发热的鉴别诊断思路
1.发热的诊断思路
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。
有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4。
体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。
ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
发热鉴别诊断
发热鉴别诊断
1.了解病史
病史信息对于发热的鉴别诊断非常重要。
医生应询问患者的症状出现时间、发热的持续时间、伴随症状等详细信息。
同时，也应该了解患者的既往病史、用药史、旅行史等。
2.体征检查
体征检查可以提供有关疾病的线索。
医生应仔细检查患者的体温、心率、呼吸、血压等变化，并注意是否存在其他明显的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
3.实验室检查
实验室检查有助于明确发热的原因。
常见的实验室检查包括血常规、尿液分析、血生化检查、免疫学检查等。
根据患者的症状和体征，医生可以有针对性地选择适当的实验室检查项目。
4.常见发热疾病的鉴别诊断
感染性疾病：细菌感染、病毒感染等。
免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
肿瘤：白血病、淋巴瘤等。
药物引起的发热：一些药物可能导致体温升高。
内分泌疾病：甲状腺功能亢进、艾滋病等。
5.避免不必要的复杂诊断
在进行发热鉴别诊断时，应避免不必要的复杂诊断。
优先考虑常见病、常见病因，以简单的策略进行诊断，避免过度诊疗和不必要的医疗费用。
综上所述，发热鉴别诊断需要综合考虑病史、体征和实验室检查等因素，并根据常见的发热疾病进行鉴别。
同时，应避免不必要的复杂诊断，以简单的策略进行诊断。
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1℃。
一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。
有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。
3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。
（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。
（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。
（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。
（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。
关于发热鉴别诊断
发热鉴别诊断：一急性发热〔一〕感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状为大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状为较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反响等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验〔ELISA〕快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征〔severe acute respire-atory、、syndrome,SARS〕该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕而死亡。
对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状为和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的根底上，假如分泌物SARS冠状病毒RNA〔SARS COV RNA〕检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，如此可确定诊断。
SARS COV别离是确立病原学诊断的“金标准〞但其别离只允许在防护严密的p3实验室进展，且体外细胞培养别离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有如下情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa〔300mm-Hg〕③出现休克或多器官功能障碍综合征〔MODS〕。
3肾综合征出血热〔HFRS〕主要依据：①流行病学资料除某某、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。
常见症状的诊断与鉴别诊断
常见症状的诊断与鉴别诊断引言在临床医学中，诊断是医生对患者症状和体征进行分析、判断和确定的过程。
不同的疾病往往会表现出一系列的症状，因此，对于常见症状的准确诊断和鉴别诊断是极其重要的。
本文将介绍几种常见症状的诊断方法和鉴别诊断的思路。
一、发热诊断发热是指体温升高超过正常范围的症状，通常体温超过37.5摄氏度被视为发热。
对于发热患者的诊断，通常需要根据病史、体格检查以及一些辅助检查来进行判断。
1.病史：询问患者的发热史、病程、伴随症状和体征，以及既往有无慢性疾病等。
2.体格检查：包括观察患者的一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、心肺腹部等部位。
3.辅助检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血培养等检查。
鉴别诊断发热是非常常见的症状，可能由多种原因引起，因此进行鉴别诊断是必要的。
常见的发热的鉴别诊断包括：1.感染性疾病：常见的包括上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
通过详细的病史搜集和相关检查可以确定感染的部位和病原体。
2.肿瘤性疾病：一些肿瘤可以引起发热，如淋巴瘤、白血病等。
一般需要通过血液学检查、肿瘤标志物检测等进行确诊。
3.自身免疫性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病常伴随发热。
通过病史、体格检查和相关实验室检查可以进行鉴别诊断。
4.药物性疾病：某些药物也可以引起发热，如抗生素、抗癫痫药物等。
通过查看病历和停药试验可以进行鉴别诊断。
针对不同的鉴别诊断，可以有针对性的进行相应的检查，以确定最终的诊断。
二、咳嗽诊断咳嗽是一种通过呼吸道排出异物和刺激物的一种防御反射，也是许多疾病的常见症状。
对于咳嗽患者的诊断，需要进行病史询问、体格检查和相关辅助检查。
1.病史：询问咳嗽的性质、病程、伴随症状等。
2.体格检查：包括对呼吸道、肺部进行观察和听诊，检查是否有局部异常体征。
3.辅助检查：可进行胸部X射线、肺功能测试、血气分析等检查。
鉴别诊断咳嗽可以是许多疾病的症状，因此需要进行鉴别诊断来确定具体原因。
发热的鉴别诊断
治疗：退热剂的应用
退热剂会改变热型，影响诊断与预后的 判断
可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大
量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施
常见FUO：结核病
可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现 胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出 常伴血沉增速和贫血 结素试验阴性可达半数患者 痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者 肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结
核的80%~90% 经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性 快速诊断：PCR和抗-TB
常见FUO感染病因：腹腔内脓肿
不同部位有不同表现 肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、
恶心、呕吐或腹泻 老年患者：亚急性过程
-少有症状和体征 -病程较长 继发特定部位的脓肿 克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿 - 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、 肝及胰腺脓肿
失常 自主神经功能紊乱
诊断：程序
全面的病史采集 仔细的体格检查 实验室检查 特殊检查
诊断：误诊原因
未正确利用现有发现 未及时进行适当检查 错误分析检查结果
诊断：病史
