《燃气经营许可证》年检(就位)申请表
《燃气经营许可证申请表》
职称
财务负责人
职称
一、燃气企业基本情况
企业名称
所供燃气 种类
气源来源
管道燃气企 高压管网（KM）
从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
1．管道燃气 2．瓶装燃气 储配灌装 企业类型 3．汽车加气 站 4．其它
日平均供 气量（万 立方米）
中压管网 年何月
作 简 历
本人签章： 月日
六、企业经营负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
企业管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职
年何月
作 简 历
本人签章：
七、抢修设备和作业人员名单
姓名
学历
职务
年月日 岗位证书编号
抢修设备名称
型号
数量
八、审查审核意见
资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月 日
企业名称 企业主要股 东
企业通讯地 址企业注册资 金联系人
投资比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 邮%政 编
万元
企业码性质
联系电话
法定代表人
职称
企业经理
职称
技术负责人
职称
经营负责人
附件 1
河南省燃气企业经营许可证 申请表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人
燃气经营许可证年检申报表
燃气经营许可证年检申报表企业名称（盖章）法定代表人申报日期咸阳市集中供热和燃气管理办公室制一、企业基本情况企业名称企业地址企业性质注册资金法定代表人身份证号许可证编号经营类别企业总人数联系人联系电话管道燃气企业(“/”前为2018年新发展数，后为总数。
）高压管网（km）/ 居民用户（户）/ 中压管网（km）/ 餐饮用户（户）/ 低压管网（km）/ 工业用户（户）/ 燃气锅炉（台）/ 燃气锅炉（蒸吨）/ 储气能力18年总售气量汽车加气站压缩机（台）压缩机型号LNG储罐（方）生产日期加气机（台∕枪）日供气能力18年售气量二、企业负责人及安全管理人员名单序号姓名性别身份证号码职务职称岗位证书编号注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员包括安全科长、专职安全员。
岗位证书编号是指建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。
三、燃气专业技术人员名单序号姓名性别身份证号码学历专业岗位职称职称证书编号及发证部门注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业（包括石油、化工专业）设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。
四、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别学历工种身份证号码岗位证书编号注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。
岗位证书编号是指建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。
五、应急抢险抢修设备清单序号设备名称型号数量购置时间注：可续页六、新建、改建、扩建燃气工程一览表序号工程名称开竣工时间竣工验收及备案情况七、年检意见县（市、区）住房和建设局意见（盖章）年月日咸阳市集中供热和燃气管理办公室意见（盖章）年月日。
《燃气经营许可证》申请表
《燃气经营许可证》申请表
填报日期：填报人：电话：
企业名称
（盖章）
法人
代表
电话
手机
企业地址
邮 编
企业性质
经营类型
储配（充装）站□ 瓶装供应（站）点□
站（点）名 称
站（点）负责人
电 话
手机
站（点）地 址
邮 编
注册资金（万元）
储罐数量（个）
总容量
（）
残液罐容量（）
充装能力（吨年）
库房面积（㎡）
储存能力（瓶）
自有产权钢瓶数（个）
从业人员（个）
消 防 设 施
其 它 设 备（动力、运输等）
名 称
规格型号
数 量
名称
规格型号
数 量
名 称
规格型号
数 量
定点审批机关
文件编号
审批日期
年 月 日
建站（点）日期：
竣工验收日期：
设计单位
施工单位
消防验收意见
验收日期
年月日
固定式压力容器
使用证号
发证日期
年 月 日
气体充装许可证
登记号
发证日期
年 月 日
安评机
构名称
安评机构评价意见
通过安评 日期
年 月 日
申请单位自查情况及意见
单位负责人： 安全负责人：
年 月 日
区县（自治县）商贸流通部门主管部门审批意见
负责人： 审查人：
年 月 日
说明：.本表由申请单位填报，附有关资料（一式二份，经营单位自留一份，当地商贸流通主管部门一份）报当地商贸流通主管部门审批。
燃气经营许可证申报表
燃气经营许可证年检申报表申请单位：（公章）申请日期：填报人：联系电话：潮州市住房和城乡建设局制填表说明一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要清楚。
二、有关栏目的解释1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样的，“储气场所”可与企业地址内容一致。
2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。
3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打“√”。
4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压以上的燃气管道。
5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。
6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、压缩机等设施设备情况。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、紧急切断装置等设施设备情况。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本单位应急队伍情况如实填写。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
三、随表须附上以下材料1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）；2、《营业执照》副本（复印件）；3、《充装许可证》副本（复印件）；4、《压力容器使用许可证》（复印件）；5、场地使用证或租赁合同（复印件）；6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）；7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）；8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。
以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。
《燃气经营许可证》年检(就位)申请表
编号：
《燃气经营许可证》年检〔就位〕
申请表
〔年度〕
企业名称：〔公章〕
法人代表〔##〕：
填表日期：
##省住房和城乡建立厅制
企业基本情况
注：管道燃气经营区域X围为燃气主管部门批准的的经营区域X围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人
注：考核证号为《##省燃气平安管理职业技能考核合格证书》编号，平安负责人为分管平安的副总或者平安部门负责人，至少有一人为专职。
平安管理人员和抢险抢修人员
燃气设施与供气情况
续表
燃气供给站一览表
供给站类型为：G加气站、瓶组站、供气站； LNG瓶组站、加气站、供气站； LPG加气站、瓶组站、瓶装供给站等等
年检〔就位〕意见。
江西省《燃气经营许可证》申请表
江西省《燃气经营许可证》申请表编号:
江西省《燃气经营许可证》
申请表
企业名称: ,公章,
法人代表:
填表日期: 年月日
江西省住房和城乡建设厅制
一、企业基本情况
企业名称
地址邮编
身份联系法人代表证号电话经营燃气类型供气方式工商注册时间营业执照编号开户银行帐号注册资本金固定资产 (万元) (万元) 职工持证安全管理在岗职工人数上岗人数人员数
燃气相关安全管理人员燃气专业技术持证上岗人数职称人数职称人数高级职称中级职称初级职称人数人数人数
批准部门管道燃气经营区域
批准文号
—1—
二、企业主要负责人
项目姓名性别职称证书编号联系电话法人代表经理安全负责人技术负责人财务负责人
经营负责人
说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—2—
三、安全管理人员和抢险抢修人员
序号姓名性别学历职称岗位证书编号备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—3—
四、审查审批意见
县,市,燃气
主管部门审核
意见
年月日,盖章,
设区市燃气
主管部门
审核意见
年月日,盖章,
省住房和城乡
建设厅
审核意见
年月日,盖章,
备注
—4—。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
企业名称〔章〕：
填表日期：年月日
一、基本情况
二、股东以及股权结构登记表
三、从业人员状况登记表
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表
七、瓶装燃气供应站登记表
附件3
广东省燃气企业登记表
填报单位：〔盖章〕填报时刻：年月日
填表说明：
1.每月10日前，请各地级以上市燃气主管部门将上一月全市审批的燃气企业情形填写好本表，电子版请发至邮箱jst1008@21cn ，正式件盖章后报我厅城建处；
2.〝经营范畴〞栏中填写〝瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气〞等类别；〝规模〞栏中，瓶装气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
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编号：
《燃气经营许可证》年检（就位）
申请表
（年度）
企业名称：（公章）
法人代表（姓名）：
填表日期：
山东省住房和城乡建设厅制
企业基本情况
注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人
注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员
燃气设施及供气情况
续表
燃气供应站一览表
供应站类型为：CNG加气站、瓶组站、供气站； LNG瓶组站、加气站、供气站； LPG加气站、瓶组站、瓶装供应站等等
年检（就位）意见。