导管滑脱危险因素评估表解读
导管滑脱危险因素评估表解读
南13区 王晶晶
非计划拔管：
插管意外脱落或未经医务人员同意，患者 将插管拔除，也包括医务人员操作不当所 致拔管。
危害
01 患者病情加重
02 增加痛苦
03 住院天数延长 04 增加纠纷
年龄 意识 情绪 活动 疼痛 沟通 管道种类
肛管
疑问一：适用于患者范围？
轻度风险护理措施
01
做好二次固定，每班观察
02 03
关注不适主述，做好宣教
管路标识明显
高度风险护理措施
01
常规护理
床头悬挂 “防脱管 ”标识，每小 时巡视，床头交接班
02 03
保护性约束【根据医嘱】
04
对症处理【镇静、镇痛】
评估时机与记录
1.首次置管时（输液管除外）Байду номын сангаас 2.病情变化时； 3.管道数量发生增减时；
谢谢聆听！
答：除全身肌力 小于等于2级、 GCS昏迷评分3-8分，所有留置管路 者。 答：单管进行评估，记录最大值， 记录于护理记录单。
疑问二：多跟管子怎么评分、记录？
疑问三：疼痛耐受如何判断？
答：根据长海痛尺，大于4分为难 以耐受。
疑问四：沟通评估？
答：患者或家属。
留置各种导管的住院病人，责任护 士应进行首次管路滑脱危险因素评 估，评分大于8分的病人，每周评估 一次；评分小于等于8分的患者，存 在导管滑脱轻度风险。
住院患者导管滑脱危险评估单
首次
二次
三次
床号姓名住院号评估日期
1、导管种类：
□气管插管 □气管切开套管 □胃肠术中置胃管 □T管
□胸腔引流管 □腹腔引流管 □负压引流管 □PICC管
□深静脉置管管 □置管 □鼻饲管 □其它
二、危险因素评估评估结果
躁动
（10）
配合治疗
（5）
体位
（2）
护理操作
（11）
其它状况
（5）
轻度5
主动1
主动1
吸痰2
搬运3
更换胶布1
呛咳2
其它□
重度10
不配合5
被动2
翻身2
更换床单2
更换辅料1
出汗多1
说明
1、导管评分≧16.5分，为管道滑脱高危人群。
2、严格落实预防导管滑脱护理措施。
3、一旦发生管道滑脱24小时内以不良事件上报护理部。
4、患者出院后评估表保存1年。
评估护士
预防导管滑脱护理措施
护理操作
□动作应轻柔
□胸腔引流管置于患者上臂下
□翻身、移动患者是应妥善固定
□更换导管系带时应一人固定，一人更换
导管滑ห้องสมุดไป่ตู้发生情况
日 期
时 间
脱 管 所 致 并 发 症
□无 □出血 □气栓 □窒息 □气胸 □吻合口瘘 □其它
处 理
□立刻通知医生 □重新置管 □观察病情变化
□托管部位处理 □用药（药物名称）
护 理
具 体 措 施
执行时间
停止时间
告 知
□向患者和家属说明置管的目的及重要性
陪 护
□24小时陪护
约束带使用
□上肢□下肢□胸部
导管滑脱危险因素评估表解读
七病区 彭晓瑜
年龄 情绪 疼痛 管道种类
意识 活动 沟通
年
7岁以下
龄
70岁以上
模糊 意
识
嗜睡
昏迷
焦虑
情
绪
恐惧
烦躁
2 2
定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安
、谵语或精神错乱。
3 持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确
、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡
08
共15分
护理记录(置 管当日）
护理记录（高 危者>12分每 日评估记录）
护理记录（分 值变化-动态
评估）
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谢谢聆听！
度、Ⅱ度、 Ⅲ度
多条管道按 危险度累加 （如2条中危 管道为4分）
度：评分＜8 分，有发生 导管滑脱的 可能
度：评分为 8-12分，容 易发生导管 滑脱
度：评分＞ 12分，随时 会发生导管 滑脱。
护理措施： 评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教； 评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识， 加强巡视，床头交班，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
2
。
1 1.浅昏迷；2.深昏迷。
2
2
3
心中烦闷不安，急躁易怒，甚则手足动作及行为举止躁动不宁
的表现。
术后3天内
3
手术当日至术后3天
行动不稳 活
动 使用助行器
2 步态不能保持平衡稳健
2
不能自主运动
1
疼
可耐受
1
痛 难以耐受
3
沟 一般能理解
1
通 差、不配合
导管滑脱危险因素评估表解读精编版19页文档
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
Байду номын сангаас
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梦 境
