《山东省综合医院评价标准实施细则》

《山东省综合医院评价标准实施细则》对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌.查看记录.无消毒，灭菌记录扣1分建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作.随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作.无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常工作不得分.（6）建立与完善护理查房，护理会诊，护理病例讨论制度.1查看相关制度.②护理部每季度组织一次护理病例讨论会.查护理病例讨论记录，每季度1次.缺1项制度扣1分.缺1次护理病例讨论记录扣0.5分.7，制定并实施护理差错报告和管理制度9（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.3对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序.未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记，未上报各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分（2）完善专项护理质量管理制度.3完善各类导管脱落，患者跌倒，压疮等专项质量管理制度.无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度.3有研究和解决护理差错与问题的工作流程，改进措施与记录.无流程，措施不得分，执行有缺陷酌情扣分.（十八）护理质量与安全管理（100分）8，手术室管理13（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.①手术室设限制区，半限制区，非限制区，布局合理.实地查看.1处不符合要求扣0.5分②手术间，敷料间，器械间，药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%.查看检测员对灭菌物品检测记录.1处不符合要求扣0.5分③大，中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录.现场查看.一处不符合要求扣0.5分（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4①制定手术室查对制度，消毒隔离制度，手术室管理制度，手术标本管理制度等.查看资料.缺1项制度扣0.5分.②制定各岗位工作人员职责，工作流程.抽查手术室护士.1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分.③有手术配合操作常规.无手术配合操作常规扣0.5分.对意外事件（如停电，停水，停气等情况）制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录.查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度.1项不符合扣1分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料.缺1次扣0.5分.9，供应室的管理12（1）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.4①污染区，清洁区，无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理.②操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗.③按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%.④下收，下送符合无菌配送与污染回收原则.⑤保证24小时物品供应.实地查看及查看证件，记录.1处不符合要求扣1分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十八）护理质量与安全管理（100分）（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4①制定供应室工作制度，各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程.查看相关资料.制度，操作规程不完善扣1分②制定一次性医疗用品管理制度.查看相关资料.无一次性医疗用品的管理制度扣1分.③对停电，停水，泛水，消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录.抽查护士对工作制度，操作规程及意外事故应急预案的知晓程度.无应急预案扣0.5分;未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不得分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录.查看相关资料，询问病区护士.未建立协调机制扣2分;无记录扣1分10，护理科研管理.二级医院有市级以上科研成果;三级医院有省级以上科研成果.一项不达标扣1分.（十九）饮食及营养治疗（10分）1，提供适宜患者及临床医疗需要的食物.处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历.2①医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作.②营养膳食工作能满足临床及病种需求.③临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人未进行饮食及营养指导扣1分.2，所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱，常规饮食，特殊饮食和肠外，肠内管饲营养等.2 3，饮食服务应与患者的文化，宗教，偏好及其他传统习俗相一致.患者及家属可参与食物的选择和饮食计划.24，医，护，技应多方配合，为患者提供营养疗法.25，食物的准备，处理，储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程.2现场查看食物配送.一处不合格扣0.5分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）1，制定临终关怀医疗护理制度和规范.5制定并落实临终关怀医疗护理制度，开展相应工作，体现以人为本，人性化服务.查看制度及落实情况;走访部分病人.未制定制度和规范不得分，制定未落实或落实不好扣3分.2，制定评估和处理患者疼痛管理流程.5对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历未落实扣1分.②对医务人员，患者及家属进行有关疼痛，其他症状和控制疼痛与症状的教育.查看制度及落实情况;走访部分病人.未落实扣1分三，知情与服务（100分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）知情同意（12分）1，按照法律，法规，规章等有关规定，进行临床试验，药品试验，医疗器械试验等，应当获得患者的书面知情同意，告知率100%.医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行.3①在患者决定参与临床试验，药品试验，医疗器械试验等时，要获得知情权，知情告知率100%.山东省综合医院评价标准实施细则（试行）山东省综合医院评价标准实施细则（试行）目录一，执业与管理（200分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设，设备，安全和后勤管理二，质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三，知情与服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四，效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益一，执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）1，医疗机构及工作人员依法执业.（8分）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人，床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记;未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分;②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称;名称不规范扣5分.