护理查房
护理查房和护理病历讨论
护理查房和护理病历讨论护理查房是指护士定期与患者进行面对面的沟通和检查，了解患者的身体状况和精神状态。
护士在查房时需要进行全面、系统的评估，并记录下患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
同时，护士还需要观察患者的皮肤颜色、呼吸频率、术后伤口愈合情况等。
通过护理查房，护士能够及时了解患者的病情变化，并采取相应的护理措施。
护理查房还包括对患者护理需求的评估和安排。
护士需要与患者和家属沟通，了解他们的关注点和需求，并协调各个部门的工作，为患者提供全面的护理服务。
例如，护士可以与康复师、社工师等专业人员共同制定康复计划和出院计划，以帮助患者尽快康复和融入社会。
护理病历讨论是指护士基于患者的护理病历进行的小组讨论。
护理病历是患者全程护理的记录，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等。
通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同探讨患者的病情，寻找最佳的护理方案。
在护理病历讨论中，护士可以分享自己的观察和体验，并听取其他护理人员的见解和建议。
这样能够提高护理的质量和安全性，避免患者因为信息不畅通而受到伤害。
此外，护理病历讨论还可以促进团队合作和沟通，增进护士之间的了解和信任。
护理查房和护理病历讨论相互依存，相互促进。
护理查房提供了护理病历讨论的依据，护理病历讨论又能够为护理查房提供更多的信息和见解。
护士通过查房了解患者的情况，再结合护理病历讨论的结果，可以对患者的护理需求进行更加准确的评估，并制定有效的护理计划。
护士在执行护理计划时，还需要及时查房，观察患者的病情变化，并根据需要进行护理病历讨论，以及时调整护理措施。
总之，护理查房和护理病历讨论是护士日常工作中不可或缺的一部分。
通过护理查房，护士可以及时了解患者的病情和护理需求；通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同制定最佳的护理方案。
护士在执行护理计划时，还需要持续查房，观察患者的病情变化，并及时进行护理病历讨论，以提供持续有效的护理服务。
护理查房制度
护理查房制度
（一）教学查房
1.科室教学查房：每月组织一次。
针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任组长主持，并做详细记录。
2.全院教学查房：每半年由护理部组织1-2次，事先选择典型病例，科室做好准备，相关科室护士长主持，必要时可随时进行提问及答辩、答疑。
（二）常规查房
1.一般护理查房：护理部定期或不定期检查各科室护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等执行情况。
2.护士长查房：每日不少于3次，对护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等实施检查、督促、修正、落实。
3.分级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视患者。
4.责任制整体护理查房：对新患者、危重、特殊检查、待手术及术后患者，按照护理程序进行查房，及时解决护理问题，必要时做好记录及交接班。
（三）疑难护理问题查房
护理部依据全院各科室护理疑难问题，有目的地安排。
护理查房
护理查房的目的
1、解决临床的护理工作中的问题。
2、提高护士的专业能力。
3、结合实际，培养护士解决问题能力 。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量 控制。
三、护理查房的流程
1、准备工作：全年护理查房计划 月底提示 筛选病例 分解任务 查阅资料 向病人解释
原则：不影响病人的休息、安全、舒适及不加重心理负担 的前提下进行。
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9、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患 者时可在病室外进行。
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护理查房的程序与技巧
内容
一、护理查房的概念 二、护理查房的分类 三、护理查房的流程 四、护理查房的注意事项 五、护理查体的视频
一、护理查房的概念
护理查房是临床护理工作中不可缺少的护理活动之一，也 是护理工作重要的内容之一，是保证护理质量和培养护理 人员的重要环节之一。
三甲标准明确规定“要定期组织开展护理查房。”
护理查房的流程
1、查房前准备：查房用具和器械。查 房前，管床责任护士应认真准备好护理 记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机， 保持临床科室整洁、安静。
护理查房ppt课件
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
护理查房
目录一、护理查房的定义二、护理查房目的及作用三、护理查房的流程四、护理查房记录举例一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
三、护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。
(2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
四、护理查房记录举例例一：护理查房记录时间：2006.5.10参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.脑室体外引流护理要点。
4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
例二：护理查房记录时间：2006.6.21参加人员：10人主查人：王**病人床号：23床病人姓名：孙**诊断：脑外伤脑疝主要内容：1.分管护士简述病情经过（八知道）2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容：时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。
2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。
3、现存护理问题、重要护理措施。
4、需查房解决的问题。
5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
6、病人提出的问题。
7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房制度
