肺部抗生素讲课
合集下载
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第23页
磺胺和 TMP
• 广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性 • 用于呼吸系统、泌尿系统感染 • 尤其应用指征: 卡氏肺囊虫、奴卡菌
属、李斯德杆菌
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第24页
喹诺酮类:
• 作用于 DNA 旋转酶
• 惯用药品: 环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙 星、氟罗沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星 等。
肝损害、神经炎、胃肠症状。
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第34页
常见呼吸系统感染抗生素选取
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第35页
上呼吸道感染
• 多为病毒性感染: 抗组胺药 + 解热镇痛药
• 抗生素应用指征: 扁桃体炎、中耳炎、
•
发烧>3天
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第36页
急性咽痛
• 病毒、链球菌、白喉（罕见）
Ⅱbe 头孢、青、单酰胺菌素(质) （超广谱酶）
Ⅱbr 青霉素酶（耐酶抑制剂） Ⅱc 羧苄青霉素酶
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
TEM-3 26 SHV 2 6
肠杆菌、克雷伯氏菌
TEM.30 41.44.45 大肠杆菌
PSE-1.3.4 (铜绿假单孢） BRO-1.2 (卡它莫拉汉）
第8页
内酰胺酶分类（2）
• 对革兰氏阳性球菌活性最强, 对需氧革兰 阴性杆菌如大肠杆菌, 肺炎杆菌和奇异变 形杆菌有一定作用
• 肠球菌耐药
抗生素在肺部感染中的应用专家讲座
第15页
第二代 头孢呋辛组
头孢呋辛、头孢尼西、头孢克 洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、 头孢丙烯 对革兰阳性球菌作用与一代头
肺部抗生素讲课共67页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
肺部抗生素讲课
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
抗生素在肺部感染性疾病的应用讲课文档
稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属 和绿脓杆菌更加有效 。
第二十四页，共68页。
三代头孢
• 头孢噻肟对肠杆菌属作用强 。 • 头孢曲松对肠杆菌属作用强 。 • 头孢他啶对-内酰胺酶稳定，对包括绿
脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效 。 • 头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果 。
第二十五页，共68页。
其他-内酰胺类抗生素
-内酰胺酶的分类（表1）
组
- 内酰胺酶
别 （-lactamase）
特点
典型酶举例
1 水解头孢菌素 2a 水解青霉素 2b 广谱酶
-
P99,阴沟肠杆菌 amp C©;绿脓杆菌 S&A©
+
PCI,金葡菌(P);蜡样杆菌 569©;NPS-1(P)
+
TEM-1P,SHV-1(B),ROB-1(P)
2b’ 超广谱 -内酰胺酶 2c 水解羧苄西林
• 喹诺酮类
第十四页，共68页。
-内酰胺类
• -内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作
用，属于繁殖期杀菌剂 。主要包括：
• 青霉素类 • 头孢菌素类 • 其他-内酰胺类抗生素
第十五页，共68页。
青霉素类
• 青霉素：对革兰氏阳性与革兰氏 阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌
作用，但对-内酰胺酶不稳定 。
第十六页，共68页。
• 革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、 铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、 阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门 氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、 耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单 胞菌属、军团菌。
第四页，共68页。
致病机制
• 细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放 外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感 染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主 （40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血 杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得 性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、 枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌， 特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染 率逐年上升。
第二十四页，共68页。
三代头孢
• 头孢噻肟对肠杆菌属作用强 。 • 头孢曲松对肠杆菌属作用强 。 • 头孢他啶对-内酰胺酶稳定，对包括绿
脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效 。 • 头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果 。
第二十五页，共68页。
其他-内酰胺类抗生素
-内酰胺酶的分类（表1）
组
- 内酰胺酶
别 （-lactamase）
特点
典型酶举例
1 水解头孢菌素 2a 水解青霉素 2b 广谱酶
-
P99,阴沟肠杆菌 amp C©;绿脓杆菌 S&A©
+
PCI,金葡菌(P);蜡样杆菌 569©;NPS-1(P)
+
TEM-1P,SHV-1(B),ROB-1(P)
2b’ 超广谱 -内酰胺酶 2c 水解羧苄西林
• 喹诺酮类
第十四页，共68页。
-内酰胺类
• -内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作
