导管滑脱危险因素评估表
导管滑脱危险因素评估表解读
南13区 王晶晶
非计划拔管：
插管意外脱落或未经医务人员同意，患者 将插管拔除，也包括医务人员操作不当所 致拔管。
危害
01 患者病情加重
02 增加痛苦
03 住院天数延长 04 增加纠纷
年龄 意识 情绪 活动 疼痛 沟通 管道种类
肛管
疑问一：适用于患者范围？
轻度风险护理措施
01
做好二次固定，每班观察
02 03
关注不适主述，做好宣教
管路标识明显
高度风险护理措施
01
常规护理
床头悬挂 “防脱管 ”标识，每小 时巡视，床头交接班
02 03
保护性约束【根据医嘱】
04
对症处理【镇静、镇痛】
评估时机与记录
1.首次置管时（输液管除外）Байду номын сангаас 2.病情变化时； 3.管道数量发生增减时；
谢谢聆听！
答：除全身肌力 小于等于2级、 GCS昏迷评分3-8分，所有留置管路 者。 答：单管进行评估，记录最大值， 记录于护理记录单。
疑问二：多跟管子怎么评分、记录？
疑问三：疼痛耐受如何判断？
答：根据长海痛尺，大于4分为难 以耐受。
疑问四：沟通评估？
答：患者或家属。
留置各种导管的住院病人，责任护 士应进行首次管路滑脱危险因素评 估，评分大于8分的病人，每周评估 一次；评分小于等于8分的患者，存 在导管滑脱轻度风险。
管道滑脱危险因素评估表常用
管道滑脱危险因素评估表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）管道滑脱危险因素评估表评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施管道危险因素动态评估记录Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有人陪护患者通知医生患者的高危情况有针对性的治疗加强患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。
3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。
4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。
5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。
年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。
乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。
损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。
6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。
住院患者管路滑脱危险度评估表备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，多条管道同时存在，累计加分，评分<8分的患者存在导管滑脱Ⅰ度风险（有导管滑脱的可能），评分8~12分的患者存在导管滑脱Ⅱ度风险（容易发生导管滑脱），评分>12分的患者存在导管滑脱Ⅲ度风险（随时会发生导管滑脱），应及时上报护士长，并根据病情每周跟踪评估1~2次直至拔管或危险因素解除。
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危，多条管道按危险度累加（如2条中风险管道为4分），低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种管道的，进行首次评估，经评估存在高度危险因素应每周评估1次，并做好记录，有异常情况随时评估，直至拔管。
3.1高风险导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
3.2中风险导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
3.3低风险导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
导管滑脱高危患者风险评估及防范记录表模板
导管滑脱高危患者风险评估及防范记录表
科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：诊断：
管
道
风
险评估分类源自管道种类分值评估日期（月日）及得分
Ⅰ类
胸管、T管、脑室、硬膜外、硬膜下引流管、气管插管/气管切开、纵膈引流管、关节腔引流、其它：
3分/根
Ⅱ类
深静脉导管、三腔管、切口引流管、造瘘管、肠营养管、其它：
2分/根
Ⅲ类
导尿管、胃管、氧气管、静脉留置针、其它：
1分/根
意识
意识不清、烦躁
3分/项
其他
7岁以下、70岁以上者、不配合者
2分/项
既往有自行拔管经历者
2分
患者家属不遵从医护人员健康指导者
1分
总评分：
预防
措施
1.患者床头放置“预防管道滑脱”标示，以示提醒。
2.加强巡视，妥善固定
3.遵医嘱应用镇静剂
4.管道安全健康教育：管道不可自行拔除，有不适时及时呼叫
5.家属陪伴、看护，防止管道滑脱，穿宽松衣裤
6.活动或翻身时引流管留有足够长度，下床活动时引流袋不可高于引流口
7.躁动患者应使用约束带，并由家属24小时陪同
8.对气管切开、插管交接管道位置、刻度
预防
效果
固定良好
导管脱出
护士签字
告知患者及家属存在管道滑脱风险，并签字确认。患者或家属知情签字：
管道滑脱危险因素评估表
病区床号姓名性别年龄住院号诊断
危
险
因
素
评
估
项目
危险因素
分值
评分
总分
I类导管
胸管、T管、口鼻插管、动脉置管、气管切开管、脑室引流管、关节腔引流
3分
Ⅱ类导管
双套管、深静脉置管、三腔管、造瘘管、一次性负压引流管
2分
Ⅲ类导管
导尿管、胃管、输液管、吸氧管
2分
意识
轻度烦躁2分；意识不清2分；
其他措施：
护士签名
住院期间是否发生管道滑脱：
