压疮病人的护理查房
压疮的护理查房【范本模板】
压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息:姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁"入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史:嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查:幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。
两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。
5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2。
28mmol/l,白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经,抗感染、补钾，补充蛋白,营养支持疗法，伤口清创,褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：201301255 诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013—08—311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。
评估总分：23-27分为无危险,19—22分为低度危险,17—18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险.2、评估频次：（1）首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。
（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。
(3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录.三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1。
避免局部组织长期受压1。
压疮个案护理查房
2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。
病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。
定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。
分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。
发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。
病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。
诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。
临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。
患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。
病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。
局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。
对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。
护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。
可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。
营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。
压疮患者护理查房
压疮患者护理查房压疮界说：因为身材局部组织长期受压,血液轮回障碍,组织养分缺少,致使皮肤掉去正常功效,而引起的组织损坏和坏逝世 .分期：可疑的深部组织毁伤：皮下软组织受到压力或剪切力的伤害,局部皮肤完全但可消失色彩转变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱.与四周组织比较,这些受损区域的软组织可能有痛苦悲伤.硬块.有粘糊状的渗出.潮湿.发烧或冰冷.在肤色较深的个别中,深部组织毁伤可能难以检测.厚壁水疱笼罩的黑色伤口床进展可能更快.足跟部是罕有的部位.如许的伤口恶化很快,即使赐与积极的处理,病变可敏捷成长,致多层皮下组织吐露.Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完全伴随压之不褪色的局限性红斑.受损部位与四周相邻组织比较,有痛苦悲伤.硬块.概况变软.发烧或者冰冷. Ⅱ期：真皮部分缺掉,现为一个浅的凋谢性溃疡,有粉红色的伤口床（创面）,腐肉,可能表示为一个完全的或决裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺掉,见皮下脂肪吐露,但骨头.肌腱.肌肉未外露,腐肉消失,组织缺掉的深度不明白,能包含有潜行和地道Ⅳ期：全层组织缺掉,有骨.肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或地道不明白分期：全层组织缺掉,疡底部有腐肉笼罩（黄色.黄褐色.灰色.绿色或褐色）,或者伤口床有焦痂附着（碳色.褐色或黑色）压疮的局部评估6. 沾染压疮的影响身分压力压疮形成的症结是压力的强度和中断时光,皮肤及其支撑构造对压力的耐受力.压力经皮肤由浅入深集中呈圆锥形散布,最大压力在骨凸起的四周.压力与时光关系的研讨显示：低压长时光的榨取造成的组织伤害＞高压短时光的榨取.皮肤毛细血管最大推却压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa）,最长推却时光为2h.肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更迟钝,最早消失变形坏逝世,萎缩的.疤痕化的.沾染的组织增长对压力的迟钝性.剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的概况,引起相反偏向的进行性腻滑移动的力气.当身材统一部位受到不合偏向的感化力时,就会产生,比压力更易致压疮.感化于深层,引起组织的相对移位,能割断较大区域的小血管供给,导致组织氧张力降低,是以它比垂直偏向的压力更具伤害.与体位关系亲密,产生在深部组织中.有试验证实,剪切力只要中断消失＞30min,即可造成深部组织的不成逆伤害.假如将受压部位的血管比方为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力感化于皮肤,易伤害皮肤的角质层,增长皮肤的迟钝性.可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加速组织代谢并增长氧的须要量10%.摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所转变,少量出汗的摩擦力＞湿润皮肤,大量出汗则可降低摩擦力.床铺皱褶不服.有渣屑.皮肤潮湿或搬动时拖.拽.扯.拉病人均产生较大摩擦力.潮湿潮湿皮肤使组织产生压疮的可能性比湿润皮肤高5倍.