护理查房制度
护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。
1、行政查房：护理部每季组织一次全院护理行政查房，护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。
2、业务查房：护理部每季组织一次全院护理业务查房，全院科室护士长参加，本科室主管护师、护师、护士参加。
对危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况，科室每月组织一次。
3、教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。
4、夜查房：护理部组织全院护士长轮流夜查房。
值班护士长必须着装整齐，认直对全院各病房进行巡视查房。
掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。
值班护士长及时向护理部交查房记录并在护士长例会上汇报。
护士长及时将存在的问题反馈到科室及提出整改措施。
5、节假日查房：危重病人抢救、死亡、手术及空床情况。
急诊病人诊治、抢救及输液状况。
维持节假日工作秩序。
负责各班人员的调配。
督查抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。
护理查房包括哪些内容
护理查房包括哪些内容护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，它是指护士长或主治医师带领医护人员对病房的患者进行全面的查房工作，以确保患者得到全面、科学、安全的护理。
护理查房内容丰富多样，主要包括以下几个方面：一、患者基本情况的了解。
护理查房首先要了解每位患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、病情、入院时间、诊断结果等。
同时还要了解患者的家庭情况、社会支持情况、过往病史、过敏史等，这些信息有利于护理人员更好地了解患者的需求和特点，为患者提供更加个性化的护理服务。
二、病情观察和评估。
护理查房还需要对患者的病情进行观察和评估。
包括患者的意识状态、生命体征、疼痛程度、饮食情况、排泄情况、皮肤情况等方面。
通过及时观察和评估，可以发现患者的变化和问题，及时采取相应的护理措施，避免病情恶化。
三、护理措施的执行和效果评价。
护理查房还包括对护理措施的执行情况和效果的评价。
护理人员需要检查患者的各项护理措施是否得到有效执行，包括病情监测、用药情况、饮食情况、体位翻身、皮肤护理等。
同时也需要评价护理措施的效果，是否达到了预期的护理目标，是否需要调整护理计划。
四、与患者及家属沟通交流。
护理查房还需要与患者及其家属进行沟通交流。
了解患者的心理状态、需求和意见，及时解答他们的疑问，给予他们情感上的支持和鼓励。
同时也要告知家属患者的病情变化和护理措施的执行情况，让家属放心，配合护理工作。
五、护理记录和交接班。
护理查房还包括对护理记录的审核和完善，确保护理记录的真实性和完整性。
同时还要进行交接班工作，将患者的情况和护理计划进行详细的交接，确保患者在不同班次之间得到连续的护理服务。
六、协助医生进行查房和诊疗。
在护理查房的过程中，护士长或主治医师还需要协助医生进行查房和诊疗工作，及时反馈患者的情况和护理效果，为医生制定治疗方案和护理计划提供参考依据。
总之，护理查房是一项综合性的工作，需要护理人员全方位、全过程地关注患者的情况，及时发现问题，采取措施，确保患者得到全面、科学、安全的护理。
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3. 介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。 4. 急性心肌梗死。
术前准备：
1. 术前指导：向病人说明介入的必要性，简单过程及手术 后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行 床上大小便的训练。避免术后卧位不习惯而引起的排便困 难。
2. 术前口服抗血小板凝集药：阿司匹林和氯吡格雷、，直 接 PTCA 者尽早顿服阿司匹林 300 毫克和氯吡格雷 300 毫 克。 3. 拟行桡动脉穿刺术者，术前行ALLEN试验，留置静脉套 管针
临床表现：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛。
2.部分患者疼痛位于上腹部 3.神志障碍，可见于高龄患者。 4.全身症状，难以形容的不适、发热。 5.胃肠道症状，表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 6.心律失常，大多数患者发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 7.心力衰竭，主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发 病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 8.低血压，休克，急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量 不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心 排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压 <80mmHg，面色苍白，皮肤 湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
4. 常规抗生素抗感染3天。
5. 检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感 觉与运动功能有无变化等。
6. 拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品 （阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。
6、 保持大便通畅 患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床， 以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发 生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、 心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时预防，鼓励 患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达到润肠通便的目的，保持1～2 天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。