③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室.有出租，转让或承包科室，病区，诊室等情况扣8分.2，按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况.（5分）实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本，变更记录.发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3，落实《执业医师法》，《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（5分）执行技术人员执业资格，技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业.查岗位设置文件，查看人事名册.查验卫生技术人员的执业资格证和执业证.查看医疗广告审查证明.未落实各岗位任职资格条件扣1-2分.如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分.4，接受卫生行政部门监督，落实监督意见（2分）查看卫生行政部门监督意见书.未落实监督意见不得分.监督意见落实不到位扣2分.（二）组织机构管理（20分）1，组织机构设置（10分）1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设，人员，床位配置合理，提供与其功能，任务相适应的医疗服务.（2分）到当地卫生主管部门了解该院规模，专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置.查看上级批准文件及医院组织架构模式图，科室设置，床位，人员比例情况.医疗机构发展建设，设备违反当地区域卫生规划扣1分.无医院组织架构模式图扣0.5分;科室，床位，人员比例不合理扣0.5分.1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量，安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制.（3分）查看领导班子成员名单及合理分工的文件.提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况.员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况.领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分.院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重40%;近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员>70%（医疗，护理等质量管理部门主任100%）.③查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料.一项达不到要求扣1分.（四）医疗与应急管理（25分）1，医疗管理职能部门应加强对临床，医技，药学部门质量管理，评价和监督工作.对急症科，手术室，icu等重点部位有专门监管制度.（4分）查阅管理标准及工作记录.未建立标准扣1分.监管不力扣1分.2，职能部门具备处理异常医疗信息，医疗纠纷，应急事件和医患关系协调能力.建立医疗事故和医疗纠纷预警，应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制.（4分）①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力.②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序，制度与主管部门的运行情况.③检查前两年中医院发生医疗纠纷，事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析.无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查，不处理扣2分.发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分.无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分.无三项机制不得分.发生一起到省赴京重复访扣一分;发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止.3，建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度，院内，外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况，流行病，自然灾害等能力.（4分）查核：医院有突发公共卫生事件，灾害事故等应急处理预案.（含应急队伍组织，设备，物资，药品，通讯，接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）.无突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预案扣2分.无组织演练扣3分.处理突发事件不力扣2分.4，有传染病与突发公共卫生事件报告制度.（4）查看有关制度及记录.无报告制度扣4分.有但执行不好扣3分.5，政府指令性任务及社会公益性活动完成情况（9）参加卫生下乡，支农，对口支援贫困地区等社会公益性活动;承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务.完成政府指令性任务比例100%查看资料.不参加公益活动不得分.拒绝承担紧急医疗任务不得分.救援任务完成不力酌情扣分.（五）教学与科研管理（15分）1，承担临床教学与基层进修任务.（2分）查看教学计划，教学大纲及接受带教，进修等资料.无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分.2，有教学管理组织，教研室（组），教学计划及落实措施.（3分）实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料.设置不合理，酌情扣分.无教学计划扣1分.未承担临床教学任务不得分.3，教学管理制度健全，设施完善.（3分）实地查看管理制度及相关教学设施.教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分.4，师资队伍梯队合理，教学方法先进有效.（2分）师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作.访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况.达不到编制要求扣1分;带教满意率低于85%扣1分.5，制订医院科研发展规划，年度计划，各级人员科研目标，管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果.（5分）重点检查科研立项，获奖项目等级及原始档案资料.无科研奖励办法扣2分;无获奖科研成果不得分.（六）信息管理（30分）1，信息系统满足医院管理和临床工作需要.（5分）①信息系统能够以各临床病区的\住院病人的医嘱\为主要信息源.②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房，医技收费等流程.③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，icu与手术麻醉信息系统等.④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要.⑤创造条件提供医学文献查询，双向远程会诊与教育等服务.查看资料：医院信息系统满足医院管理，临床，护理，医技及相关部门的信息输入，输出需要;视医院信息系统建设情况，酌情扣分.（六）信息管理（30分）2，能够系统，及时，准确地收集，整理，分析和反馈有关医疗质量，安全，服务，费用和绩效的信息.（5分）1，查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面.2，现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要.3，现场查看：能随时调阅医疗质量，安全，服务，费用和绩效信息.统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告.未建立组织体系扣1分.网络建设一处不能满足需要扣0.5分.不能现场调阅有关信息扣1分.未按期提供简报或报告扣1分.3，医院信息系统（his）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构，卫生行政部门实现信息共享.5①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求.