.如果有老年学习你是否愿意去继续学习？
□是□否
35、您觉得人生中最重要的是什么？
□健康□金钱□亲情□事业□其他
36、您觉得那些节日时重要的？
□春节□中秋节□清明节□重阳节□端午节
二、自由回答。
1、您认为饮食方面应注意哪些？
2、您对老年人上老年大学有什么看法？
3、您的子女喜欢和您一起居住吗？
4、您最想过的老年生活在构想中是什么样的？
5、您最大的愿望是什么？
6、你认为吃保健品对你的身体健康有帮助吗？通常是哪些？
7、在生活用品中最需要的是哪些？
8、目前您觉得最困难的是什么?
9、你对老年娱乐活动有什么看法？希望提供哪些娱乐活动？。
中老年人居住调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的居住状况和生活需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国中老年人的居住环境改善和社区服务提升起到重要作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 50-59岁B. 60-69岁C. 70-79岁D. 80岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况是：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离异5. 您目前的居住方式是：A. 独居B. 与配偶/伴侣同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 租房居住F. 养老机构居住二、居住环境6. 您目前的住房面积是多少平方米？A. 50平方米以下B. 50-70平方米C. 70-100平方米D. 100平方米以上7. 您对当前居住环境的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您所在社区的配套设施是否齐全？A. 非常齐全B. 较为齐全C. 一般D. 较为不齐全E. 非常不齐全9. 您所在社区的安全状况如何？A. 非常安全B. 较为安全C. 一般D. 较为不安全E. 非常不安全三、生活需求10. 您认为当前居住环境中最需要改善的方面是：A. 住房条件B. 配套设施C. 社区安全D. 社区服务E. 其他（请注明）11. 您是否需要以下社区服务？A. 健康咨询B. 社区活动C. 老年大学D. 养老服务E. 其他（请注明）12. 您对以下社区服务的需求程度如何？A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 非常不需要四、其他13. 您对本次调查有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
老年人行为习惯问卷调查
老年人行为习惯问卷调查老年人行为习惯问卷调查敬重的老年伴侣：您好！为了深化了解老年人的行为习惯及其对日常生活的影响，我们真诚邀请您参加本次的问卷调查。
通过您的珍贵意见，我们将能够更好地为老年人的健康和幸福供应服务。
请您急躁阅读以下问题并依据实际状况照实回答。
您的个人信息将被严格保密，仅用于本次讨论之目的。
1. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上2. 您每天的作息时间如何支配？-早起早睡-早起晚睡-晚起早睡-晚起晚睡3. 您每天的饮食习惯是：-规律饮食，三餐定时定量-不规律饮食，三餐不定时-多食少餐，分次进食-其他（请注明）4. 您是否常常参与体育熬炼或户外活动？-是-否5. 您是否有保持社交活动的习惯？-是-否6. 您是否常常进行脑力训练，如阅读、解谜等活动？-是-否7. 您是否每天保持定期的个人卫生习惯？-是-否8. 您是否定期体检并乐观协作医生的治疗建议？-是-否9. 您是否有良好的平安意识，如使用助步器、扶手、栏杆等？-是-否10. 您是否有定期参与社区或养老院的活动？-是-否11. 您每天是否保持肯定的室内通风时间？-是-否12. 您是否保持良好的心态，乐观面对生活中的困难和挑战？-是-否13. 您是否有规律的药物服用习惯？-是-否14. 您是否常常关注新闻和社会热点话题？-是-否15. 您是否有参加志愿者活动的爱好？-是-否特别感谢您抽出珍贵的时间参加本次问卷调查。
您的回答将为我们供应重要的参考和指导，关心我们更好地为老年人群体供应关爱和支持。
假如您还有其他意见和建议，也欢迎在问卷的最终留言处填写。
再次感谢您的协作！祝福您健康、欢乐！问卷调查团队老年人生活习惯调查问卷敬重的老年伴侣们，您好！为了更好地了解老年人的生活习惯，供应更适合您的服务和关怀，我们真诚邀请您参加我们的调查问卷。
此次调查旨在了解您的日常生活习惯、爱好爱好以及对健康和社交活动的看法。
关于人口老龄化的调查问卷
关于人口老龄化的调查问卷欢迎参加本次答题1、请问您的性别是【单选题】○ 公主○ 王子2、您的年龄【单选题】○ 20岁以下○ 20岁到30岁○ 30岁到40岁○ 40岁到65岁○ 65岁以上3、您的家庭成员中有65岁以上的老人吗？有几位？【单选题】○ 有（1到2位）○ 有（3到8位）○ 有（8位以上）○ 无4、家中退休人员退休后的收入是多少？【单选题】○ 1000以下○ 1000~5000○ 5000~10000○ 10000以上5、依靠退休金是否能满足日常所需？还是需要动用存款？【单选题】○ 能满足日常所需不需要动用存款○ 不能满足日常所需需要动用存款6、请问您有自己名下的房产吗？【单选题】○ 有○ 无7、您认为照顾老人负担各项开支是否困难？【单选题】○ 困难○ 还好○ 较为轻松8、您能接受的养老方式有？【单选题】○ 传统的子女养老○ 社区养老○ 以房养老○ 养老院○ 其他方式9、您的子女多长时间看您一次？【单选题】○ 每天○ 每周○ 每两周○ 每月○ 每三月○ 每半年○ 每年○ 更久○ 年轻尚无子女10、您多长时间看望家中老人一次？