是（是请填写以下内容）
发生日期时间：
当班人姓名：
身份：
职称：
管道名称：
发生过程描述：
科室处理及改进措施：
护理部追踪评价：
评价日期：签名：
管道危险因素动态评估记录
日期
时间
I类导管
Ⅱ类导管
Ⅲ类导管
意识
其他
得分
备注
签名
中度烦躁3分；重度烦躁5分；
2~5分
其他
幼儿分
评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施
护理措施：□妥善固定各管道□躁动的病人给以适当的约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干）□镇静镇痛□给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护好管道□班班交接管道的位置、刻度
导管滑脱危险因素评估表解读
感谢您的聆听
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3
评估时机
1.首次置管时 2.病情变化时 3.术后当日 4.管道数量发生增减时
评估频次
风险等级
低危 中危 高危
分值
<8分 8-12分 >12分
评估频次
每周评估一次 三天评估一次 每天评估一次
措施
1.悬挂警示标示 2.宣教，合理有效沟通 3.使用镇静剂、使用手套、使用约束带、加用床单等 4.加强导管固定 5.加强巡视及各班交接
3.有多条管道时如何评分？ 多条管道时按照管道类别进行累加评分。
年龄
70岁以上
2
年龄
70岁以下
1
修改后：
＜7岁、＞70岁
2
年龄
7-70岁
1
意识
模糊
3
意识 嗜睡
2
昏迷
1
模糊：定向力障碍，思维和言语不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错 乱。
嗜睡：持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢 地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。
活动
活动
术后三天内 行动不稳 使用助行器 不能自主活动
被动体位
3
2
2
1
术后三天内：手术当日至术后3天。
行动不稳：步态不能保持平衡稳健。
自主：指自己主动，不受别人支配。
疼痛
难以耐受
3
疼痛
可耐受
1
难以耐受：疼痛评分≥4分 可耐受：疼痛评分＜4分
沟通
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。
2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。
如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。
记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
每行均顶格书写。
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。
此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。
②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。
③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。
④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。
Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。
昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
导管滑脱危险因素评估表
床号姓名性别年龄住院号诊断年
项目
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管
Ⅲ类导管
意识
其它
总
评
分
护理
措施
护士
签名
护士长跟踪检查签名
危险因素
胸
管
T
型
管
口
鼻
插
管
气
管
切
开
动
脉
插
管
脑
室
引
流
管
心
包
引
流
管
引
流
管
负
压
球
P
I
C
C
深
静
脉
插
管
三
腔
管
造
瘘
管
鼻
空
肠
管
氧
气
管
胃
管
导
尿
管
其
它
导
管
意
识
不
清
烦
躁
幼
儿
不
配
合
者
分值
日期
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
3
4
2
3
护理措施：1.悬挂警示牌 2.进行预防导管滑脱的健康宣教 3.主动告知导管滑脱的注意事项 4.导管固定 5.24小时陪护 6.使用镇静药 7.使用约束带 8.使用手套或袜套 9.加用床栏评估范围：凡有导管者即做评估。评估频次：导管滑脱危险≥2分为轻度危险，每天评估，3天记录1次；≥5分为高度危险，每天评估并记录1次；病情变化随时评估（≥2分使用警示标识，采取预防措施）
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导管滑脱危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
危险因素
对
应分
值
日
期
日
期
日
期
日
期
日
期
日
期
日
期
评
分
评
分
评
分
评
分
评
分
评
分
评
分
年龄7岁＜年龄＞70岁2
意识嗜睡2谵妄3躁动4
精神焦虑2恐惧2烦躁2
疼痛难以忍受3可忍受1
活动术后3天内3
行动不稳、偏瘫2不能自主活动1
管道
气插、胸闭、T管、脑室引、营
养管
3腹引、胃管、造瘘管、尿管2
沟通一般，能理解1
差，不能配合3合计
评分
防范措施措
施措
施
措
施
措
施
措
施
措
施
措
施
1、妥善固定
2、加强巡回
3、使用约束带
4、标识醒目
5、有效沟通
6、告知患者或家属相关措施护士签名
患者/家属知情签字。