潮湿→皮肤的酸碱度转变→皮肤角质层的樊篱功效↓→表皮毁伤,细菌增殖↑,见身分：大小便掉禁.大汗或多汗.伤口大量渗液等.正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性.压疮护理1.高.中危病人预防措施(1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有用的办法,依据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜;半卧位床头举高<30°,时光<30min/ 次.(2) 运用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须运用气垫床减压.(3) 酌情运用预防压疮的敷料,不运用圆形气圈;(4) 全身养分支撑：养分不良在压疮的产生成长中仅次压力为第二大身分 ,是以须赐与高蛋白.高热量.高维生素饮食;(5) 实时清算大小便：尿掉禁导致皮肤潮湿,大便掉禁对皮肤伤害更大;(6) 床头交代班:检讨病人局部情形及措施落实情形.(7)制动病人：运用减压垫;准时举高臀部腰部;臀等部位垫靠枕;转变出力点;有前提运用悬浮床,制止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)2.健康教导治理病人及家眷或照料者配合介入.教导内容包含压疮形成原因.安全身分;全身养分的主要性及养分筹划的履行;皮肤干净湿润的主要性及皮肤护理要点;卧位放置及翻身技能.减压垫的感化.者的心理状况随时评估,并行耐烦过细的心理劝导.。
压疮的护理查房
压疮的护理查房关键信息项1、查房目的2、查房频率3、参与查房人员职责4、压疮评估标准5、护理措施与方法6、护理记录要求7、患者教育内容8、质量监控与改进措施11 查房目的为了提高压疮护理质量，及时发现和解决压疮护理中存在的问题，制定本压疮护理查房协议。
通过查房，促进护理人员之间的交流与学习，确保患者得到科学、有效的压疮护理，促进压疮的愈合，提高患者的生活质量。
111 早期发现压疮风险通过定期查房，及时识别患者存在的压疮风险因素，如长期卧床、营养不良、局部皮肤受压等，以便采取预防措施。
112 评估压疮进展对已发生压疮的患者，准确评估压疮的分期、面积、深度、渗液情况等，为制定合理的护理计划提供依据。
113 指导护理措施根据压疮的评估结果，为护理人员提供针对性的护理指导，包括伤口处理、体位变换、营养支持等方面。
114 促进护理质量提升通过查房过程中的讨论与交流，总结经验教训，不断完善压疮护理流程和标准，提高整体护理水平。
12 查房频率121 常规查房责任护士每天对所负责的压疮患者进行至少一次查房，观察压疮情况，记录护理措施的执行情况。
122 小组查房护理小组每周进行一次小组查房，由组长带领组员对重点患者进行评估和讨论，制定或调整护理计划。
123 全院查房每月进行一次全院性的压疮护理查房，选取典型病例，组织全院护理人员参与，共同学习和交流。
13 参与查房人员职责131 责任护士负责患者的日常护理工作，准确评估压疮情况，执行护理计划，并详细记录护理过程和患者的反应。
在查房时，向小组或全院汇报患者的病情和护理进展。
132 护理小组长组织和带领小组成员进行小组查房，对责任护士的工作进行指导和监督，协调解决护理中的问题，提出改进建议。
133 护士长负责全院压疮护理工作的管理和质量控制，参与全院查房，对护理工作进行评价和指导，推动压疮护理工作的持续改进。
134 医生根据患者的病情，提供治疗建议，协助护理人员制定合理的护理方案。
压疮护理查房最新版本
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• 外源性因素
压力 摩擦力
剪切力
内源因素：移动能力受限、营养不良、衰老的皮肤、体型、
合并症（糖尿病、血管炎、疼痛感觉减退）等。
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压疮分期
可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如 紫色或褐红色，或导致充血的水疱。可能有疼痛、硬块、 有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
Ⅳ期：藻酸盐填充条＋ 泡沫敷料或棉垫
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防护①：减轻局部的压迫
①体位：翻身是预防压疮最经济 有效的方法：取30°卧位 ②减压用具的联合应用：强调气 垫床只是预防压疮的措施之一， 对其作用不可过于依赖 ③减压敷料的应用：在常受剪切 力、摩擦力影响的骨隆突处用泡 沫敷料预防压疮。使用局部措施 避免尤其是骨隆突起处皮肤长时 间压迫。
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病例
• 12床 李** 男 77岁 住院号：1080*** 患者予入院前1个月不慎平地跌倒致伤左髋部，伤后自行在家卧床休 息，左下肢艾灸治疗，症状无明显缓解并左下肢出现多处水泡溃烂， 全身多处褥疮，于2016年6月25日收入骨一科，予落实骨科护理常规， 对症处理，7月12日经我科医生会诊后同意转入我科进一步治疗褥疮, 转入后予一级护理，落实骨科及压疮护理常规，完善各项术前检查， 予7月15日送手术室予腰硬联合麻下行骶尾部褥疮清创+VSD引流术
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• 治疗原发性疾病 • 多饮水 • 注意膳食调理，应给予平衡饮食，增加蛋白质、
维生素和高纤维等全方位的营养摄入
• 【高蛋白】动物蛋白（营养价值更高）：奶、禽 肉、蛋类、鱼、虾等
• 【高纤维】：玉米、糙米、燕麦等 • 【高维生素】：胡萝卜、新鲜蔬菜水果
压疮的护理查房
压疮的护理查房 （一）
压疮的预防 失 禁伤性口 的皮评 炎估 及的换 药护 理
伤如口何 描的述评伤 口估 如何描述伤口 伤 口 换输药液及外 渗敷的 处料理的 应 用
总结
压疮的预防
01
1.风险因素及风险评估； 2.预防性皮肤护理； 3.预防足跟压疮； 4.预防性敷料； 5.预防医疗器械相关压疮的推荐意见。
SOR=＊＊） • 考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关压疮。（SOE=C；SOR=＊＊） • 检查医疗器械下面和周围皮肤的至少每天两次，查看周围组织有无压疮相关损伤迹象。
（SOE=C；SOR=＊）
02 失禁性皮炎的护理
1.潮湿相关性皮炎的概念及分类、失禁性皮炎的概念； 2.失禁性皮炎的评估及防治； 3.失禁性皮炎的分级和护理；
压疮的预防（《2014年压疮的预防与治疗：快速参考指南》）
• 2.预防性皮肤护理：
• 摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压；保持皮肤清洁干燥；不可按摩或
用力擦洗有压疮风险的皮肤；使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环 境中，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C；SOR=＊）
压疮的预防（《2014年压疮的预防与治疗：快速参考指南》）
压疮的预防（《2014年压疮的预防与治疗：快速参考指南》）
• 1.风险因素及风险评估：
• 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小 时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C； SOR=＊＊）