用，属于繁殖期杀菌剂 。主要包括：
• 青霉素类 • 头孢菌素类 • 其他-内酰胺类抗生素
第十五页，共68页。
青霉素类
• 青霉素：对革兰氏阳性与革兰氏 阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌
作用，但对-内酰胺酶不稳定 。
第十六页，共68页。
• 革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、 铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、 阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门 氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、 耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单 胞菌属、军团菌。
第四页，共68页。
致病机制
• 细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放 外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感 染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主 （40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血 杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得 性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、 枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌， 特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染 率逐年上升。
社区获得性肺部感染抗生素的应用培训
借助人工智能等技术手段，提高肺部 感染的早期诊断和精准治疗水平。
THANKS
感谢观看
社区获得性肺部感染抗生素的应用培 训
目录
• 肺部感染概述 • 抗生素基础知识 • 社区获得性肺部感染治疗策略 • 抗生素应用误区与风险防范 • 案例分析与实践操作演示 • 培训总结与展望
01
肺部感染概述
定义与分类
定义
肺部感染是指肺实质和肺间质的感 染性疾病，通常由细菌、病毒、真 菌等微生物引起。
03
社区获得性肺部感染治疗策略
轻度感染治疗选择
推荐使用青霉素类或第一代头孢菌素
01
对于无基础疾病的青壮年患者，通常推荐使用青霉素类药物，
如阿莫西林，或第一代头孢菌素，如头孢唑林。
考虑使用大环内酯类或喹诺酮类
02
对于青霉素过敏的患者，可以考虑使用大环内酯类药物，如阿
奇霉素、克拉霉素，或喹诺酮类药物，如左氧氟沙星。
答和答案。
结合实际案例，引导学员进行 深入思考和讨论，提高学员的 分析问题和解决问题的能力。
针对学员在实际工作中遇到的 问题，提供实用的建议和解决 方案，帮助学员更好地应对挑
战。
通过互动环节，加强学员之间 的交流和合作，促进知识共享
和经验传承。
06
培训总结与展望
关键知识点回顾
社区获得性肺部感染的定义和分类
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在使用抗生素时应特别谨慎，尽 量选择对胎儿和婴儿影响较小的药物。如必须使用 抗生素，应咨询专业医生意见，并密切监测胎儿和 婴儿的情况。
免疫缺陷患者
免疫缺陷患者容易发生严重感染，且感染难以控制。 在使用抗生素时应选择广谱、强效的抗生素，并联 合使用其他抗感染药物。同时应密切监测病情变化， 及时调整治疗方案。
THANKS
感谢观看
社区获得性肺部感染抗生素的应用培 训
目录
• 肺部感染概述 • 抗生素基础知识 • 社区获得性肺部感染治疗策略 • 抗生素应用误区与风险防范 • 案例分析与实践操作演示 • 培训总结与展望
01
肺部感染概述
定义与分类
定义
肺部感染是指肺实质和肺间质的感 染性疾病，通常由细菌、病毒、真 菌等微生物引起。
03
社区获得性肺部感染治疗策略
轻度感染治疗选择
推荐使用青霉素类或第一代头孢菌素
01
对于无基础疾病的青壮年患者，通常推荐使用青霉素类药物，
如阿莫西林，或第一代头孢菌素，如头孢唑林。
考虑使用大环内酯类或喹诺酮类
02
对于青霉素过敏的患者，可以考虑使用大环内酯类药物，如阿
奇霉素、克拉霉素，或喹诺酮类药物，如左氧氟沙星。
答和答案。
结合实际案例，引导学员进行 深入思考和讨论，提高学员的 分析问题和解决问题的能力。
针对学员在实际工作中遇到的 问题，提供实用的建议和解决 方案，帮助学员更好地应对挑
战。
通过互动环节，加强学员之间 的交流和合作，促进知识共享
和经验传承。
06
培训总结与展望
关键知识点回顾
社区获得性肺部感染的定义和分类
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在使用抗生素时应特别谨慎，尽 量选择对胎儿和婴儿影响较小的药物。如必须使用 抗生素，应咨询专业医生意见，并密切监测胎儿和 婴儿的情况。
免疫缺陷患者
免疫缺陷患者容易发生严重感染，且感染难以控制。 在使用抗生素时应选择广谱、强效的抗生素，并联 合使用其他抗感染药物。同时应密切监测病情变化， 及时调整治疗方案。
肺感染抗生素治课件
－内酰胺类-头霉素类
常用药物
英文名
头 孢 美 唑 (先 锋 美 他 醇 ) Cefmetazole
头 孢 西 丁 （ 美 福 仙 ） Cefoxitin
头 孢 米 诺 （ 美 士 林 ） Cefminox
头孢替坦
Cefotetan
头孢拉宗
C efb u p e ra zo n e
作用特点 作用类似第二 代头孢菌素。
－内酰胺类-碳青霉烯类
碳青霉烯类（Carbopenem）：为一组具有碳 青霉烯母核的新型－内酰胺抗生素。
抗 菌 谱 广 ， 对 － 内 酰 胺 酶 非 常 稳 定 ， 对 G+ 菌 （包括MRSA）、G-菌（包括绿脓杆菌和不动 杆菌）、厌氧菌（如脆弱类杆菌）均有极强的抗 菌活性，但对嗜麦芽窄食单孢菌耐药。
－内酰胺类
(Beta-lactam antibiotics)
－内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环的 一大类抗生素,通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌;
这一作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋 白（Penicillin-binding protein，PBP）而实 现的，主要是PBP1和PBP3。
此类药物具有抗菌活性强、毒性低(因为其作用机 制在于抑制细菌细胞壁的合成，而人类细胞无细 胞壁)、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌 感染。
