导管滑脱危险因素评估表
导管滑脱危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
危险因素
对应
分值
日期日期日期日期日期日期日期
评分评分评分评分评分评分评分年龄 7岁＜年龄＞70岁 2
意识嗜睡 2 谵妄 3 躁动 4
精神焦虑 2 恐惧 2 烦躁 2
疼痛难以忍受 3 可忍受 1
活动术后3天内 3
行动不稳、偏瘫 2 不能自主活动 1
管道气插、胸闭、T管、脑室引、营养管 3
腹引、胃管、造瘘管、尿管 2
沟通一般，能理解 1
差，不能配合 3
合计评分
防范措施措施措施措施措施措施措施措施
1、妥善固定
2、加强巡回
3、使用约束带
4、标识醒目
5、有效沟通
6、告知患者或家属相关措施
护士签名
患者/家属知情签字
注：总分62分，得分越高风险越大。
单项管道评分＜8分，落实分级护理，加强宣教。
单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。
3种以上管道+1分，5种以上管道+5分。
管道滑脱危险因素评估表常用
管道滑脱危险因素评估表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）管道滑脱危险因素评估表评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施管道危险因素动态评估记录Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有人陪护患者通知医生患者的高危情况有针对性的治疗加强患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。
3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。
4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。
5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。
年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。
乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。
损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。
6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。
住院患者管路滑脱危险度评估表备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，多条管道同时存在，累计加分，评分<8分的患者存在导管滑脱Ⅰ度风险（有导管滑脱的可能），评分8~12分的患者存在导管滑脱Ⅱ度风险（容易发生导管滑脱），评分>12分的患者存在导管滑脱Ⅲ度风险（随时会发生导管滑脱），应及时上报护士长，并根据病情每周跟踪评估1~2次直至拔管或危险因素解除。
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危，多条管道按危险度累加（如2条中风险管道为4分），低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种管道的，进行首次评估，经评估存在高度危险因素应每周评估1次，并做好记录，有异常情况随时评估，直至拔管。
3.1高风险导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
3.2中风险导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
3.3低风险导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
住院患者导管滑脱危险评估单
首次
二次
三次
床号姓名住院号评估日期
1、导管种类：
□气管插管 □气管切开套管 □胃肠术中置胃管 □T管
□胸腔引流管 □腹腔引流管 □负压引流管 □PICC管
□深静脉置管管 □置管 □鼻饲管 □其它
二、危险因素评估评估结果
躁动
（10）
配合治疗
（5）
体位
（2）
护理操作
（11）
其它状况
（5）
轻度5
主动1
主动1
吸痰2
搬运3
更换胶布1
呛咳2
其它□
重度10
不配合5
被动2
翻身2
更换床单2
更换辅料1
出汗多1
说明
1、导管评分≧16.5分，为管道滑脱高危人群。
2、严格落实预防导管滑脱护理措施。
3、一旦发生管道滑脱24小时内以不良事件上报护理部。
4、患者出院后评估表保存1年。
评估护士
预防导管滑脱护理措施
护理操作
□动作应轻柔
□胸腔引流管置于患者上臂下
□翻身、移动患者是应妥善固定
□更换导管系带时应一人固定，一人更换
导管滑ห้องสมุดไป่ตู้发生情况
日 期
时 间
脱 管 所 致 并 发 症
□无 □出血 □气栓 □窒息 □气胸 □吻合口瘘 □其它
处 理
□立刻通知医生 □重新置管 □观察病情变化
□托管部位处理 □用药（药物名称）
护 理
具 体 措 施
执行时间
停止时间
告 知
□向患者和家属说明置管的目的及重要性
陪 护
□24小时陪护
约束带使用
□上肢□下肢□胸部
管路滑脱风险护理评估表
口妥善固定
口严格交接班
口明确标识并悬挂管路滑脱警示标识
口预防管路滑脱的相关知识宣教
□外出时使用轮椅、平车
口给予约束
口对潜在问题提出注意事项
□遵医嘱使用镇静剂
□其它：拔管日期：年月日
□双套管□造痿管口伤口引
流管口其他
□深静脉导管
口感染创口冲洗引流管
2
口导尿管口胃管
1
意识评分
□清醒口昏迷
1
□嗜唾口昏睡
2
□躁动
3
活动能力
口行动不稳口偏瘫
3
□行动正常
2
口不能自主活动
1
固定方法
□胶布固定
3
口缝合固定口球囊固定
1
管道不适
口可耐受
1
口难以耐受
3
沟通
口能理解
1
口差，不配合
3数量Βιβλιοθήκη □≤31□>3
3
总得分
评估Fl期：年月日评估人签名
根据导管滑脱风险护理评估表评估,患者评估分值为分，有随时发生导管滑脱的可能,
我们已进行相关告知，希望得到您的理解与配合。
评分28分,则需填写评估表入病历，根据病情及管道类型动态评估。
14分〈评分＞8分的患者存在导管滑脱I度风险，有发生导管滑脱的可能但风险较低。
15分〈评分＞10分,分存在导管滑脱II度风险。
评分216分的患者存在导管滑脱In度风险，随时可能发生导管滑脱。
动态评估的时机：左侧栏目发生变化时。
护理措施如下：
患者/家属签名（与患者关系）时间：年一月一日时
管路滑脱处理流程
护理部
管路滑脱风险护理评估表
科室床号姓名性别年龄诊断—
管道滑脱评估单
2
不能自主活动
1
疼痛
难以耐受
3
Байду номын сангаас可耐受
1
沟通
不配合
3
部分配合
1
评估总分数
预防措施
加强宣教
固定管道
加强巡视及护理
评估者签名：
患者/家属知情签字：
备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估。
2、评分≤6分的患者存在导管滑脱轻度危险，需要采取相应的预防措施；
3、评分6--12分的患者为中度危险；
潍坊医学院附属医院
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
管路滑脱危险因素
对应分值
日期：
日期：
日期
日期：
评估分值
评估分值
评估分值
评估分值
年龄
≥75岁＜9岁
1
意识
模糊
2
嗜睡
1
情绪
烦躁
3
焦虑
2
恐惧
1
精神状态
精神恍惚
3
烦躁
2
反应迟钝
1
活动
术后开始下床活动
3
行动不稳
2
使用助行器
导管滑脱风险评估表
. .. .. .