护理措施
1、生活护理 患者发病后2周，应绝对卧床休息。患者的翻身、洗漱、 饮食、大小便等，均由护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。 2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后， 可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，需延长卧床时间。 2.镇痛镇静：1）立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg ,胸痛未缓解,遵医 嘱及早使用杜冷丁或吗啡 2)烦躁者适当给予安定10mg静注或肌注 3、 心理护理 详细了解和掌握患者心理状态，耐心做好解释及安慰工 作，使之解除思想顾虑及精神紧张，密切配合治疗。 4、吸氧 心肌梗死患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善心肌供氧，减 轻因缺氧代谢产生的致痛物质。起初 3 天应持续吸氧，流量以 4 ～ 6 L/min为宜，疼痛减轻或消失后，可将氧流量减少到3～4 L/min，维 持1～2天。 5、 饮食的护理 给予低脂肪易消化的清淡饮食，限制含有大量胆固 醇的食品，如鸡蛋、肥肉等，防止胆固醇升高。为避免加重心脏负担， 不宜过饱，应少食多餐。
7、急性心肌梗死病情变化迅速，随时可以出现心源性休克，心功能不 全各种类型的心律失常，严重者可出现心脏骤停，发生突然死亡。因 此，医护人员要密切观察病情，严密监测心率、心律、血压、呼吸、 体温的变化，有条件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种急 救准备。
PCI术
PCI：经皮冠状动脉介入治疗。PCI是用心导管术疏通狭窄 甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方 法。 适应症： 1. 稳定心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中 大面积处于危险中存活的心肌的病人。 2. 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确， 狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病 人。
心血管内科
姓名：陈月珠。 床号：19。
性别：女 。 年龄：54岁
主诉：头痛14小时，胸痛8小时。 现病史：患者凌晨 1 点无明显诱因出现右侧头痛，伴 右侧肩胛区放射痛，无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难。曾 在徐闻县中医院就诊，查心电图示：V2到V4异常Q波，诊 断“急性心肌梗死”，予口服阿司匹林、立普妥、静脉滴 注硝酸甘油等处理，症状缓解不明显，今为进一步治疗来 我院急诊，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病人精神状 态一般，其他情况相对良好。 既往史：慢性胃炎病史 25年，类风湿关节炎病史 6年。 否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病、冠心病 等。
4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血 沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。
护理诊断
1.疼痛：胸痛 与心急衰竭有关 2.活动无耐受力：与心肌氧的供需失调有关。 3.有便秘的危险：与进食、活动少，不习惯床上排便有关 4.潜在并发症：猝死、心力衰竭
目标
1.病人主诉疼痛减轻 2.能主动参与活动计划并按要求进行活动。 3.能描述预防便秘的措施。减少发生便秘的机会 4.及时发现心律失常和避免诱发心急衰竭的因素。
术前诊断：1 冠心病（急性心肌梗死）心功能II级 2 类风湿性关节炎 3 慢性胃炎 手术名称：冠状动脉造影术+PCI、血栓抽吸术 术后诊断：冠心病、急性心肌梗死。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床 上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血 清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。
实验室检查
1.心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌 梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复 正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试 剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
个人史：徐闻本地人，无疫区、疫情、无抽烟饮酒史。 家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
生命体征：36.5℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分。血 压122/70mmHg。
辅助检查：
心电图示：①窦性心动过缓， ②I度房室传导阻滞， ③V2V4异常Q波，未排除心肌梗塞，④ST-T改变。
心梗三项： CKMB20.9ng/ml ，肌钙蛋白 2.98ng/ml ，肌 红蛋白722.5ng/ml，凝血功能未见异常。 初步诊断: 1 冠心病（急性心肌梗死）心功能II级 2 类风湿性关节炎 3 慢性胃炎
术后护理：
1. 心电监护72小时，严密监测有无心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等 急性。
2. 经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎4-6小时，每2小时放松减压一 次，经股动脉穿刺 :穿刺点加压包扎，沙袋压迫6-8小时，病人平卧24 小时，右下肢制动。注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。 3. 术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐。保 持大便通畅。静脉补液1000-2000毫升。