Cefozopran 似，对 －内酰胺酶尤
Cefoselis 其是染色体酶稳定。
－内酰胺类-头孢菌素类
分类
第一代 第二代 第三代 第四代
细菌敏感性
G+球菌
G-杆菌
++++
+
+++
++
肺部感染的抗生素治疗PPT课件
肺部感染患者的护理
概述
护护理理措措施施
护理诊断
健康指导
肺部感染患者的健康指导
疾病预防指导 ✓生活起居：忌辛辣刺激及油腻食品； ✓戒烟：避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响； ✓保暖：防受凉感冒； ✓心理：乐观心态。
疾病治疗指导 ✓遵医嘱按时服药，了解药物的用法，用量和不良反应，定期随访； ✓出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等症状时，应及时就诊。
体温异常：发热 与肺部感染有关 护理目标：体温维持正常 护理措施： ✓保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风； ✓体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴； ✓降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖； ✓及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱； ✓监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。
活动无耐力的护理措施
活动无耐力：与氧的供需失调有关 护理目标：患者可以自行翻身 护理措施： ✓绝对卧床； ✓做好生活护理； ✓制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。
清理呼吸道无效的护理措施
清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： ✓定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察 痰液的性质与量，必要时吸痰； ✓提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次15-30分钟； ✓遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应； ✓做好口腔护理，每日2次。
谢谢观看
肺部感染的分类
按病因分类： 1.细菌性肺炎（最常见占80%）； 2 .非典型病原体； 3.病毒性 ； 4.真菌性； 5 .理化因素；
按环境分类： 1.社区获得性肺炎CAP ； 2.医院获得性肺炎HAP；
肺部感染的抗生素治疗PPT课件
G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。 ➢ 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠
杆菌科细菌有高效，后两者对β-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类 强10～20倍
常用的抗生素
四、糖肽类抗生素 ➢ 属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作 首选药。 ➢ 万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和 肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。 ➢ 替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉 素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局 部应用。
常用的抗生素
4、头霉素类 ➢ 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 ➢ 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。 ➢ 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌
与头孢西丁相似。 ➢ 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。 ➢ 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
常用的抗生素
5、碳青霉烯类 ➢ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，
在杀伤G-杆菌时不会引起内毒素过多生成。 ➢ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，
杆菌科细菌有高效，后两者对β-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类 强10～20倍
常用的抗生素
四、糖肽类抗生素 ➢ 属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作 首选药。 ➢ 万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和 肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。 ➢ 替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉 素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局 部应用。
常用的抗生素
4、头霉素类 ➢ 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 ➢ 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。 ➢ 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌
与头孢西丁相似。 ➢ 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。 ➢ 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
常用的抗生素
5、碳青霉烯类 ➢ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，
在杀伤G-杆菌时不会引起内毒素过多生成。 ➢ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• PCT>1 μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 • 感染状态下 ，PCT2-4小时开始升高，8-24H可达高峰
感染控制每天可下降一半