②查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室，辅助科室，管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价.③现场查看：能够实现信息共享.2有护士培训计划与实施记录.院内年培训率达100%，院外培训率≥15%，.查有关资料.无培训计划扣1分;1项培训率不达标扣0.5.3，健全护理工作制度，岗位职责和规程.8（1）有健全的护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件或手册，并保证实施.3随机抽查有关资料，查阅护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件或手册.缺一项扣1分（2）护士知晓并落实护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程.3现场考核.基础护理合格率≥90%;危重患者护理合格率≥90%1人次回答不全扣0.5分;1人次操作不合格扣1分.（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准.2现场抽查.1人次回答不全扣0.5分4，制定并落实护理质量考核标准，考核办法和持续改进方案.13 （1）落实基础护理质量评价标准.2①查阅资料.②基础护理合格率≥90%，查看记录.无标准扣1分.基础护理合格率每下降1%扣1分.（2）实施专科护理质量标准.2 护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况.抽查手术科室和非手术科室，现场考核专科护理落实情况.1项不符合要求扣1分.（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中.3有质量标准评价机制.每月对护理质量有检查，有分析，有评价，有改进措施与记录.查资料及工作记录.缺1项扣1.5分.（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价.2①按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，书写护理病历.一处不合格扣1分②护理部至少每季度组织一次质量评审.查资料.酌情扣分（十八）护理质量与安全管理（100分）（5）有重点护理环节的管理，应急预案与处理程序.5①有护理质量管理工作流程（重点是入院，出院，转科，转院，接送手术病人等工作程序）.查资料及实地查看.无工作流程扣1分.②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看.无制度扣1分.③有输血反应应急预案与处理程序，用药错误应急预案与处理程序，输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序.查预案，模拟紧急状况，查核护理应急预案的实施情况.缺1项预案扣1分，演练不合格扣2分.④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品，器材应做到定人管理，定位，定量，定期检查和维修;标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录.1处不符合要求扣1分（6）有护理安全管理制度及措施;制定并实施护理缺陷报告和管理制度;完善专项护理质量管理制度;能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度5①护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错，缺陷登记本.无组织扣4分;无标准扣2分.②发生差错事故时，处理上报及时;对差错有分析，处理意见及防范措施.查相关资料未及时上报扣1分;无分析，无处理意见，无防范措施各扣1分.③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析.抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论.缺1次扣1分④护理部每年组织安全大检查≥4次，并有记录.查护理部安全检查记录，安全检查每少1次扣1分⑤毒，麻，精，放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁;用后及时记录并补充，每天清点.抽查科室毒，麻，精，放类药品保管情况，管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分⑥压疮发生率为\不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施.现场检查.发生可避免压疮不得分（十八）护理质量与安全管理（100分）5，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务13（1）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护.2①制定人性化服务措施.查资料.无措施扣1分②护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境.现场查看相关设施，询问病人.1处，1人次不符合要求扣0.5分.（2）基础护理与等级护理的措施到位.现场查看，随机询问病人，查阅运行病历.未实行分级管理扣5分，基础护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣1分.（3）护士对住院患者的用药，治疗提供规范服务.1严格执行查对制度，认真实施医嘱.达不到要求不得分.（4）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序.2查阅资料.达不到要求扣2分.（5）提供适宜的康复和健康指导.2向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导，营养指导，康复训练等），口头宣教，健康处方，小册子，宣传栏等;有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范;护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法.查相关资料，询问病人，抽查护士.1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分，未提供出院指导扣1分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分.（6）各种医技检查护理措施到位.2①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查.随机询问病人.1人，1处未落实扣0.5分.（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录.2抽查危重病人护理记录.未能及时观察，记录患者病情变化酌情扣分.6，保证对危重症患者的护理质量（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整.2①有危重病人护理常规.查看资料.②实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整.抽查病历.未制定危重病人护理常规，护理记录不及时或1处不符合要求扣1分.（十八）护理质量与安全管理（100分）（2）护理管理部门对急诊科，重症监护病房，手术室，血液净化等部门进行重点管理，定期检查，改进.2①制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料.无制度，质量标准扣1分.②每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录.查看相关资料.缺1次质量监控记录扣0.5分.③护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理.抽考重点部门护士长.1名护士长不熟悉质量考核标准扣0.5分.（3）能够保证监护仪的有效使用.2有监护仪保养制度和操作规程.查看资料.无保养制度及操作规程扣1分.护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障.抽查护士.1人操作不熟练扣0.5分.（4）保证对危重患者实施安全的护理操作.1有对危重患者护理的操作流程与措施.查看相关管理制度.危重患者护理合格率≥90%无流程扣1分，无安全措施扣1分.（5）保证呼吸机使用，管路消毒与灭菌的可靠性.2员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求.一项不符合规定扣0.5分.4，执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定。