• 根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风 险评估。（SOE=C；SOR=＊＊）
• 若患者情况有显著变化，则进行再次评估。 （SOE=C；SOR=＊）
• 考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存 在再发压疮的风险。（SOE=B；SOR=＊＊）
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房在医院的护理查房上，压疮病人的护理是一个不可小觑的话题。
压疮，也就是我们常说的褥疮，听起来可能很陌生，但实际上它跟我们的生活息息相关，尤其是对于那些长期卧床的病人来说，压疮的预防和护理至关重要。
想象一下，病人因为长期的压迫，皮肤和组织会变得脆弱，最终形成伤口，这对他们的身体和心理都是一种巨大的折磨。
说到压疮，首先要了解它的形成原因。
长时间的压力、摩擦和湿气，这些都是压疮形成的主要因素。
在护理查房的时候，我们会特别关注病人的体位，毕竟体位不当，压疮就像是“趁虚而入”的敌人。
在巡视病房时，护士们总是细心观察每位病人的体位，有没有哪个地方可能出现问题。
对了，常见的压疮发生部位主要集中在骨突出的地方，比如骶骨、髋部、脚后跟这些地方。
我们可以想象一下，一个长期卧床的病人，身体逐渐衰弱，抵抗力降低，然而如果护理不到位，压疮很快就会在他们身上出现，仿佛是无情的侵袭。
此时，护理人员就像是病人的守护天使，时刻关注他们的每一个细微变化。
为了预防压疮，护士们需要定期为病人翻身，调整体位，有时候还得用上专业的垫子，这些都能有效减少压力的集中。
不仅如此，饮食也在压疮的护理中扮演着关键角色。
营养不良会导致皮肤更加脆弱，增加压疮的风险。
病人需要足够的蛋白质、维生素和矿物质，这样才能帮助皮肤修复。
每当护理查房的时候，护士们总会询问病人的饮食情况，了解他们是否摄入了足够的营养。
有时候，病人可能因为生病而食欲不振，这时我们就要想办法激励他们进食，哪怕是一口米饭，一点汤水，都是至关重要的。
说到这里，不得不提到护理记录的重要性。
在查房时，护士们会认真查看每位病人的护理记录，包括翻身次数、皮肤状况、饮食情况等。
这些记录不仅仅是简单的数据，它们背后凝聚着每位护士的心血。
每当看到病人的皮肤逐渐恢复，压疮的风险降低，心里的那份成就感，真是无法用言语来形容。
接下来，我们得谈谈治疗。
如果压疮真的形成了，那就必须采取积极的治疗措施。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房一、病情介绍压疮是指因体位不良、长时间压迫、摩擦等因素引起皮肤和皮下组织的缺血、缺氧、坏死等并发症。
压疮患者在病情严重时可引发感染、败血症等情况，严重危害患者的健康和生命。
二、护理目的通过定期查房，及时发现和诊断患者的压疮病情，通过科学合理的综合性护理措施，有效预防和减少患者的压疮发生和病情加重，保证患者身体部位的正常血流灌注和肌肉弹性，维护其身体健康和生命安全。
三、查房内容1、患者情况了解：护理人员应该了解患者的基本病情，包括患者的姓名、年龄、性别、病史、主要症状、治疗方案等基本情况。
2、皮肤检查：皮肤是人体最大的器官，它的健康与否直接关系到人体健康状况。
护理人员应该对患者的皮肤进行仔细检查，特别是易受压迫的部位，如脊柱、骨盆、踝部、肩胛骨等部位，对于早期出现的红斑和疼痛等症状应该及时进行记录。
3、互动交流：护理人员需要与患者及其家属做好互动交流工作，解释护理措施，告知患者的病情变化，加强与患者的沟通，调整患者的生活方式和治疗方案，提高患者对治疗的合作性。
4、营养摄入：患者应该根据医生的建议合理摄入营养物质，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，同时还应该注意饮食调节，保持充足的水分摄入。
5、合理活动：为了避免因长期卧床或长时间固定姿势引发压疮，患者应该进行合理的身体活动，如轮流翻身、扭动、肢体活动等，保持良好血液循环和肌肉弹性。
6、伤口处理：对于已经出现压疮的患者，护理人员应该根据医生的治疗方案对其伤口进行处理，如清创、换药等。
同时还应该加强急救措施，对于严重感染和出血等情况应该及时处理，做好护理记录和汇报。
7、心理关怀：压疮患者由于长期卧床、疼痛和身体不适，心理状态较为敏感。
护理人员需要加强心理关怀，调节患者情绪，提高其信心，缓解其焦虑和紧张情绪，提高其抗病能力。
8、护理计划：护理人员需要对患者的病情进行详尽的记录和汇总，并制定科学、合理的护理计划，如饮食计划、伤口处理计划、身体活动计划等，确保患者能够正常生活和治疗，预防压疮的加重和复发。
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辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电 图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫 五项：乙肝核心抗体＞3.975PEI U/L,乙肝e抗体＞1.995PEI U/L，乙肝 表面抗原＞225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2﹡10ˇ9/L,红细胞压积 0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾
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9
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处
——和体位有关
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10
评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估
护理目标 护理措施
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
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11
压疮高发科室
神经内科，脑外科， 骨科，ICU，急诊等
共同危险因素
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洁创面；
3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌
氧菌滋长。
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21
五、治疗原则 抗感染、消肿、改善循环、换药及手 术等治疗
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22
六、护理诊断
• 1、营养失调 • 2、便秘 • 3、皮肤完整性受损 • 4、躯体移动障碍 • 5、潜在并发症
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㈠、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态Fra bibliotek整理ppt
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压疮危险性的评估(assessment)
老年人
瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者
营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者