• 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 μg /L1
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度 急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3
细菌： 肺炎链球菌（约占分离病原菌10.7% ） 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌
非典型致病菌：比例正在增加 肺炎支原体（约占20.7%）肺炎 衣原体、军团菌等
病毒：
A型流感病毒、副流感病毒、B型流感病毒、呼吸道合胞 病毒、腺病毒（约各占8% ）
检出率(%) 检出率(%)
肺炎支原体和肺炎链球菌 是我国成人CAP主要病原体
（一）确定感染病原菌
湘雅医院 呼吸内科
2 经支气管镜下获取痰标本：支气管分泌物抽吸（防污染导管毛刷）、 刷取、BALF；
3 经环甲膜留取标本； 4 经皮肺穿刺物培养；
5. 积极进行血培养。
C.免疫学检测抗体方法
培养困难的病原菌诊断有较大意义
利用酶联免疫吸附测定(ELISA)、免疫荧光法(IF)和放 射免疫测定(RIA)进行多种致病原抗原抗体检测 ：
致病原分离出2种或2种以上细菌的情况：鲍曼不动+金葡 鲍曼不动+铜绿
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
1.6%
铜绿假单胞菌
1%
重症CAP的病原菌 肺炎克雷伯菌
流调2
大肠埃希菌
13.6% 6.1%
产ESBLs菌株
4.54%
产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌
1. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 2. 陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515.. 3. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
二、合理选用抗菌药物的原湘则雅医院 呼吸内科
确定感染病原菌、耐药及针对性的抗生素
掌握抗菌药物的抗菌谱，及PK/PD(药代动力学/药效学)特点 注意宿主因素对药物的影响 注意药物的毒性作用 注意尽可能减少细菌产生耐药性 1 严格掌握抗菌药物的适应证 ,目的明确，窄谱抗生素，避 免滥用抗菌药物。 2 合理掌握抗菌药物的应用剂量和方法。 3 院内应避免大剂量反复使用某几种抗菌药物
1
2017/5/23
3.重症肺炎诊断
湘雅医院 呼吸内科
主要标准 1. 呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg;需机械通气治疗. 2. X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48hr内病变扩大≥50% 呼吸频率≥30次/min. 3.感染性休克或需要用血管活性药＞4小时；. 4.急性肾衰，尿量＜80ml/hr
致病原
湘雅医院 呼吸内科
• 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 • 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 • 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
n=665
• 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的 665例CAP患者，进行病原体检测1
1. Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972 2. 刘又宁等. 中华核和呼吸杂志, 2006, 29(01): 3-8
纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个 中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2
瘤,12.95 % 实体瘤 12.95%
共观察610位患
者
糖尿病, 14.26%
COPD, 39.02%
男性 75.78% ＞68岁 68.52%
脑血管疾病, 19.02%
病原体总体分离情况前四位：鲍曼不动杆菌29.85% 铜绿假单胞菌21.86 % 金黄色葡萄球菌 13.88%（其中MRSA占87.8%） 肺炎克雷伯杆菌9. 62%。
（一）确定感染病原菌 湘雅医院 呼吸内科
肺部感染致病菌诊断方法
A 察痰观色闻味： 铁锈色，翠绿色， 黄脓痰，砖红色，胶冻样 ，臭蛋痰，剧咳 少痰
B 细菌培养,获取防污染标本 1 晨痰细菌培养：合格的痰标本（清晨清洁嗽口，深咳痰,快送培养）: 鳞状上 皮细胞＜10个和多核白细胞＞25个/低倍视野，或鳞状上皮细胞∶白细胞＜ 1∶2.5 致病菌判断：如三次培养同一种菌或/和一次痰培养细菌计数＞106cfu/ml（或 107cfu/ml）；或半定量细菌浓度≥+++，可视为致病原；
革兰阴性菌检出率较低
致病原
湘雅医院 呼吸内科
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
6.1%
• CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白
1. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 2. 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 3. 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696
一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市 的6家医院的520例CAP患者
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014
医院内感染性肺炎 ( HAP ) 湘雅医院 呼吸内科
革兰阴性杆菌：约占60% 厌氧菌：约占3% 革兰阳性球菌：约占30% 真菌和病毒感染：约
次要标准 1.RR≥30次/min；2. PaO2/FiO2<250, 3.双侧或多肺叶炎症； 4.动脉收缩压动脉收缩压＜90mmHg ；5.舒张压动脉收缩压＜
60mmHg
凡符合1项主要标准或次要标准者可诊断重症肺炎。
重症肺炎诊断
湘雅医院 呼吸内科
主要标准 1. 呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg;需机械通气治疗. 2. X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48hr内病变扩大≥50% 呼吸频率≥30次/min. 3.感染性休克或需要用血管活性药＞4小时；. 4.急性肾衰，尿量＜80ml/hr
湘雅医院 呼吸内科
右上肺大叶性肺 炎
巨细胞病毒肺 炎
肺炎支原体肺炎
