直肠子宫内膜异位症12例漏诊误诊分析

中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期论著文章编号：1005-2208（2012）03-0235-03直肠子宫内膜异位症12例漏诊误诊分析葛欣1，2，王锡山1【摘要】目的分析总结直肠子宫内膜异位症病人漏诊误诊的原因。

方法回顾性分析哈尔滨医科大学附属第三医院结直肠外科自1980年1月至2009年12月共收治的13例直肠子宫内膜异位症病人中漏诊误诊的12例的临床资料，结合文献总结其诊治情况。

结果13例病人中术前正确诊断仅1例，正确诊断率7.7%（1/13），其余12例属漏诊误诊，其中误诊3例，误诊率23.1%（3/13）。

腹痛或盆腔痛是其最常见的症状，在9例病人中出现；2例病人有经期血便。

在7例行妇科检查的病人中有4例（57.1%）可触及子宫直肠窝肿物，4例行肛诊检查的病人有3例（75.0%）有阳性发现。

12例病人均行开腹手术，8例行节段性肠切除，4例行单纯直肠前壁结节切除。

结论直肠子宫内膜异位症术前诊断困难，正确诊断率低，影像学检查是必不可少的检查手段；手术是治疗的首选方式。

【关键词】子宫内膜异位症；直肠肿物；误诊中图分类号：R6文献标志码：AMissed diagnosis and misdiagnosis in patients with rectal endometriosis:an analysis of12cases GE Xin*,WANG Xi-shan.*Department of Colorectal Surgery,the Third Hospital of Harbin Medical University,Haerbin150081,ChinaCorresponding author：WANG Xi-shan,E-mail:wxshan1208@Abstract Objective To explore the reasons of missed diagnosis and misdiagnosis in patients with rectal endometriosis.Methods The clinical data of12cases of missed diagnosis and misdiagnosis among all13cases with rectalendometriosis admitted between January1980and December2009in the Department of Colorectal Surgery,the ThirdHospital of Harbin Medical University were analyzed retrospectively.Results Only one(7.7%)of13cases wasdiagnosed correctly before surgery.Among other12cases,3(23.1%)cases were misdiagnosed.Abdominal or pelvic painwas the most regullar symptom,which was occurred in9cases.Two cases showed hematochezia during menstrual period.Four(57.1%)in7cases of gyneclogical examinations were touched nodules in Douglas’pouch.While3(75.0%)in4cases of anal examinations had positive founding.All12cases were received surgery including8cases of segmentintestinal excision and4cases of rectal anterior wall excision only.Conclusion Rectal endometriosis is difficult to bediagnosed before operation.Imaging techniques are mandatory and surgery is the first choice for treatment.Keywords endometriosis;rectumtumor;misdiagnosis子宫内膜异位症按组织发生和临床表现等的不同可分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型3种。

其中深部浸润型又可分为4型，第4型主要累及肠道，称为肠型子宫内膜异位症，直肠和乙状结肠是最易受累的部位［1］。

哈尔滨医科大学附属第三医院自1980年1月至2009年12月共收治13例直肠子宫内膜异位症，术前仅1例诊断正确，其余12例均未作出完整的诊断。

现结合文献对漏诊误诊12例病人资料分析报告如下。

1资料和方法1.1一般资料哈尔滨医科大学附属第三医院自1980年1月至2009年12月共收治直肠子宫内膜异位症病人13例。

13例病人中有1例术前因做妇科检查在子宫直肠窝内触及3个蚕豆大小的质硬肿物而考虑卵巢内膜异位症累及直肠，其余12例术前均未做出完整诊断。

12例病人中最小年龄27岁，最大50岁，平均39.6岁。

有4例未记录婚史及生育流产史，其余8例均为已婚已生育病人，其中7例病人有流产史，1例无流产史。

5例首次入院科室是腹部外科，7例在妇科就诊。

术前诊断为盆腔肿物6例，直肠肿物4例，直肠类癌并左卵巢畸胎瘤1例，子宫颈肿物1例。

在诊断为直肠肿物的4例中，3例明确考虑为直肠占位性病变，癌可能性大，误诊率为23%（3/13），1例怀疑盆腔内占位性病作者单位：1哈尔滨医科大学附属第三医院结直肠外科，黑龙江哈尔滨150081；2黑龙江省医院普外科，黑龙江哈尔滨150036通讯作者：王锡山，E-mail：wxshan1208@··235中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期变侵及直肠。

1.2临床表现腹痛或盆腔痛9例，痛经4例，腰痛3例，便血2例，大便习惯改变2例，排便困难1例，肛门痛1例，尾骨并左臀部疼痛1例，阴道不规则流血1例，贫血1例。

1.3妇科检查和肛诊7例病人行妇科检查，4例做肛诊检查，1例未作此两项检查。

7例行妇科检查的病人中在子宫直肠窝触及肿物者4例，阴道穹窿部触及肿物者1例，左附件区触及囊性肿物或硬结者3例。

4例行肛诊检查的病人中1例距肛缘5cm处触及肿物，3cm×4cm大小，累及肠腔3/ 4，肠腔狭窄；1例距肛缘4cm触及肿物，3cm×3cm大小，占肠腔1/2，肠腔狭窄，同时在阴道后壁触及结节；1例距肛缘4cm触及肿物，2cm×1cm大小，肠腔不窄；1例无阳性发现。