学习参考
固 镇 东 方 医 院
导管滑脱风险评估表
科室：__________ 床号：___________ 姓名：________ 性别：____ 诊断：__________________________
注：管道滑脱危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。
Ⅰ度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8~12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分>12分，随时会发生导管滑脱。
项目 危险值 评估日期及时间
年龄 7岁以下 2 70岁以上
2 意
识
昏 迷 1 嗜 睡 2 躁 动
3 精
神
焦 虑 2 恐 惧 2 躁 动
3 活
动
术后3天内 3 行动不稳 2 偏 瘫 2 使用助行器
2 不能自主活动 1
管
道种类
胃 管 3 营养管 3 尿 管 1 胸 管 3 术区引流管
3 中心静脉管 2 疼痛 可耐受 1 难以耐受
3
沟通 一般，能理解 1 差，不配合 3
评 分
50
预防
措
施 防滑脱标识
妥善固定 床头悬挂导管观察巡视记录卡 相关知识宣教
班班交接 评估者签名。
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。
2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。
如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。
记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
每行均顶格书写。
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。
此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。
②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。
③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。
④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。
Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。
昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
导管滑脱危险因素评估表
床号姓名性别年龄住院号诊断年
项目
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管
Ⅲ类导管
意识
其它
总
评
分
护理
措施
护士
签名
护士长跟踪检查签名
危险因素
胸
管
T
型
管
口
鼻
插
管
气
管
切
开
动
脉
插
管
脑
室
引
流
管
心
包
引
流
管
引
流
管
负
压
球
P
I
C
C
深
静
脉
插
管
三
腔
管
造
瘘
管
鼻
空
肠
管
氧
气
管
胃
管
导
尿
管
其
它
导
管
意
识
不
清
烦
躁
幼
儿
不
配
合
者
分值
日期
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
3
4
2
3
护理措施：1.悬挂警示牌 2.进行预防导管滑脱的健康宣教 3.主动告知导管滑脱的注意事项 4.导管固定 5.24小时陪护 6.使用镇静药 7.使用约束带 8.使用手套或袜套 9.加用床栏评估范围：凡有导管者即做评估。评估频次：导管滑脱危险≥2分为轻度危险，每天评估，3天记录1次；≥5分为高度危险，每天评估并记录1次；病情变化随时评估（≥2分使用警示标识，采取预防措施）
住院患者管路滑脱危险因素评估表
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科别： 床号： 姓名：
性别：
年龄： 岁
住院号：
诊断：
危险因素Βιβλιοθήκη 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 对应 分值
分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值
年 70岁以上
2
龄 70岁以下
1
意 识
模糊 嗜睡 昏迷
3 2 1
情 绪
烦躁 焦虑 恐惧
3 2 1
术后3天内
3
活 行动不稳、使 动 用助行器
2
不能自主活动 1
空肠营养管、
气管导管、胸 3
管 道
、腹腔引流管
种 术区引流管、 类 中心静脉导管
2
导尿管、其他 管道等
1
疼 难以耐受
3
痛 可耐受
1
沟 差、不配合 3
通 部分配合
1
总分
悬挂警示标识
预 加强宣教
防 妥善固定管道
措 严格交接班
施 适当约束
加强巡视及护理
评估者签名
患者/家属知情签名
备注：1、评估要求：留置各种导管的住院患者，当班护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分≥8分者，每天评 估1次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或出院（死亡）。
2、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加，Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可 能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
管路滑脱危险因素评估表
住院患者管路滑脱危险因素评估表床号姓名年龄住院号诊断危险因素评估对应分值评估分值危险因素评估对应分值评估分值年龄70岁以上 2活动术后三天内 3 70岁以下 1 行动不稳 2意识模糊 3 使用助行器 2 嗜睡 2 不能自主活动 1 昏迷 1管道种类胃管 3情绪烦躁 3 营养管 3 焦虑 2 气管导管 3 恐惧 1 胸腹腔引流管 3疼痛难以耐受 3 术区引流管 2 可耐受 1 中心静脉导管 2沟通差、不配合 3 导尿管 1 一般能理解 1 其他 1合计得分评估者签名评估日期患者/家属知情签字备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。
日期日期预防措施妥善固定对患者安置的各种引流管，经常巡视，防止脱落。
进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。
评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，交代注意事项，请家属24小时留陪。
床头使用防导管脱落标识。
患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束。
及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好交接班及护理记录。
处理措施一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。
出现异常情况及时通知医生并协助处理。
护士签名。