右下肺 癌
WBC≥10×109/L多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低
病毒、支原体、衣原体、结核 和真菌感染时，WBC可正常、 轻度升高或降低
共识认为
在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞 的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗 效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。
肺炎链球
菌耐药
与其他国家不同
湘雅医院
我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高呼吸内科
n=381菌株
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
4
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
CARTIPS（CA呼吸道感染病原菌耐药监测）研
究：
湘雅医院 呼吸内科
我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较
大环内酯类药物耐药率已非常 高，而且仍在上升
口服青霉素 耐药率上升 较为明显
收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2 1. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 2. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22
• 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热 门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2
1. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 2. Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.
二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势
莫西沙星耐药率较低， 无明显变化
耐药率(%)
肺炎支原
我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较湘雅医体院耐药
呼吸内科 • 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和
72%，未发现莫西沙星及四环素类（多西环素或米若环 素）药物耐药株
75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率
4
2017/5/23
耐药率(%) 耐药率(%) 耐药率(%)
全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
湘雅医院
呼吸内科
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎 链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1
感染控制每天可下降一半
• 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 μg /L1
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度 急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3
细菌： 肺炎链球菌（约占分离病原菌10.7% ） 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌
非典型致病菌：比例正在增加 肺炎支原体（约占20.7%）肺炎 衣原体、军团菌等
病毒：
A型流感病毒、副流感病毒、B型流感病毒、呼吸道合胞 病毒、腺病毒（约各占8% ）
检出率(%) 检出率(%)
肺炎支原体和肺炎链球菌 是我国成人CAP主要病原体
（一）确定感染病原菌
湘雅医院 呼吸内科
2 经支气管镜下获取痰标本：支气管分泌物抽吸（防污染导管毛刷）、 刷取、BALF；
3 经环甲膜留取标本； 4 经皮肺穿刺物培养；
5. 积极进行血培养。
C.免疫学检测抗体方法
培养困难的病原菌诊断有较大意义
利用酶联免疫吸附测定(ELISA)、免疫荧光法(IF)和放 射免疫测定(RIA)进行多种致病原抗原抗体检测 ：
致病原分离出2种或2种以上细菌的情况：鲍曼不动+金葡 鲍曼不动+铜绿
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
1.6%
铜绿假单胞菌
1%
重症CAP的病原菌 肺炎克雷伯菌
流调2
大肠埃希菌
13.6% 6.1%
产ESBLs菌株
4.54%
产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌
1. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 2. 陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515.. 3. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
二、合理选用抗菌药物的原湘则雅医院 呼吸内科
确定感染病原菌、耐药及针对性的抗生素
掌握抗菌药物的抗菌谱，及PK/PD(药代动力学/药效学)特点 注意宿主因素对药物的影响 注意药物的毒性作用 注意尽可能减少细菌产生耐药性 1 严格掌握抗菌药物的适应证 ,目的明确，窄谱抗生素，避 免滥用抗菌药物。 2 合理掌握抗菌药物的应用剂量和方法。 3 院内应避免大剂量反复使用某几种抗菌药物
1
2017/5/23
3.重症肺炎诊断
湘雅医院 呼吸内科
主要标准 1. 呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg;需机械通气治疗. 2. X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48hr内病变扩大≥50% 呼吸频率≥30次/min. 3.感染性休克或需要用血管活性药＞4小时；. 4.急性肾衰，尿量＜80ml/hr
致病原
湘雅医院 呼吸内科
• 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 • 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 • 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
n=665