【单选题】○ 每天○ 每周○ 每两周○ 每月○ 每三月○ 每半年○ 每年11、您认为家中老人是否孤独？【单选题】○ 是○ 不是（家中有多位老人）○ 不是（已经安排人陪伴）12、家中是否有孙子女需要您来长期照拂？【单选题】○ 有○ 无13、您的子女是否需要您的补贴？【单选题】○ 是○ 不需要14、您现在如何赡养您的父母？【单选题】○ 亲自照看○ 雇保姆○ 送养老院○ 依靠社区○ 其他方式15、您在赡养父母和抚养子女上那个花费的时间和精力多？【单选题】○ 赡养父母○ 抚养子女○ 都还好16、您家老人的健康状况如何？【单选题】○ 十分健康○ 有慢性病但不影响自理○ 半自理○ 无法自理17、您对您日后的养老问题是否有所规划？【单选题】○ 有○ 没有还年轻○ 其他18、您是否已在经济上取得独立？【单选题】○ 是○ 没有19、您是否有了解到中国人口老龄化的问题？【单选题】○ 非常了解，关注这个问题的解决方案○ 了解一些○ 不太了解20、您认为人口老龄化会造成哪些问题？可多选【多选题】□ 经济发展问题□ 个人养老问题□ 社会保障问题21、您现在养老面临哪些问题？可多选【多选题】□ 经济问题□ 工作太忙，抽不出时间□ 与老人有代沟□ 其他问题22、你认为面对人口老龄化的问题，哪些措施具有较强可行性？【多选题】□ 推迟退休年龄□ 适当放宽计划生育□ 健全和完善保护老年人权益的相关法律法规□ 完善社会保障体系□ 多关心身边的老人。
【调研问卷模板】老年人健康状况调查(60岁及以上)
【调研问卷模板】老年人健康状况调查（60岁及以上）1. 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________2. 户口所在地农村城市3. 性别男女4. 出生年月或者年龄____________5. 文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详6. 婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况7. 子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答8. 居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答9. 医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他10. 经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月11. 主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他12. 过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上13. 过去一年是否住过院是否14. 平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物15. 您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________16. 信息提供者（本人或者家属） ____________17. 过去是否患有下列疾病非常好很好还好一般差非常差22. 在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小很大程度被限制完全受限，不能活动23. 在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大24. 在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛25. 在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力26. 在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响中等影响影响很大影响非常大27. 在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大28. 在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷(长表)
印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表 号：CRCA2015-1 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家 庭 地 址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始 时间 结束 时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日 乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日 《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。
《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。
年轻人关于养老问题的问卷调查
关于养老问题的问卷调查您好，我们是西北工业大学大二的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。