饮酒史 医疗史(药物史、输血史及外科手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史
诊断：体格检查
约60%的体检异常发现可导致正确诊断 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) 玫瑰疹(伤寒） 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） 肛门部疼痛（肛周脓肿）
不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫 肥达反应 血培养（3次）及尿培养
诊断：检查步骤II
对年轻患者查HIV 布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验 对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
（二）热
型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
二、发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部
下 丘 脑
后部
少数冷觉感受器
产热反应
神经“情报”整合处理的部 位 体温调节中枢
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
注
意
• 1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 • 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存 在或先后出现的现象。 • 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 • 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染 性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提 出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情 况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药 复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全 消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制 退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④ 反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、 控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始 输 液 反 应
•输液前无反复发作的病史
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 •停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～15分钟内寒战即可终止。
2. 其他伴随症状
• 高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓 胸等呼吸系统疾病； • 伴低热、盗汗和乏力多见于结核； • 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺 癌、以及空洞性肺结核； • 伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以 及肺栓塞和肺血管炎； • 高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染， 如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎； • 伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体、寄生虫、原虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
感 染 肿 白血病 淋巴瘤 恶 组 瘤 结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
•16%～30%的患者以发热为首发症状； •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
体温升高 生理性体温升高
• 月经前期 • 剧烈运动 • 应激
病理性体温升高
• 发热（调节性体温升高，与SP相适应） • 过热（被动性体温升高，超过SP水平）
三、常见引起发热的疾病总体分类
（五）体征
1.面
容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 唇 疱 疹
•多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节
热
型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
性疾病
非 感 染
功能性 疾 病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一
般不能用功能性疾病解释，而应考虑结
核、肿瘤或结缔组织病等可能。
（四）伴随症状
1. 寒
战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染
伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢
恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾
病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作
用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、
致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等
发热的机理
1. 急性发热：指自然热程在2周以内者 •绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体
上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病
•非感染者仅占少数
术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下， 多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自 身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程， 如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、 Reiter综合症等。
FUO
其他夹杂病 药物热 人工热 家族性地中海热
心内膜炎 骨髓炎 导管感染
肝
炎
胰腺炎
结节病
甲
亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV 感染 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 结节性红斑
肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
“重复”原则
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
采集病史与体格检查
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
感 染
非功能 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
什么是发热
• 1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen） 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围，称为发热。 • 2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使 体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过 0.5oC）时，就称之为发热。 • 3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还 指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治 病因子的一种全身性反应。