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导管滑脱危险因素评估表解读精编版 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
导管滑脱危险度评估表
顺庆区人民医院导管滑脱危险度评估表科室床号姓名年龄诊断
项目危险
度
评估时间
年龄7岁以下 2 70岁以上 2
意识嗜睡 2 朦胧 2 躁动 3
精神焦虑 2 恐惧 2 烦躁 3
活动术后3天 3 行动不便 2 偏瘫 2 使用助行器 2 不能自主活动 1
管道种类胃管 3 营养管 3 尿管 1 胸管 3 术区引流管 2 中心静脉导管 2 气管插管 4
疼痛可耐受 1 难以耐受 3 沟通一般能沟通 1 差、不配合 3
评分
预防措施按护理常规做好导管护理
导管分类标示清楚，放置妥当
床头悬挂导管防滑脱安全标示
躁动、谵妄病人做好肢体固定
密切观察引流液的颜色、性质、量
严格交接班，作好记录
其他
护士签名
备注：1、根据导管滑脱的危险度评分将导管滑脱危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅰ度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8—12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分>12分，随时可能发生导管滑脱。
2、评估时机：入院、转入、病情变化、手术后留置各种导管者均应进行首次评估，以后根据危险度评估，Ⅲ度班班评估，Ⅱ度每天评估一次，Ⅰ度每周2次，有异常情况随时评估，直至拔管。
20.患者管路滑脱风险评估
患者管路滑脱风险评估(一)管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）导管等管路的脱落。
(二)病人入科时责任护士认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险，记录在《住院患者管道滑脱危险因素评估表》上，当病情变化时及时评估、记录。
增加置管或拔除导管，也应及时评估、记录。
(三)对有高危导管滑脱的患者，≥12分在病区工作日志（白板）相应区域记录，患者床头挂防导管滑脱标识，在高危登记本上登记，并报告安全核对小组确认签字。
(四)护士做好书面及床边交接，对管路滑脱危险的高危患者，告知本人及家属，并在《护理措施风险告知书》上签字，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
(五)护理人员应制定防范措施，妥善固定导管。
对于神志不清的患者，在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
(六)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
(七)如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：1、立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
2、当班护士要立即向护士长汇报。
科室按规定填写《医院不良事件报告表》，原则上24小时内口头上报护理部，72小时内上交书面报告（可以电子版本形式），如对患者造成不良后果或引起纠纷隐患，2小时内口头上报护理部，周末及节假日报告护理备班。
3、管路滑脱护士长要组织科室人员认真讨论、分析、查找原因，不断改进护理工作。
(八)发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
住院患者应用导管滑脱评估表的效果评价
为 了规 范管道 护 理 ，加 强 护理 人 员 的安 全 防范 意 识 ，确 保管 道 护 理 安 全 ，防止 非 计 划 性 拔 管 的 发 生 ，结合 临床 观察并 查 阅相关 资料［１］，我们 自行 设 计 了住 院患 者 导 管 滑 脱 危 险 度 评 估 表 ，应 用 于 我 科 ２０１１年 ５月至今 住 院置管 患 者 ２８０例 ，根 据评 分 确 定 导管 滑脱危 险度 ，采 取 针 对性 预 防导 管 滑脱 的护 理 措施 ，取得 了较 好 的 效 果 。现将 此 评 估 表 的应 用 情 况 总 结 如 下 。
表 １ 住 院 病 人 管 道 滑脱 危 险 因素 评 估 表
１．３．１ 风 险项 目设 置 导 管 滑脱 的相 关 危 险 因素 主要 与意识 状况 、沟 通 情 况 、导管 固定 、护 士操 作 及 更 换 卧位等 因素有 关 。
作者简介 ：李 谆 （１９７２一 ），女 ，本 科 ，副 主 任 护 师 ，从 事 临 床 护 理 资 料 ２０１１年 ５月 至 今 住 院置 管 患 者 ２８０例 ，应 用导管 滑脱 危险 度评 估表 进 行 评估 ，高 危