1.4辅助检查8例病人有B超结果，除在附件区发现囊性肿物外，余无阳性发现。

5例病人有CT报告，示子宫直肠窝病变累及直肠，其中2例造成直肠狭窄。

肠镜检查5例，示黏膜凹凸不平，伴有糜烂，3例伴肠腔狭窄，活检病理结果均无黏膜急慢性炎症。

MRI检查1例，盆腔占位性病变，来源于卵巢，T1W1呈等信号，T2W1呈混杂略高信号，信号不均匀，其内可见T2高信号。

1.5治疗过程所有病人均开腹手术。

8例行直肠或乙状结肠切除，联合子宫切除4例，联合附件切除4例，联合阑尾切除1例，7例做肠道吻合，1例左下腹造瘘。

4例单纯直肠前壁结节切除，均联合附件和（或）子宫切除。

2结果切除标本均经病理证实为异位的子宫内膜。

所有病人术后恢复顺利，无吻合口瘘发生。

1例病人出现切口感染，另1例造瘘的病人，手术时见腹腔内广泛粘连，同时做直肠、子宫、双侧附件和阑尾切除，术后1年内并发3次肠梗阻，均保守治疗缓解，在术后6个月时开腹拟行闭瘘，但因直肠残端水肿吻合未成功，再次造瘘。

3讨论子宫内膜异位症是影响育龄女性身心健康的常见疾病之一，据统计，在美国5%~10%的育龄女性受到该病的困扰［2］。

肠型子宫内膜异位症（Bowel Endometriosis）是深部浸润型子宫内膜异位症的一个亚型，乙状结肠和直肠是最易受累的肠管，其次是回肠，阑尾和空肠，胃和横结肠也有个案报道［3］。

肠子宫内膜异位症的发病率还不确定，国际上2宗大样本的回顾性分析显示其占子宫内膜异位症的比例分别为5.4%和25.4%［4-5］，一般认为在确诊的子宫内膜异位症病人中有3.8%～37.0%累及肠管［3］。

子宫内膜异位症的表现依照受侵部位的不同可以多种多样。

慢性腹痛和不孕是最常见的症状，有统计，慢性腹痛在71%～87%的病人中出现，而2%～50%的病人可能伴有不孕症［6］。

异位的内膜累及肠道时，如果仅是在浆膜面形成小的结节则很少引起症状，形成大结节后则可能引起腹痛和其他一系列的胃肠道症状，如腹泻、便秘和腹胀［7］。

本组13例直肠子宫异位症病人中出现腹痛的有9例，痛经的有5例，这与国内的报道相似［8-9］。

便血是较能提示异位症累及直肠的症状，但只有异位的内膜侵及直肠的黏膜时才能出现便血症状［3］，因此便血并不常见。

本组病人中仅2例有便血的症状。

在体格检查中妇科检查和肛诊是必须的项目，只要仔细操作均能有阳性的发现。

本组8例行妇科检查的病人均有阳性发现，其中5例在子宫直肠窝触及肿物，4例病人在附件区触及硬结和肿物，而在4例做肛诊的病人中有3例均在肛管直肠内触到了肿物，这说明了妇科检查和肛诊在这类病人中的重要性。

由于该类病人往往累计多个盆腔脏器，以致于仅通过临床表现来定性、定位疾病极其困难，因此影像学的检查往往是必须的［3］。

术前良好的影像学检查不仅可以发现病灶的位置，还可以指导术前手术计划的制定，同时也可以更好地与病人沟通。

经腹B超由于其自身的局限性，对发现子宫和卵巢的病变准确率较高，而在直肠子宫内膜异位症的诊断中用处不大。

本组9例行B超检查的病人中，均仅在附件区发现囊性肿物，无一例提示直肠及其周边的病变。

CT可以显示较大的肿物累及肠管的情况，本组5例CT 的结果均提示子宫直肠窝的病变累及直肠，其中2例造成直肠的狭窄。

但显而易见，对于小的肿物CT有其局限性。

MRI检测内膜异位症肿块较为特异，有报道MRI的敏感度、特异性和准确性分别为88.3%、97.8%和94.9%［10］。

但MRI也有其局限性，比如有的内膜异位肿物纤维化，使得在MRI上的图像和肌纤维的图像无法区分，另一方面由于肠管本身的蠕动功能也使MRI出现伪影，再者MRI对浸润直肠壁的深度探测有限［3］。

近年来开展的腔内MRI其准确率有进一步的提高，但由于病人疼痛的原因所用不多。

阴式B超是较有价值的诊断手段，Bazot等［11］报道其诊断结直肠受侵的敏感率为95%，特异性为100%，准确率为97%。