接受问卷调查者的性别【】男【】女1. 请问您的年龄（岁）【】20—30 【】30—40 【】40—502. 您的文化程度是【】中学【】大学或专科【】研究生及以上3．您的职业是【】学生【】农民【】单位职工【】自由职业【】无职业4.您认为您的父母健康状况如何【】很好【】较好【】较差【】很差5.请问您是否担心自己今后的养老问题【】非常担心【】比较担心【】不大担心【】暂时没考虑这个问题6.对自己未来的养老问题，您更倾向于哪一种？【】由亲属或子女抚养的居家养老【】聘请保姆等进行居家养老【】社区居家养老服务（生活照料，家政服务，医疗服务）【】养老机构【】旅游养老您的意见8. 您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题）【】身体健康【】儿女孝顺【】有稳定的经济来源【】受到社会和家庭的尊重【】有丰富的文化娱乐活动【】能够继续发挥余热9.您认为由子女养老遇到的困难有什么？【】生活照料风险【】精神赡养风险【】子女负担过重，经济供养风险【】如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持10.您认为当前养老中存在的问题是【】子女不尽责任抛弃老人【】孤寡老人很多的不到管理【】老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难【】老人身体不好造成医疗费花费太多11.您是否有养老保险，或社会养老保险，或机构养老保险【】是【】没有您的父母呢？？【】是【】没有12.您对现在的养老制度是否满意【】很满意【】满意【】不满意【】非常不满意13.您认为养老机构的最大缺点是什么：（多选题）【】收费高【】伙食差【】卫生差【】没有家庭温暖【】老弱病残集中，产生压抑感14.您认为在赡养父母方面面临的最大压力是哪方面？【】收入【】性格差异或代沟差异【】对自己工作产生的影响【】自我责任意识【】生活习惯不同15.您希望将来的社会能为养老提供哪些服务：（多选题）【】医疗保险服务【】社区娱乐健身设施服务【】精神服务【】其他16.对于自己老年生活的规划是什么？【】住养老院【】和子女一起住【】子女给予钱自己住【】拿养老保险对父母呢？？【】住养老院【】和父母一起住【】给予钱让父母自己住17.在您眼里“老年人”是怎样的概念 ?【】是一种累赘，给家庭带来太多压力【】像个小孩非常需要我们的照顾【】是我们年长的朋友需要我们给予多一点关心和照顾【】不需要太多的关心我们各有各自的生活和思维【】家有一老，如有一宝18. 您对今年“常回家看看”入法后的效果感觉怎么样？【】满意【】一般，没有明显感觉【】不满意19.您对现在的养老现状有何认识？有没有什么意见？？。
老年人生活状况调查表
老年人生活状况调查表
1、家里有几位老人【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4或4位以上
2、家里老人的年龄主要集中在【单选题】
○ 60-70
○ 71-80
○ 81-90
○ 90以上
3、老人的生活费来源【多选题】
□ 退休金
□ 国家补助
□ 子女供养
□ 自给自足
□ 其他
4、子女探望的频率【单选题】
○ 和子女住在一起
○ 几天一次
○ 几周一次
○ 几月一次
○ 一年一次
○ 几乎不
5、老人对生活现状的态度【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
6、老人是否会觉得孤单【单选题】
○ 偶尔
○ 经常
○ 从不
7、老人是否常与同龄老人接触【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
8、老人身体状况如何【单选题】
○ 好
○ 一般
○ 不太好
9、老人生病后家人如何处理【单选题】
○ 立即治疗
○ 能拖就拖
○ 不治疗
10、老人居住附近是否有老人大学【单选题】
○ 有
○ 没有
11、老人住处附近是否有健身设施【单选题】
○ 有
○ 没有
12、你觉得供老人活动的场所是否足够【单选题】
○ 完全足够
○ 还算凑活
○ 不足够
13、作为儿女，您希望与老人一起生活吗【单选题】
○ 希望
○ 不希望
○ 无所谓
老人平时最常去的地方，去干什么老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望。
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
老年人生活调查问卷总结报告
老年人生活调查问卷总结报告根据我们对老年人生活调查问卷的分析和总结，以下是我们的调查结果和结论：调查结果1. 老年人的家庭状况：- 家庭成员数目：根据我们的调查，大部分老年人的家庭成员数目较少，多数为夫妻或独居。
- 收入来源：多数老年人的主要收入来源是退休金和子女的经济支援。
- 居住环境：绝大部分老年人选择在城镇居住，仅少数老年人选择在农村居住。
2. 老年人的身体健康状况：- 老年人普遍存在一定程度的健康问题，如高血压、糖尿病等。
- 约三分之一的老年人每天坚持进行适当的体育锻炼。
- 多数老年人需要药物治疗或定期医疗检查。
3. 老年人的社交活动：- 多数老年人参与各类社交活动，如老年舞蹈、茶话会等。
- 仅少数老年人表达对社交活动的兴趣不高或没有时间参与。
4. 老年人的生活质量：- 多数老年人对自身生活质量感到满意，认为生活过得足够幸福。
- 老年人普遍存在一定程度的经济压力和医疗保障问题，但对于孙辈的关心和家庭的温暖，他们感到很满足。
5. 老年人的心理状态：- 老年人普遍存在一定程度的孤独感和心理上的压力。
- 多数老年人表示通过和亲友的交流能减轻压力和孤独感。
结论通过对老年人生活调查问卷的分析，我们得出以下结论：1. 老年人的家庭状况和经济状况对他们的生活质量具有重要影响。
政府和社会应该关注和支持老年人的经济状况和社会福利。
2. 老年人需要关注他们的身体健康，并鼓励他们进行适当的体育锻炼和医疗保健。
3. 社交活动对于老年人的心理健康和生活质量具有积极影响，应该为老年人提供更多的社交机会和活动。
4. 关心和陪伴对于老年人的心理健康至关重要，亲人和社区应该加强对老年人的关爱。
针对以上结论，我们建议相关部门和组织制定并实施相关政策和措施，以改善老年人的生活质量和福祉。
老年人实地调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。