导管 有 ：鼻胆管 １３６例 、鼻空 肠管 １３例 、气管 插 管 ５ 例 、吻合 口以下 的 胃管 １０例 、Ｔ管 ３例 、腹膜 透析 管 ２例 ；中危导 管有 ：深 静脉 置管 ２７例 、胃肠减压 管 ４９ 例 、腹 腔 引流 管 ６例 ；低 危 导管 有 ：尿 管 １９例 、普 通 胃管 １Ｏ例 。 １．２ 评估 方法 组 织 全科 护 士 学 习评 估 表 的使 用 方法 ，详 细讲解住 院患 者导 管 滑 脱危 险 度评 估 表 的 目的和意 义及使 用 方法 ，使 每 名 护士 都 能 理解 并 积 极参 与 。实际工 作 中 主要 由管床 护 士进 行 评 估 ，护 士 长需对 其进行 重点指 导 。 １．３ 住院患者导管滑脱危险度评估表 的设计 （表 １）
导管滑脱风险评估记录单
护士签名： 日期：
管道危险因素动态评估记录Ⅲ类导管
意识
其他
得分
Xxxxx医院
住院患者导管风险评估记录单
科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 住院号：
危险因素评价
项目
危险因素
分值
评分
Ⅰ类导管
胸管、T管、口鼻插管、气管切开管、脑室引流管、动脉置管、关节腔引流、其它
Ⅱ类导管
腹腔引流管、双套管、深静脉置管、三腔管、造瘘管、一次性负压引流管、切口引流管、鼻胃肠管
备注
签名
2分
Ⅲ类导管
导尿管、胃管、输液管、吸氧管、其它
2分
意识
轻度烦躁2分；意识不清2分；中度烦躁3分；重度烦躁5分；
2-5分
其他
幼儿
5分
呛逆、呛咳
5分
肥胖（颈部短）
5分
注：1总分≥13分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，建立动态评估表，每班记录，评估时间精确到分钟，并填写上报追踪表，需执行相关防护措施。2管道滑脱高危患者执行我院《患者导管滑脱安全管理制度》。（此表随病历归档）。
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13
精选
护理记录(置管当日）
14
精选
护理记录（高危者>12分每日评估记录）
15
精选
护理记录（分值变化-动态评估）
16
精选
谢谢聆听！
17
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2
确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可 入睡。
1
1.浅昏迷；2.深昏迷。
2
2
3
心中烦闷不安，急躁易怒，甚则手足动作及行为举止躁动不
宁的表现。
4
精选
术后3天内 3
行动不稳
2
活
动
使用助行器 2
不能自主运动 1
手术当日至术后3天 步态不能保持平衡稳健
5
疼 可耐受ຫໍສະໝຸດ 1痛 难以耐受3
沟 一般能理解 1 通 差、不配合 3
评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识， 加强巡视，床头交班，强化患者及家属的宣教，直至 掌握。
9
精选
不同处（床尾取消）
10
精选
评估时机与记录
1.首次置管时（输液管除外）； 2.病情变化时； 3.管道数量发生增减时； 4.评分>12分需每日评估并记录，≦12分动态评估，分
值发生变化时及时记录。
11
精选
举例
患者，男，83岁，5月10号在全麻下行腹腔镜结肠 癌根治术（Dixon)，术毕返房，神志清，能正确对答， 疼痛能耐受，情绪稳定，沟通良好，术中带回胃管一 根，骶前引流、肛管各一根，CVC在位通畅，补液中， 保留导尿在位，畅，尿色清，吸氧监护。
12
精选
年龄：2分（83岁） 意识：0分（清楚） 情绪：0分（稳定） 活动：3分 (术后当天) 疼痛：1分(能耐受） 沟通：1分（良好） 管道种类：8分（胃管、骶前引流、肛管、导尿管、 CVC、输液）
精选
导管滑脱危险因素评估表解读
七病区 彭晓瑜
1
精选 2
年龄 意识 情绪 活动 疼痛 沟通 管道种类
精选 3
精选
年 7岁以下 龄 70岁以上
模糊
意 识
嗜睡
昏迷
焦虑
情 绪
恐惧
烦躁
2 2
定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不
安、谵语或精神错乱。
3 持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正
精选
昏迷病人，此两项不做评分
6
精选
肛管
7
精选
导管滑脱危险度分为： Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分） Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能 Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱 Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
8
精选
护理措施：
管道标识
评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强 宣教；