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Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
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20
临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展， 脓性分泌物多，有臭味，坏 死组织发黑。溃疡可深达骨 骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶
液冲洗创面，抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清
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16
分
瘀血红润期
为
四
期
浅表溃疡期
炎性浸润期 坏死溃疡期
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临床表现
局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。
护理
原则： 除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 表 2.红、紫外线照射 皮
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18
皮
临床表现 下
局部由红变紫，皮下出现硬结， 水肿，疼痛，形成水泡。此期 静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗 出增加。
12
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
瘫痪、年老、体弱 当
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
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13
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者
4.身体衰弱、营养不良者
5.水肿病人
6.疼痛病人
7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人
9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
3.10mmol/L.
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3
一、压疮发生的原因
1. 力学因素 压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
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4
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮病人的护理查房
陈祝演
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1
压疮的定义
压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍， 持续缺血、缺氧营养不 良，而致的软组织溃烂 和坏死。
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2
病史介绍
患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天” 于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限， 感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左 臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5℃以上，故到 我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时 查体：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg, 神志清，对答 切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm×6cm大小褥疮，深度 约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一 3cm×1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以
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原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
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原因
1、力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基 酸等 2.提供肠内营养。 3.提供多种维生素、果汁。 4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平
衡、血脂、血糖等情况。
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㈡、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关
预期目标：病人至少2-3天排出大便一次
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠
垂直 压力
摩擦力
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原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
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原因 3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂 肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处 缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起 血液循环障碍，出现压疮。
护理
保护皮肤，避免感染
1.加强营养，水泡处理：
小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收
大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎
2.红、紫外线照射
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临床表现
肌 肉
水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液。 伴感染时创面有脓性分泌 物。仍有疼痛。
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射 以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、 骨胶原膜灯贴疮面治疗。