• 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的 665例CAP患者，进行病原体检测1
1. Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972 2. 刘又宁等. 中华核和呼吸杂志, 2006, 29(01): 3-8
纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个 中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2
瘤,12.95 % 实体瘤 12.95%
共观察610位患
者
糖尿病, 14.26%
COPD, 39.02%
男性 75.78% ＞68岁 68.52%
脑血管疾病, 19.02%
病原体总体分离情况前四位：鲍曼不动杆菌29.85% 铜绿假单胞菌21.86 % 金黄色葡萄球菌 13.88%（其中MRSA占87.8%） 肺炎克雷伯杆菌9. 62%。
（一）确定感染病原菌 湘雅医院 呼吸内科
肺部感染致病菌诊断方法
A 察痰观色闻味： 铁锈色，翠绿色， 黄脓痰，砖红色，胶冻样 ，臭蛋痰，剧咳 少痰
B 细菌培养,获取防污染标本 1 晨痰细菌培养：合格的痰标本（清晨清洁嗽口，深咳痰,快送培养）: 鳞状上 皮细胞＜10个和多核白细胞＞25个/低倍视野，或鳞状上皮细胞∶白细胞＜ 1∶2.5 致病菌判断：如三次培养同一种菌或/和一次痰培养细菌计数＞106cfu/ml（或 107cfu/ml）；或半定量细菌浓度≥+++，可视为致病原；
革兰阴性菌检出率较低
致病原
湘雅医院 呼吸内科
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
6.1%
• CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白
1. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 2. 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 3. 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696
一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市 的6家医院的520例CAP患者
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014
医院内感染性肺炎 ( HAP ) 湘雅医院 呼吸内科
革兰阴性杆菌：约占60% 厌氧菌：约占3% 革兰阳性球菌：约占30% 真菌和病毒感染：约
次要标准 1.RR≥30次/min；2. PaO2/FiO2<250, 3.双侧或多肺叶炎症； 4.动脉收缩压动脉收缩压＜90mmHg ；5.舒张压动脉收缩压＜
60mmHg
凡符合1项主要标准或次要标准者可诊断重症肺炎。
重症肺炎诊断
湘雅医院 呼吸内科
主要标准 1. 呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg;需机械通气治疗. 2. X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48hr内病变扩大≥50% 呼吸频率≥30次/min. 3.感染性休克或需要用血管活性药＞4小时；. 4.急性肾衰，尿量＜80ml/hr
湘雅医院 呼吸内科
右上肺大叶性肺 炎
巨细胞病毒肺 炎
肺炎支原体肺炎
右下肺 癌
WBC≥10×109/L多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低
病毒、支原体、衣原体、结核 和真菌感染时，WBC可正常、 轻度升高或降低
共识认为
在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞 的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗 效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。
肺炎链球
菌耐药
与其他国家不同
湘雅医院
我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高呼吸内科
n=381菌株
n=643例患者
n=100例患者
n=33项研究
红霉素耐药率(%)
1
2
3
4
1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.
CARTIPS（CA呼吸道感染病原菌耐药监测）研
究：
湘雅医院 呼吸内科
我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较
大环内酯类药物耐药率已非常 高，而且仍在上升
口服青霉素 耐药率上升 较为明显
收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2 1. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 2. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22
• 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热 门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2
1. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 2. Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.
二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势
莫西沙星耐药率较低， 无明显变化
耐药率(%)
肺炎支原
我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较湘雅医体院耐药
呼吸内科 • 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和
72%，未发现莫西沙星及四环素类（多西环素或米若环 素）药物耐药株
75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率
4
2017/5/23
耐药率(%) 耐药率(%) 耐药率(%)
全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
肺炎链球 菌耐药
湘雅医院
呼吸内科
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎 链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者， 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1